口腔科晉升副主任（正高）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（史蒂文斯-約翰遜綜合征病例報(bào)告）

1、口腔科晉升副主任（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*曰史蒂文斯-約翰遜綜合征病例報(bào)告史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson syndrome, SJS)是一種以表皮黏膜壞死松解為特征的罕見病，口腔科 醫(yī)生常作為多學(xué)科治療組的一員為SJS患者提供必要的口腔 支持治療方案。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔科近期收治 了 1例由多種藥物聯(lián)用導(dǎo)致的SJS患者，現(xiàn)報(bào)道如下。.病例資料患者男，56歲，2019年4月因腦出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院 期間癲癇發(fā)作，予以靜脈注射丙戊酸鈉、口服卡馬西平對(duì)癥 治療后出現(xiàn)高熱(38. 52),靜脈注射

2、氨匹林賴氨匹林后 出現(xiàn)頭面部、頸前區(qū)、軀干、四肢等部位大面積皮疹伴口唇 潰爛，繼續(xù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每日靜脈滴注10 mg地塞米松，持續(xù) 6 d,另給予維生素C、葡萄糖酸鈣等脫敏治療?；颊邽榍髮?duì)原發(fā)病進(jìn)一步治療，于2019-05-13來我院 神經(jīng)外科就診，因口腔黏膜糜爛結(jié)痂，要求我科會(huì)診。既往 史：高血壓3年，未行系統(tǒng)治療；否認(rèn)藥物及食物過敏史。 查體：患者鼻飼飲食，神志模糊，對(duì)答不能。血壓140/80 mmHg, 心率76次/min,體溫37. 0 0實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7. 2X109/L,中性粒細(xì)胞百分比 77.9% , C-反響蛋白(CRP) 36. 8mg/L,總蛋白 57.5 g/L, 白蛋

3、白29.7 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶137 U/L,門冬氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶72U/L, Y-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶613U/L。皮膚病損：頭面部、頸周見較密集指甲大紅斑、丘疹，上覆黑褐色血痂。 軀干、四肢可見散在粟粒至豆粒大小的紅斑、丘疹、水皰及 糜爛面，局部區(qū)域融合成片。胸前區(qū)局部表皮剝脫，露出潮 紅潰爛面。陰囊糜爛、滲出。口腔病損：唇紅及口周皮膚見 大面積環(huán)狀黑色血痂，舌背部中央見圓形糜爛面，上覆小水 皰及剩余皰壁，周圍組織滲血。見圖1。日紅及”周度IRQ大育秋黑色內(nèi)面度軼可見紅現(xiàn),丘修及玷癡.在向前R號(hào)郵表皮利稅.楙港真皮也引法手# mrai.。:用箝3d后.n*內(nèi)山修復(fù)1拿.村務(wù)仍育分色然癡ff

4、li 。者全身藥*息片請(qǐng)皮膚科會(huì)診后診斷為SJS（疑為丙戊酸鈉、卡馬西平、 賴氨匹林引起）。皮膚治療：停用可疑致敏藥物，加強(qiáng)護(hù)理， 防止感染，注意翻身透氣。甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，每日1 次；開瑞坦糖漿10 mL,每日1次；鹽酸左西替利嗪口服溶 液10 mL,每日1次。面頸部、軀干、四肢、陰囊等部位的 結(jié)痂、糜爛、滲出處給予復(fù)方黃柏液適量68層紗布濕敷， 每次20niin,每日2次。給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣及保胃等對(duì)癥支持 治療?？谇恢委煟捍讲亢谏Y(jié)痂給予康復(fù)新液適量810層 紗布濕敷，每次30min,濕敷后揭去痂殼，薄涂復(fù)方多黏菌 素B軟膏，每日3次?？趦?nèi)潰爛處使用康復(fù)新液擦拭，每日 34次。注意保

5、持口腔衛(wèi)生。保肝治療：葵花護(hù)肝片每日3次，每次4片，監(jiān)測(cè)肝功 能，防止使用肝損害藥物。經(jīng)1周積極治療后原皮膚紅斑、 丘疹、糜爛、結(jié)痂、滲出較前明顯好轉(zhuǎn)，背部仍可見散在粟 粒大小紅色丘疹?？谇徊p愈合完好，轉(zhuǎn)氨酶下降?；颊叱?院后囑其防止?jié)駸?，注意透氣，繼續(xù)脫敏治療，防止致敏因 素，關(guān)注皮疹情況，同時(shí)每日監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)保肝治療。隨 訪8個(gè)月，頭面部及口周皮損完全愈合，無新發(fā)水皰，但頸 周及背部皮膚遺留大面積色素沉著，指甲增厚、分層（圖2）。LdWiM個(gè)月四質(zhì)及n翌病畏基，除蛇畬,例融兩股即限仍可見色*忻貨押厚分乩變黃 W2顯存罐訪個(gè)月屈用.討論SJS由Stevens和Johnson于1922年首

6、次報(bào)道，是一種 罕見的危及生命的遲發(fā)型超敏反響，主要與藥物有關(guān)，但也 可能涉及其他因素（如肺炎支原體感染）和其他尚未確定的 機(jī)制。高達(dá)90%的SJS患者口腔、結(jié)膜、胃腸道和生殖器黏 膜受累，其中口腔受累最常見。SJS 口腔病損最初表現(xiàn)為唇、 頰、舌黏膜等部位輕微水腫、紅斑，隨后出現(xiàn)多個(gè)水皰和大 皰，這些水皰和大皰很快破裂導(dǎo)致淺表糜爛、假膜形成，同 時(shí)可見唇紅部血痂?；颊叱Ｒ蛱弁匆约鞍l(fā)音、咀嚼和吞咽困 難來尋求口腔醫(yī)生的幫助。雖然這些病變類似于常見的病毒性疾病，如皰疹性口炎, 但更加嚴(yán)重的口腔病損、皮膚受累程度和病程（超過710 d） 使SJS有別于其他疾病。一些研究發(fā)現(xiàn)，SJS的最初病癥和 顯

