冠心病介入治療歷史與發(fā)展教學(xué)課件

1、2022/8/31冠心病介入治療歷史與發(fā)展第1頁，共59頁。2022/8/32介入心臟病學(xué)的歷史及發(fā)展Werner Forssmann，“ 介入心臟病學(xué)之父” 1929年，第一次將導(dǎo)管插入自己的心臟。奠定了介入心臟病學(xué)的基礎(chǔ)。第2頁，共59頁。2022/8/33 1964年以前，心導(dǎo)管技術(shù)（cardiac catheterization）主要用于心血管疾病的診斷，為先天性心臟病和后天獲得性心臟病的外科治療提供解剖和功能的信息。第3頁，共59頁。2022/8/341964年Dotter,首先開展經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（tranluminal angioplasty），從此，開始了外周動脈粥樣硬化的導(dǎo)

2、管介入治療時(shí)代。 Dotter成功地?cái)U(kuò)張了9例股動脈阻塞性病變，使病人避免了截肢之苦。Dotter的創(chuàng)舉，激勵(lì)了心血管學(xué)界的研究者繼續(xù)研究和改進(jìn)。1974年Gruentzig，首創(chuàng)雙腔球囊導(dǎo)管，進(jìn)行股動脈和髂骼動脈擴(kuò)張術(shù)，其成功率可達(dá)86。3年后隨訪時(shí)，血管開通率仍達(dá)73 第4頁，共59頁。2022/8/35介入心臟病學(xué)的歷史及發(fā)展Charles Dotter, “血管成形術(shù)之父”1964年，同軸導(dǎo)管擴(kuò)張下肢動脈。第5頁，共59頁。2022/8/361976年Gruentzig開始了冠狀動脈血管成形術(shù)（coronary angioplasty）的探索，從動物模型繼而在尸解心臟標(biāo)本上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研

3、究，取得了最初步的經(jīng)驗(yàn)和資料1977年5月Gruentzig、Myier和 Hanna在美國舊金山市（San Francisco）首次在心外科手術(shù)室內(nèi)將冠脈成形術(shù)應(yīng)用于搭橋術(shù)活人心臟。 在術(shù)后數(shù)月對該患者進(jìn)行了重復(fù)冠脈造影術(shù)，將一根極微細(xì)導(dǎo)管插入該冠脈內(nèi)測量跨窄壓力階差（pressure gradients across-stenoses）并進(jìn)行超選擇性血管造影觀察冠脈成形術(shù)后原狹窄處的情況，以獲取繼續(xù)開展和改進(jìn)冠脈成形術(shù)的資料和經(jīng)驗(yàn)。 第6頁，共59頁。2022/8/37 1977年9月，Gruentzig在蘇黎世成功地完成了世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA) 此驚世之舉轟動了整

4、個(gè)醫(yī)學(xué)界，從此，開拓了冠心病介入性治療的新紀(jì)元，被醫(yī)學(xué)界譽(yù)為“心臟病學(xué)的一場革命” 第7頁，共59頁。2022/8/381978年Gruentzig于蘇黎世舉辦了世界上第 一次手術(shù)現(xiàn)場示教課程（live demonstration courses），用電視現(xiàn)場轉(zhuǎn)播方式來介紹和推廣PTCA，取得了驚人效果。這在世界上是史無前例的，此舉充分顯示了Gruentzig超人的才華、勇氣和誠實(shí) 1979年美國心肺血液研究所（national heart，lung and blood institute，NHLBI）開始注冊PTCA 第8頁，共59頁。2022/8/39經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)概

5、念 PTCA Percutanious Transluminal Coronary Angioplasty 是采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺動脈，將球囊導(dǎo)管送到冠狀動脈病變部位以擴(kuò)張狹窄的冠脈，改善心肌血供,緩解冠心病癥狀并減少并發(fā)癥的一種導(dǎo)管治療技術(shù)第9頁，共59頁。2022/8/310介入心臟病學(xué)的歷史及發(fā)展Andreas Gruentzig，1977年，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）。第10頁，共59頁。2022/8/311第11頁，共59頁。2022/8/312第12頁，共59頁。2022/8/313早期介入心臟病學(xué)的演示會Judkins Gruentzig Sones Dott

