外科學(xué)教學(xué)課件結(jié)直腸肛管直腸疾病結(jié)腸癌直腸癌手術(shù)治療

1、結(jié)直腸肛管疾病第1頁，共142頁。教學(xué)目的熟習(xí)結(jié)直腸和肛管的解剖特點；了解結(jié)直腸和肛管疾病的檢查方法；掌握結(jié)直腸腫瘤、肛裂、肛周膿腫、肛瘺和痔的臨床表現(xiàn)，診斷和治療。第2頁，共142頁。第一節(jié) 結(jié)直腸和肛管的解剖特點第3頁，共142頁。結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志：結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）第4頁，共142頁。結(jié)腸的血管、淋巴和神經(jīng)動脈血供右：腸系膜上A.左：腸系膜下A.靜脈回流右：腸系膜上V.左：腸系膜下V. 第5頁，共142頁。第6頁，共142頁。結(jié)腸淋巴回流: 腸壁 腸旁 中間 中央114323

2、41234第7頁，共142頁。直腸和肛管的解剖特點直腸長度 12-15cm直腸分上段和下段肛管 長1.5-2cm肛柱肛瓣肛竇齒狀線-交界線第8頁，共142頁。直腸和肛管的解剖上段直腸兩側(cè)和前方有腹膜覆蓋；下段直腸周圍沒有腹膜。直腸前方男性可觸及前列腺，女性可觸及宮頸；直腸無明顯系膜，習(xí)慣上把直腸后的血管脂肪淋巴組織稱為直腸系膜；直腸癌根治全系膜切除就是指切除直腸后的血管淋巴脂肪組織。 第9頁，共142頁。齒線上為粘膜，由自主神經(jīng)支配，無痛覺；齒線下為皮膚，由陰部內(nèi)神經(jīng)支配，感覺敏銳。所以，肛管癌患者疼痛劇烈。直腸和肛管的解剖第10頁，共142頁。直腸和肛管的解剖齒線上為直腸上、直腸下動脈、骶正

3、中動脈供血；齒線下為肛管動脈供血；直腸上動脈三個分支，就是內(nèi)痔痔團好發(fā)部位。第11頁，共142頁。齒線上血液回流至門靜脈系；齒線下血液回流至腔靜脈。門脈高壓時，門脈系壓力增高，就會形成較重的內(nèi)痔。 直腸和肛管的解剖第12頁，共142頁。直腸和肛管的解剖肛管外括約肌圍繞肛管的環(huán)形肌橫紋肌，隨意肌，分為皮下部、淺部和深部。上環(huán)由外括約肌深部和恥骨直腸肌組成，將肛管向上前提拉，中環(huán)為外括約肌淺層附著于尾骨，收縮時將肛管向后牽拉。皮下部為下環(huán) ，收縮時將肛管向前下牽拉第13頁，共142頁。第二節(jié) 直腸和肛管的檢查方法第14頁，共142頁。 常用體位第15頁，共142頁。第16頁，共142頁。肛門視診

4、視診內(nèi)容：觀察肛門外口，有無紅腫，有無血、膿、糞便、粘液等異常存留分泌物，還要觀察有無外瘺口，疣狀物，腫塊，皮垂，肛裂等。 第17頁，共142頁。簡單，手套，潤滑劑即可進行重要：因為很多直腸癌是在直腸指診時發(fā)現(xiàn)的，更重要的是： 85%的直腸癌延誤病例是由于未進行直腸指診造成的。肛門指診 第18頁，共142頁。肛門鏡檢 注意觀察有無血跡，粘液，濃液，或者其他異常分泌物。觀察直腸粘膜情況，有無 齒狀線位置要注意觀察有無內(nèi)痔，肛瘺內(nèi)口，還可以矚病人行排便動作，觀察有無明顯的直腸粘膜松弛，脫垂。第19頁，共142頁。纖維結(jié)腸鏡檢查 目前臨床上應(yīng)用廣泛 不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直