7、著體征之間存在滯后性，局部患者典型的皮損和黏膜病變 可能需要在前驅(qū)期之后13周表現(xiàn)。為幫助及時(shí)診斷和治 療疑似SJS病變，當(dāng)病程超過710 d時(shí)，應(yīng)記錄更詳細(xì)的 病史，詢問任何潛在致病因素，特別是患者在發(fā)病前8周內(nèi) 服用的任何新藥。當(dāng)懷疑有感染時(shí)，包括確定特定病毒和肺 炎支原體的血清學(xué)檢測(cè)（IgG和IgM）和實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈 反響（PCR）等檢測(cè)往往是必要的。肺炎支原體引起的SJS最常影響兒童和青少年，除嚴(yán)重 口腔潰爛表現(xiàn)外，無典型的皮疹和眼部病損，內(nèi)臟損害較少， 這都在診斷上給口腔醫(yī)生增加了難度。其他與SJS相關(guān)的鑒 別診斷還包括大皰性類天皰瘡和自身免疫性水皰?。ㄈ鐚こ?型天皰瘡、IgA皮膚

8、?。┑取Ｖ苯用庖邿晒馔ǔ２伙@示免疫 球蛋白沉積更多提示為SJSo本例患者在應(yīng)用抗癲癇藥后出現(xiàn)發(fā)熱、不適等前驅(qū)病癥, 同期注射賴氨匹林降溫治療后出現(xiàn)全身皮疹伴口唇潰爛，從 可疑致敏藥物用藥接觸時(shí)間提示SJS系卡馬西平、丙戊酸鈉、 賴氨匹林聯(lián)合用藥所致。作為嚴(yán)重藥物皮膚不良反響之一的 SJS,在臨床上極易與中毒性表皮壞死松解癥（toxic epidermal necrolysis, TEN）、史蒂文斯-約翰遜綜合征/中毒性表皮壞死松解重疊(SJS/TEN)相混淆，由于口腔表現(xiàn)相似，兩者主要依據(jù)全身體外表積(total body surface area, TBSA)受累程度加以區(qū)分，TEN和SJS

9、/TEN均有著更 高比例的表皮脫落面積TEN表皮脫落面積30%體外表積(BSA) ； SJS/TEN表皮脫落面積為10%30% BSA。而近 年來被認(rèn)為與SJS是2種疾病譜的多形性紅斑那么多被認(rèn)為由 感染引發(fā)，且具有凸出于皮膚外表的典型/非典型靶樣病損。由于SJS累及全身多個(gè)系統(tǒng)，治療最好采用多學(xué)科專家 聯(lián)合管理的方式進(jìn)行，而口腔病損是這種疾病的主要病癥之 一，口腔醫(yī)生亦是此團(tuán)隊(duì)中必不可少的一局部。在保肝、保 胃、補(bǔ)充電解質(zhì)等支持性治療基礎(chǔ)上，全身治療采用了傳統(tǒng) 的甲強(qiáng)龍、開瑞坦及鹽酸左西替利嗪口服溶液聯(lián)合用藥方案。 皮疹局部治療使用具有廣譜抗菌、抑制滲出及促愈合作用的 復(fù)方黃柏液濕敷，臨床效

10、果顯著。為防止SJS急性期口腔黏膜持續(xù)性炎癥引起的瘢痕粘連 造成的局部后遺癥(如小口畸形等)的發(fā)生，口腔支持性治 療在保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防感染方面起重要作用。對(duì)于鼻飼飲食患 者口腔內(nèi)水皰、糜爛面的處理利用康復(fù)新液良好的抗炎、止 痛、促愈合作用以擦拭的方式進(jìn)行，效果肯定。唇紅部帶有腐蝕性病原體血痂那么采用濕敷后涂抹抗菌 軟膏的方式護(hù)理。局部研究認(rèn)為，康復(fù)新液在創(chuàng)面停留時(shí)間 短，濕潤(rùn)環(huán)境差，臨床療效有限，因此將復(fù)方多黏菌素B軟膏與其配合使用，形成均勻水凝膠膜，一方面有利于防止創(chuàng) 面處細(xì)菌侵入，為組織再生提供基質(zhì)支撐，另一方面有助于 軟化并清除感染痂殼，降低全身感染的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，為 患者及其家屬提供恰

11、當(dāng)?shù)男睦碇委熞彩侵С种委煹闹匾M 成局部，這不僅可消除患者的恐懼、焦慮心理，提高日常治 療的依從性，也可防止因心理創(chuàng)傷造成黏膜免疫屏障功能喪 失，為患者預(yù)后起到積極促進(jìn)作用。綜上所述，SJS患者在通過停用可疑致敏藥物及支持治 療的基礎(chǔ)上全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，并配合較溫 和的中成藥局部濕敷后涂抹抗菌軟膏的方式可取得良好的 治療效果。另外，值得注意的是，大多數(shù)患者康復(fù)后未留下 嚴(yán)重后遺癥。本例患者在經(jīng)過8個(gè)月的隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)其皮 膚、指甲及肝功能均有不同程度受損。雖未見明顯口腔并發(fā) 癥，但最近一些病例報(bào)道了牙齒發(fā)育和SJS的相關(guān)性，局部 原因可能是由于在SJS急性期時(shí)，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的牙齒因 參與牙根發(fā)育的Hertwig上皮根鞘受到破壞或損傷導(dǎo)致根