6、er 第13頁，共59頁。2022/8/314 Emory大學(xué)為紀(jì)念PTCA 10周年舉行演示會議的海報(bào) 1987.9.13-17第14頁，共59頁。2022/8/315CAD Treatment EvolutionPOBA(Plain Old Balloon Angioplasty)StentingDrug-ElutingStentsPOBA Getting the Artery Open1st procedure 1977 Coronary Stenting Keeping the Artery Open Introduced 1987DE Stents DecreaseRestenosi

7、sFDA Approved 2003第15頁，共59頁。2022/8/316第16頁，共59頁。2022/8/317第17頁，共59頁。2022/8/318術(shù)中約2 5的病例發(fā)生急性血管閉塞等并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)高達(dá)2535的再狹窄率以及約50的冠狀動脈病變不適合此種治療等，被稱之為“53550問題” 第18頁，共59頁。2022/8/3191977年1988年為球囊擴(kuò)張術(shù)年代；1988年1993年為各種新介入治療技術(shù)年代；1993年2000年為冠脈內(nèi)支架占主導(dǎo)地位的年代，冠脈內(nèi)支架的誕生是PCI發(fā)展最重要的事件，被稱為PCI的第二個(gè)里程碑，從早期為處理急性血管并發(fā)癥而問世到有效拓展介入的治療

8、適應(yīng)證進(jìn)而發(fā)展到當(dāng)今為降低和預(yù)防術(shù)后再狹窄而做出了大量的努力，使冠脈支架術(shù)的應(yīng)用從1997年占PCI總數(shù)的49增長到2010年的90甚至更高。藥物洗脫支架（drug-eluting Stent，DES）的誕生和顯著降低支架內(nèi)再狹窄的驚人效果再次掀起PCI的浪潮，成為第三個(gè)里程碑。生物可吸收支架（Bioabsorbable Stent),新的里程碑第19頁，共59頁。2022/8/320器械的改進(jìn)PTCA所用的三大主要器械：指引導(dǎo)管（guiding catheter，GC）的管壁厚、管腔小、后坐支撐力（back-up support）不足；指引導(dǎo)絲（guide wire，GW）的軌跡性能和可控性

9、能差 ；球囊導(dǎo)管（balloon catheter，BC）的外徑（profile）大，跨越功能、軌跡性能、推送功能均不理想器械改進(jìn)主要為：GC對BC后坐支撐力的增加和薄壁大腔GC對術(shù)中顯影的改善。 GW可控性和穿越病變能力的改進(jìn)。BC外徑（profile）的縮小和超微球囊，親水球囊問世，增加病變跨越性能。球囊的耐高壓使纖維病變和鈣化病變成為了適應(yīng)證。球囊的順應(yīng)性的改變減少了術(shù)中內(nèi)膜撕裂并發(fā)癥。PTCA三大器械的不斷改進(jìn)，使該技術(shù)的適應(yīng)證得以不斷拓寬，有效地減少手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率。第20頁，共59頁。2022/8/321經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)提高第一例PTCA成功后，Gruntzig就曾預(yù)言

10、“PTCA是一種極有希望的冠心病治療手段，將會有越來越多的病人從中獲益”。他開創(chuàng)的手術(shù)電視直播會議形式被沿襲下來并不斷改進(jìn)，已成為當(dāng)今心臟病介入學(xué)界學(xué)術(shù)活動的“經(jīng)典”模式，為PTCA在全世界范圍內(nèi)的傳播和發(fā)展發(fā)揮了不可估量的作用，并造就了一批又一批、一代又一代的專家、精英和巨匠，活躍在世界各地的PTCA手術(shù)室中和國際會議講壇上，使該事業(yè)充滿活力、生機(jī)昂然。第21頁，共59頁。2022/8/322新介入技術(shù)開發(fā)和應(yīng)用60年代，Dotter首先大膽提出了血管內(nèi)支架（stent）的設(shè)想1987年Simpson成功地施行了第一例定向性冠狀動脈斑塊旋切術(shù)定向冠脈內(nèi)膜切除術(shù)（ directional co

11、ronary atherectomy ，DCA）。激光血管成形術(shù)，早期應(yīng)用的是熱激光系統(tǒng)（Dd:YAG）而后改用冷激光系統(tǒng)準(zhǔn)分子激光（excimer），因血管穿孔并發(fā)癥和術(shù)后高再狹窄率以及操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴而遭到淘汰。射頻能量也曾被用于血管成形術(shù)稱而成為射頻熱球囊冠脈成形術(shù)（radio-frequency hot balloon angioplasty），因其術(shù)后6個(gè)月的再狹窄率高達(dá)40，已被淘汰。為解決PTCA的急性血管并發(fā)癥及術(shù)后3040的再狹窄率誕生的各種新介入治療器械和技術(shù)使介入心臟病學(xué)的范疇得以拓展，但其中只有支架術(shù)脫穎而出。第22頁，共59頁。2022/8/323冠脈內(nèi)支架術(shù)的應(yīng)用