5、腸息肉的摘除、出血點的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴張等治療第20頁，共142頁。影像學(xué)檢查X-Ray 鋇灌腸 氣鋇雙重造影 排糞造影 少量鋇餐消化道傳輸實驗MRI 可清晰顯示肛門周圍軟組織結(jié)構(gòu)，遠 較ct優(yōu)越 CT 相對MRI有掃描速度快，能行腸道重建直腸腔內(nèi)超聲 能顯示肛門括約肌及直腸壁各層結(jié)構(gòu) PET-CT第21頁，共142頁。第三節(jié) 結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸息肉病第22頁，共142頁。結(jié)直腸息肉（polyps of colon and rectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變 結(jié)直腸息肉病（polyposis of colon and rectum）

6、與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上 第23頁，共142頁。新生物性息肉 腺瘤性息肉非腫瘤性息肉 結(jié)直腸息肉病 Peutz-Jeghers綜合征 家族性腺瘤性息肉病 （FAP）結(jié)直腸息肉管狀腺瘤 75%90% 絨毛狀腺瘤7%15% 管狀絨毛狀腺瘤5%10% 幼年性息肉 炎性息肉 （未經(jīng)治療100癌變）第24頁，共142頁。Peutz-Jeghers FAP 第25頁，共142頁。第26頁，共142頁。結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ) 第27頁，共142頁。檢查方法與診斷 結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人

7、。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期(每年1次)結(jié)腸鏡檢查。注意多點取材 治療 2cm 非腫瘤性息肉 結(jié)腸鏡下切除2cm 腫瘤性息肉腹膜返折以下經(jīng)肛門局 部切除；返折以上開腹 或腹腔鏡切除病理診斷為癌，有如下之一有浸潤粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理第28頁，共142頁。第29頁，共142頁。手術(shù)方式第30頁，共142頁。腹腔鏡全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù) 腹腔鏡手術(shù)在改善術(shù)后疼痛、縮短住院日等方面具有絕對的優(yōu)勢；切口小，美容效果好第31頁，共142頁。第四節(jié) 結(jié)直腸癌第32頁，共142頁。我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我

8、國位于惡性腫瘤的第三位直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.21.5：1中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70%，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時觸及青年人（30歲）比例較高，約占12%15% 但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快第33頁，共142頁。病因與預(yù)防發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān) 大腸癌飲食高動物蛋白高肪、低纖維化學(xué)致癌物遺傳家庭聚集現(xiàn)象FAP惡變癌前病變腺瘤潰瘍性結(jié)腸炎息肉病其他癌腫病史吸煙寄生蟲合理飲食篩查、預(yù)測普查、積極治療第34頁，共142頁。 大體分型 隆起型 潰瘍型 浸潤型 第35頁，共

9、142頁。浸潤型（直腸）潰瘍型（橫結(jié)腸）隆起型（回盲部）第36頁，共142頁。大體類型好發(fā)部位組織學(xué)侵襲性預(yù)后隆起型右半結(jié)腸分化較好較低較好潰瘍型多見低分化惡性度高，淋巴轉(zhuǎn)移早較差浸潤型乙狀結(jié)腸、直腸未分化惡性度高，轉(zhuǎn)移早最差各種類型大腸癌的臨床病理特性第37頁，共142頁。組織類型 90%以上為腺癌 乳頭狀腺癌、管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌第38頁，共142頁。 轉(zhuǎn)移擴散途徑直接浸潤種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 第39頁，共142頁。第40頁，共142頁。第41頁，共142頁。擴散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：直腸癌可向三個方向浸潤擴散，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。直腸癌

10、向縱軸浸潤發(fā)生較少。直腸癌標(biāo)本向遠側(cè)腸壁浸潤超過2cm的在1%3%之間。估計癌腫浸潤腸壁一圈約需12年。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移分三個方向：向上沿直腸上動脈、腹主動脈周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；向側(cè)方經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下沿肛管動脈、陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)到達髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線以下的淋巴引流有兩條途徑：向周圍沿閉孔動脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下經(jīng)外陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淺淋巴結(jié)。齒狀線周圍的癌腫可向側(cè)、下方轉(zhuǎn)移，向下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大。血行轉(zhuǎn)移：癌腫侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。 種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，最常見為大網(wǎng)膜的結(jié)節(jié)和