12、使PCI飛速發(fā)展冠脈內(nèi)支架術(shù)在處理PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和急性閉塞等血管并發(fā)癥的效果神奇。FDA于1996年先后批準(zhǔn)了Roubin支架和Palmaz-Schatz支架應(yīng)用于冠心病經(jīng)皮介入治療。隨后的BENESTENT和STRESS試驗(yàn)研究結(jié)果又顯示了與球囊成形術(shù)相比支架植入術(shù)可明顯降低再狹窄率的效果。20世紀(jì)90年代初，Colombo通過冠脈內(nèi)超聲（IVUS），觀察到有80支架植入效果不滿意，提出高壓球囊后擴(kuò)張植入支架的方法并肯定了IVUS在介入治療中的指導(dǎo)作用；與此同時(shí)支架常規(guī)抗凝方案被阿司匹林加抵克力得（后被氯吡格雷取代）的雙聯(lián)抗栓方案所替代，明顯降低了支架術(shù)后的急性和亞急性血栓閉塞性并發(fā)癥

13、及由于抗凝過度引起的出血并發(fā)癥，簡化并改善了圍術(shù)期抗凝抗栓治療隨后冠脈內(nèi)支架被廣泛應(yīng)用于冠心病介入治療領(lǐng)域，對開拓冠脈介入治療的適應(yīng)證、降低缺血并發(fā)癥及血管再狹窄率有重要的作用，已成為冠心病介入治療最主要的方法。被稱為是PCI史上第二個(gè)里程碑。 第23頁，共59頁。2022/8/324刀片切割球囊Cutting Balloon第24頁，共59頁。2022/8/325雙導(dǎo)絲球囊SafeCut Balloon第25頁，共59頁。2022/8/326切割球囊與傳統(tǒng)球囊的對比損傷僅發(fā)生在劃痕處血管中膜的仍是完整的，沒有明顯的損壞。內(nèi)膜保持完好無損切割球囊傳統(tǒng)球囊 當(dāng)普通球囊使血管膨脹時(shí)，其整個(gè)表面都和

14、血管膜是緊緊相連的。多處裂縫出現(xiàn)在病變的中間地區(qū)內(nèi)膜完全破壞，并可見損傷后的血腫第26頁，共59頁。2022/8/327 支 架 類 型球囊擴(kuò)張支架（Balloon Expandable Stent）：支架包饒?jiān)谇蚰疑希_(dá)預(yù)定病變處后充盈球囊打開支架，使之撐在血管壁上。這類為目前臨床常用支架。藥物洗脫支架（Drug Eluting Stent）:為目前最常用的支架生物可吸收支架（Bioabsorbable Stent）:其他 第27頁，共59頁。2022/8/328第28頁，共59頁。2022/8/329第29頁，共59頁。2022/8/330Dante PazzaneseGFFIM Stud

15、y: Vascular Healing 4-Year after SES Implantation (Pathological Findings)Courtesy of R. VirmaniPt # 4 (Fast release) SEM showed 95% endothelized stent surface (F, G).Uncovered stent strut (F, arrow).第30頁，共59頁。2022/8/331A layer of endotheliumis then formed rapidly單層內(nèi)皮迅速的形成第31頁，共59頁。2022/8/332 Genous

16、at 50X50倍鏡下觀察GenousGreater than 70% cell coverage70以上被細(xì)胞覆蓋 BMS stent at 50X50倍鏡下觀察金屬裸支架Sparsely littered with platelets and fibrin稀疏散亂的血小板和纖維In vivo: SEM 1 Hr Post Porcine Coronary Artery Implantation 體內(nèi)：豬冠狀動脈植入支架1小時(shí)候掃描電鏡下結(jié)果M. Kutruk; porcine coronary implants, unpublished data第32頁，共59頁。2022/8/33325

17、X150X At 25X, confluent monolayer of endothelial cells over and between the struts of the stent. 25倍鏡下連貫完整的內(nèi)皮單層覆蓋支架桿和桿與桿之間 At 150X, spindle shaped endothelial cells already aligned with surface blood flow to minimize shear stress. 150倍鏡下，紡錘裝內(nèi)皮細(xì)胞已經(jīng)按血流方向排列，這樣能夠使切應(yīng)力降至最低GenousSEM: Genous at 48 Hrs After

18、 Implantation掃描電鏡下觀察Genous支架植入后48小時(shí)第33頁，共59頁。2022/8/334冠心病介入性診斷、治療觀念的重大轉(zhuǎn)變第34頁，共59頁。2022/8/335從血管腔到血管壁診斷的轉(zhuǎn)變 選擇性冠狀動脈造影術(shù)一直作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。但因存在偏心狹窄、島狀病變、冠脈彌漫病變等原因會造成對狹窄程度的低估或病變遺漏，此外，冠脈造影亦存在不能反映斑塊的性質(zhì)和血管壁的結(jié)構(gòu)等不足。血管內(nèi)超聲技術(shù)（intravascular ultrasound，IVUS）能更準(zhǔn)確地測量狹窄的程度并了解血管腔的情況、了解斑塊的性質(zhì)及血管壁的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)血管壁的代償性重構(gòu)信息，指導(dǎo)介入方法和

19、器械的選擇，并有助于發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和判斷PCI尤其是支架植入的結(jié)果。IVUS的應(yīng)用既彌補(bǔ)了冠脈造影的不足，也標(biāo)志著從血管腔內(nèi)診斷到血管壁診斷的重大轉(zhuǎn)變。第35頁，共59頁。2022/8/336從解剖到功能診斷觀念的轉(zhuǎn)變冠脈造影和血管內(nèi)超聲都是判定冠狀動脈解剖改變的手段，而對于判斷某些臨界病變的臨床意義以及是否需介入治療時(shí)，這兩種技術(shù)就顯出不足之處。20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的冠狀動脈血流多普勒技術(shù)是通過多普勒導(dǎo)絲（doppler wire）來測定病變血管的冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR），另一種冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲（pressure wire）技術(shù)是用來測定冠脈

20、病變的跨病變壓差，計(jì)算冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）。這兩種技術(shù)都是從功能上判定狹窄病變的臨床意義，還可以發(fā)現(xiàn)早期冠狀動脈病變，并有助于判定介入治療術(shù)后血流改善的程度和預(yù)測再狹窄的發(fā)生，從“解剖”到“功能”全方位地了解冠狀動脈病變。第36頁，共59頁。2022/8/337從有創(chuàng)診斷到無創(chuàng)診斷的探索近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)性冠狀動脈成像技術(shù)主要為CT（64排以上MSCT）和磁共振（MRI）有了突破性進(jìn)展，三維重建技術(shù)的開發(fā)大大推動了它們的臨床應(yīng)用，對冠脈病變的檢出和判斷、斑塊性質(zhì)的判斷和斑塊易損性的評估，對無癥狀性心肌缺血患者和疑似冠心病病人

21、、PCI和CABG術(shù)后或中老年瓣膜病患者手術(shù)前評估的一種無創(chuàng)性篩選方法，為進(jìn)一步診斷和治療提供更多信息，使采用冠脈造影檢查更具針對性。此外，針對斑塊炎癥浸潤活性及其所致的斑塊易損性判斷的其他無創(chuàng)影像學(xué)檢查亦在研究之中 第37頁，共59頁。2022/8/338從“病變”到“病人”的治療觀念轉(zhuǎn)變在冠心病介入治療初期，主要是從病變的部位、數(shù)量、長度和狹窄程度、病變的特征和復(fù)雜程度、病變血管的支數(shù)以及手術(shù)的并發(fā)癥亦即風(fēng)險(xiǎn)性和手術(shù)成功的把握度等方面來考慮適應(yīng)證的選擇，也就是說主要圍繞著病變在權(quán)衡治療。隨著PCI的發(fā)展，人們逐漸懂得去關(guān)注和全面考慮病人的臨床情況、伴隨疾病和臟器功能，權(quán)衡手術(shù)的即刻效果和風(fēng)