11、腫瘤周圍壁層腹膜的散在沙粒狀結(jié)節(jié)，亦可融合成團塊，繼而全腹腔播散。第42頁，共142頁。TNM分期 T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無法估計T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌T1 腫瘤侵及粘膜下層T2 腫瘤侵及固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4 腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N 區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測12枚LN）NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 13個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 4個或4個以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 遠處轉(zhuǎn)移MX 遠處轉(zhuǎn)移無法估計M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期第43頁，共142頁。Dukes分期A期 癌

12、瘤浸潤深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期 癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期 癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期 癌瘤伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛 轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者第44頁，共142頁。第45頁，共142頁。第46頁，共142頁。左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因右半結(jié)腸 左半結(jié)腸胚胎發(fā)生 中原腸 后原腸解剖學(xué)動脈供應(yīng)腸系膜上動脈 腸系膜下動脈 靜脈回流腸系膜上V 門V右肝 腸系膜下V脾V門V左肝腸腔大小大小內(nèi)容物稀、糜粥樣 成形、干、塊狀生理功能吸收水電解質(zhì)為主 貯存大便、排便病理學(xué)以隆起型（腫塊型）多見常廣泛潰爛、出血、感染 浸潤型（

13、縮窄型）多見易引起梗阻臨床表現(xiàn)腹塊、全身癥狀非特異性胃腸癥狀 腸梗阻、便血、腸刺激癥狀第47頁，共142頁。直腸癌臨床表現(xiàn)（1）.直腸癌刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，便前有肛門下墜感，伴里急后重，排便不盡感，晚期有下腹痛。（2）腸腔狹窄癥狀：癌腫侵犯致腸管狹窄，初時大便變形，變細，嚴(yán)重時出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。（3）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。 直腸癌癥狀出現(xiàn)的頻率依次為便血80%90%；便頻60%70%；變細40%；粘液便35%；肛門痛20%；里急后重20%便秘10%，癌腫侵犯前列腺，膀胱時，可出現(xiàn)尿頻，尿急，血尿表現(xiàn)。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。第48頁，共1

14、42頁。診斷方法及診斷程序大便潛血試驗 腫瘤標(biāo)記物 直腸指診 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查有高危因素及可疑大腸癌患者詳細的詢問病史體格檢查：肛門指診！實驗室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗、血CEA、血CA19-9確診、分期，制定治療方案仍可疑時剖腹探查輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細胞學(xué)第49頁，共142頁。治 療原則：以手術(shù)治療為主 輔助放化療等 強調(diào)個體化治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物個體化、綜合治療第50頁，共142頁。外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法 基本原則： 距離腫瘤至少510厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴 結(jié)一并切除；全直腸

15、系膜切除（TME）：直視、銳性、間 隙、完整（腫瘤遠端切除系膜5cm,腸管2cm） 術(shù)中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則） 在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功 能）。第51頁，共142頁。常用手術(shù)方式右半結(jié)腸癌切除術(shù)橫結(jié)腸癌切除術(shù)左半結(jié)腸癌切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)方法第52頁，共142頁。第53頁，共142頁。第54頁，共142頁。直腸低位前切除手術(shù)（LAR: 即Dixon手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌第55頁，共142頁。 Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人第56頁，共142頁。 腹腔鏡腹部無切口

16、結(jié)直腸癌根治術(shù)（NOSES）手術(shù)通過肛門、陰道等自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本，腹部只有戳卡孔，無輔助切口。其在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，進一步減少了對患者的創(chuàng)傷，是微創(chuàng)中的微創(chuàng)。第57頁，共142頁。輔助治療化療化療對部分結(jié)直腸癌有效！適應(yīng)證：姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療：化療方式術(shù)前：直腸癌術(shù)前化療術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后：輔助性、姑息性第58頁，共142頁。大腸癌輔助化療的指征及方案1期（DukesC）2高危期，亦即T4、分化差、 浸潤血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準(zhǔn)確者 （如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次 全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)

17、者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后 46周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者 常用藥物： FU及其衍生物(卡培他濱希羅達)， 草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 常用方案： CF/5-FU iv d1-d5 （Mayo方案）CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)靶向藥物： Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(西妥昔單抗，EGFR拮抗劑）化療指征第59頁，共142頁。第60頁，共142頁。第61頁，共142頁。第62頁，共142頁。第63頁，共142頁。第五節(jié)

18、肛裂肛裂定義：是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。發(fā)病部位 常見于正前方或者正后方。 第64頁，共142頁。第65頁，共142頁。病因直接原因 機械因素解剖原因 肛尾韌帶 肛直角 肛管外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、堅硬，此區(qū)域血供也差；排便時肛管后壁承受力最大，故后正中線處易受損傷，形成肛裂。 第66頁，共142頁。臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛便秘出血 肛裂疼痛周期 排便時疼痛 間歇期 括約肌攣縮痛 疼痛緩解體征：肛裂三聯(lián)征 肛裂 前哨痔 肥大肛乳頭第67頁，共142頁。治療1 非手術(shù)治療 解除括約肌痙攣、止痛、幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合。具體措施：坐浴、緩瀉劑、局麻擴肛。

19、2 手術(shù)治療 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷 肛周肉毒素注射 第68頁，共142頁。第69頁，共142頁。第六節(jié) 直腸肛管周圍膿腫第70頁，共142頁。直腸肛管周圍膿腫（anorectal abscess）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫 男性多見，多為2040歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)：膿腫，慢性病程：肛瘺 第71頁，共142頁。病因齒線上肛瓣和肛柱圍成的小隱窩即肛竇，其內(nèi)有肛腺開口。辛辣食物、飲酒、久坐都會使直腸粘膜充血水腫，睡眠不足會使抵抗力下降，引起肛竇炎，繼而引起肛周膿腫，肛瘺。第72頁，共142頁。病因肛提肌平

20、面上 骨盆直腸間隙 直腸后間隙肛提肌平面下 坐骨肛管間隙 肛門周圍間隙 第73頁，共142頁。病因第74頁，共142頁。病因和病理 絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽　⒘馨土龅龋?、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴散 第75頁，共142頁。臨床表現(xiàn) 位置表淺可有肛周的局部癥狀：紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后

21、可有波動感，穿刺可抽出膿液 位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷 肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI 診斷上應(yīng)明確兩點：膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道 第76頁，共142頁。治療非手術(shù)治療 抗生素治療 溫水坐浴 局部理療 口服緩瀉劑或石臘油以減輕排便時疼痛手術(shù)治療 膿腫切開引流 膿腫切開并掛線手術(shù)第77頁，共142頁。第七節(jié) 肛瘺第78頁，共142頁。 肛瘺(anal fistula)是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成 內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口

22、在肛周皮膚上，可為一個或多個 經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點，多見于青壯年男性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺第79頁，共142頁。第80頁，共142頁。按瘺管與括約肌的關(guān)系分類 肛管括約肌間型，最常見70%經(jīng)肛管括約肌型 25 肛管括約肌上型 4 肛管括約肌外型 1 按瘺管位置高低分類 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上 分類：第81頁，共142頁。第82頁，共142頁。第83頁，共142頁。臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀 肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹瘺管中有膿腫形成時

23、，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀 直腸指檢：硬結(jié)或索狀瘺管第84頁，共142頁。診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個或多個外口：外口與位置的關(guān)系Goodsall規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要 ）探針、造影、MRI等第85頁，共142頁。第86頁，共142頁。治療瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純性肛瘺掛線療法 適用于距肛緣35cm內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療第87頁，共142頁。括約肌皮下部及淺部可以直接切斷第88頁，共142頁。第89

24、頁，共142頁。第90頁，共142頁。第八節(jié) 痔第91頁，共142頁。定義 是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊。第92頁，共142頁。肛墊下移學(xué)說 病因靜脈曲張學(xué)說 第93頁，共142頁。肛墊下移學(xué)說 肛墊起閉合肛管節(jié)制排便作用，各種原因造成肛墊組織充血擴張，下移形成痔。靜脈曲張學(xué)說 靜脈叢是肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然聯(lián)系。 所有可能造成直腸靜脈回流受阻的因素均可促進痔的形成和進展。病因第94頁，共142頁。肛墊下移學(xué)說肛墊盆底動力學(xué)改變Treitz肌退行性變動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大脫垂出血疼痛？第95頁，共142頁。肛墊下移學(xué)說