22、險(xiǎn)、遠(yuǎn)期效果和復(fù)發(fā)率，還要計(jì)算手術(shù)費(fèi)用及價(jià) / 效比值，最后為病人做出最佳治療決策，尤其對多支血管病患者和伴隨糖尿病患者。從“病變”到“病人”的治療理念轉(zhuǎn)變恰恰反映了PCI的成熟。第38頁，共59頁。2022/8/339從冠脈介入到“全血管”介入治療的轉(zhuǎn)變動脈粥樣硬化是全身性血管疾病，冠心病病人常常合并頸動脈、腎動脈、四肢動脈病變，甚至大動脈疾患如主動脈瘤和主動脈夾層。目前已廣泛開展的頸動脈支架術(shù)、腎動脈支架術(shù)、下肢動脈支架術(shù)、胸（腹）主動脈帶膜支架術(shù)就是冠脈支架術(shù)的延伸和拓展。同樣的疾病但不同的部位，同樣的技術(shù)但各有技巧不同。這些技術(shù)的治療原理都是一樣的，臨床的需要已使介入治療技術(shù)已由冠狀動

23、脈向全身血管發(fā)展，大大拓寬了經(jīng)皮腔內(nèi)導(dǎo)管介入治療的范疇。第39頁，共59頁。2022/8/340從單學(xué)科向多學(xué)科聯(lián)合的轉(zhuǎn)變PCI技術(shù)融合了心內(nèi)科學(xué)、解剖學(xué)、病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)、材料學(xué)、結(jié)構(gòu)力學(xué)、導(dǎo)管工藝學(xué)、放射影像學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科知識；藥物洗脫支架是將藥物與器械神奇的結(jié)合，是科學(xué)與智慧的結(jié)晶；帶膜支架治療胸（腹）主動脈瘤和主動脈夾層又是介入治療學(xué)、血管外科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)合的典范；各種新抗栓抗凝藥物制劑的問世和機(jī)械取血栓裝置、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用促進(jìn)了PCI的發(fā)展；基因治療作為從外科搭橋術(shù)到分子搭橋術(shù)的大膽探索，也有望在PCI事業(yè)中嶄露頭角。有理由相信多學(xué)科聯(lián)合發(fā)展的優(yōu)勢必然會給介入心

24、臟病學(xué)的發(fā)展帶來更多的機(jī)遇，創(chuàng)造更多的 奇跡。第40頁，共59頁。2022/8/341從適應(yīng)證及禁忌證的變遷看PCI的進(jìn)步 第41頁，共59頁。2022/8/342一個(gè)病人是否適合行PTCA，取決于冠脈血管和病變的解剖特征、手術(shù)成功把握以及對風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期效果和再狹窄率、效/價(jià)比等利弊權(quán)衡。理想的適應(yīng)證是從技術(shù)上能成功擴(kuò)張所有病變又冒較低風(fēng)險(xiǎn)，病人術(shù)后能顯著緩解癥狀和改善左室功能，并能有效地提高遠(yuǎn)期生存率。技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗(yàn)直接影響PTCA的成功率從而關(guān)系到適應(yīng)證的選擇考慮，但對冠心病PCI的適應(yīng)證和禁忌證起決定作用的是同時(shí)新器械、新技術(shù)的不斷問世，又使不同年代的冠心病經(jīng)皮介入治療有其不同特色和質(zhì)

25、的飛躍。第42頁，共59頁。2022/8/343PTCA的適應(yīng)證與禁忌證取決于冠狀動脈病變的解剖特征以及手術(shù)成功把握和危險(xiǎn)性的利弊權(quán)衡。理想的適應(yīng)證是從技術(shù)上能成功擴(kuò)張所有病變而風(fēng)險(xiǎn)又較低者，病人術(shù)后能顯著緩解癥狀和改善心功能，并能提高遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高以及設(shè)備的改進(jìn)，PTCA適應(yīng)證已顯著拓寬，早期的有些禁忌證如今也可進(jìn)行PTCA。第43頁，共59頁。2022/8/344PTCA的適應(yīng)證與禁忌證 1988年美國ACC/AHA PTCA專家組總結(jié)了過去10年的經(jīng)驗(yàn)，將病變分為A、B、C三型，并提出了冠狀動脈病變特征與PTCA成功和危險(xiǎn)性的相互關(guān)系，作為PTCA適應(yīng)證