25、示意圖第96頁，共142頁。靜脈曲張學(xué)說痔的形成主要是由靜脈擴張、淤血所致。 直腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣膜。 直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺。 末端直腸粘膜組織松弛，周圍缺乏支架固定。 站立或坐位，肛門直腸位于下部，靜脈回流易受障礙 第97頁，共142頁。第98頁，共142頁。長期坐立 便秘 妊娠 前列腺肥大 盆腔巨大腫瘤 長期飲酒 刺激性食物 肛周感染 營養(yǎng)不良其他因素第99頁，共142頁。痔 的 分 類根據(jù)部位不同分為三類：內(nèi)痔外痔（結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性）混合痔第100頁，共142頁。內(nèi)痔：是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔：是齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的

26、病理性擴張或血栓形成。混合痔：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔互相融合稱為混合痔。第101頁，共142頁。內(nèi)痔internai hemorrhoid 肛墊的支持結(jié)構(gòu)，靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理改變或移位第102頁，共142頁。臨床表現(xiàn)內(nèi)痔1.便血：無痛性。2.痔團脫出第103頁，共142頁。內(nèi)痔的分期度：便時帶血，無痔脫出度：常有便血，便時痔核脫出，便后自行還納 。 度：偶有便血，便時痔核脫出，便后需手回納。度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后再脫出。第104頁，共142頁。 外痔externai hemorrhoid 齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理改變或血栓形成第105頁，共142頁。臨床

27、表現(xiàn)外痔1.炎性外痔：肛緣紅腫、隆起、觸痛伴滲出及瘙癢。2.結(jié)締組織外痔：又稱贅皮外痔，肛門邊緣皺壁的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大所致，其內(nèi)無曲張V，血管甚少。3.血栓性外痔：好發(fā)于肛門兩側(cè)，肛緣隆起，表面青紫，早期質(zhì)軟，繼之堅硬，發(fā)作突然，劇痛（實質(zhì)為皮下血管破裂），皮下暗紫色血塊。4.靜脈曲張型外痔：肛緣隆起，可隨腹壓增加而隆起增大。第106頁，共142頁。 混合痔mixed hemorrhoid 內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合第107頁，共142頁。 混合痔：內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在。 環(huán)狀混合痔 嵌頓痔臨床表現(xiàn)第108頁，共142頁。環(huán)形痔Company Logo第1

28、09頁，共142頁。嵌頓痔絞窄痔第110頁，共142頁。鑒別診斷直腸癌肛門尖銳濕疣直腸息肉直腸脫垂肛乳頭肥大肛周癌鑒別第111頁，共142頁?；旌现膛c直腸癌的鑒別混合痔直腸癌第112頁，共142頁。肛管癌混合痔混合痔與肛管癌的鑒別第113頁，共142頁?；旌现膛c肛乳頭肥大的鑒別混合痔肛乳頭肥大第114頁，共142頁。痔與肛周尖銳濕疣的鑒別混合痔尖銳濕疣第115頁，共142頁。116混合痔與直腸脫垂的鑒別直腸脫垂混合痔第116頁，共142頁。第117頁，共142頁。治療原則1 無癥狀的痔無需治療；2 有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；3 以保守治療為主；第118頁，共142頁。三個原則ONETWOTHREE保守治療為主減輕消除癥狀無需治療第119頁，共142頁。1 一般治療： 改變不良的排便習(xí)慣，定期排便；保持大便松軟通暢，防治便秘和腹瀉；局部坐浴改善循環(huán)，肛管內(nèi)使用栓劑或者油劑潤滑收斂，緩解癥狀 ；2 注射療法3 膠圈套扎療法第120頁，共142頁。4 手術(shù)治療 痔單純切除 吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH) 血栓外痔剝離術(shù)第121頁，共142頁。一般治療治療第122頁，共142頁。注射治療第123頁，共142頁。物理療法物理療法 電子、射頻、紅外線、微