26、選擇的指南（見附表）第44頁，共59頁。2022/8/345附表: 冠 狀 動 脈 病 變 的 特 征( ACC/AHA PTCA 專家組, 1988 年 )血管病變特征A型成功率85%危險(xiǎn)性2%B型成功率60-85%中等危險(xiǎn)性C型成功率60%危險(xiǎn)性較大1、病變范圍局限20mm2、病變性質(zhì)中央型偏心型偏心的鈣化斑塊3、PTCA導(dǎo)管插入的 可能性容易可能、近端血管彎曲難、近端血管很彎曲4、病變血管段彎曲度9005、病變血管外形和輪廓光滑不規(guī)則全閉塞6、有無鈣化無或輕度中度重度7、血管是否完全閉塞不完全完全3月8、病變與冠脈開口 和血管分叉的關(guān)系遠(yuǎn)離位于此位于此9、分支血管有無病變無無無10、有無

27、血栓有，但可保護(hù)有，但可保護(hù)有，但可保護(hù)第45頁，共59頁。2022/8/34620世紀(jì)70年代PCI適應(yīng)證介入治療早期為單純球囊擴(kuò)張加之經(jīng)驗(yàn)不足的年代，受急性血管閉塞并發(fā)癥的困擾，使PTCA僅適用于穩(wěn)定性心絞痛、單支血管病、簡單（A型）病變 第46頁，共59頁。2022/8/34720世紀(jì)80年代PCI適應(yīng)證20世紀(jì)80年代適應(yīng)證的拓寬主要是來自于導(dǎo)管和導(dǎo)絲工藝的飛速進(jìn)展及新技術(shù)的涌現(xiàn)，以及經(jīng)驗(yàn)的積累使早期的禁忌證變成為適應(yīng)證、早期的絕對禁忌證變成相對禁忌證，造福于更多的冠心病患者。第47頁，共59頁。2022/8/34820世紀(jì)90年代PCI適應(yīng)證自1993年冠脈內(nèi)支架廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動

28、脈成形術(shù)后，PCI發(fā)生了最驚人的進(jìn)步，改變了冠心病介入治療的一切，包括適應(yīng)證、禁忌證癥和器械的選擇，操作方法、步驟和技巧，并發(fā)癥和處理，成功率和術(shù)后再狹窄率等等。兩大前瞻性多中心隨機(jī)對比支架置入和單純球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄RS率的臨床研究STRESS、BENESTNET試驗(yàn)，其結(jié)果顯示了支架能有效降低術(shù)后再狹窄率（19 比 35 和 22 比33），揭開了冠脈內(nèi)支架術(shù)的新時(shí)代，又將再狹窄的研究推向新的高度。第48頁，共59頁。2022/8/3491988年ACC/AHA專家組制定的“治療指南”也因支架術(shù)而改變，該“指南”已不再作為病變特征與成功率的相關(guān)性考慮，只作為病變特征與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的參考。冠脈內(nèi)

29、支架術(shù)改變了PCI技術(shù)、改變了手術(shù)結(jié)果、改變了術(shù)后再狹窄率，也進(jìn)而改變了適應(yīng)證和禁忌證。主要表現(xiàn)為以下幾方面：第49頁，共59頁。2022/8/350未被保護(hù)左主干病變冠脈支架的應(yīng)用打破了20世紀(jì)80年代的技術(shù)禁區(qū)未被保護(hù)的左主干病變。未被保護(hù)左主干是指不存在開通的冠狀動脈搭橋移植血管和自身側(cè)支循環(huán)保護(hù)的左主干病變，長期以來CABG一直被認(rèn)為是治療左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)有效方法。1988年美國ACC/AHA建議左主干病變?yōu)榻槿胫委熃勺C。1989年OKeefe等首次報(bào)道了單純球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）對左主干病變的療效，盡管手術(shù)即刻結(jié)果令人滿意，但術(shù)后的中、長期療效卻不甚理想，因此作者認(rèn)為左主干PTCA

30、僅用于不適宜CABG的病人。20世紀(jì)90年代中期以來，隨著冠狀動脈支架尤其是DES的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)的積累，無未保護(hù)左主干病變PCI的療效不斷提高，使介入心臟病學(xué)界對這一有爭議的課題興趣重燃、經(jīng)過十多年的探索和總結(jié)，未被保護(hù)左主干病變PCI的適應(yīng)證也得到調(diào)整和共識。2008年10月TCT會議上的幾個(gè)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，對左主干病變PCI和CABG的遠(yuǎn)期效果基本一致第50頁，共59頁。2022/8/351急性心肌梗死直接PCI自1983年Hartzler首先報(bào)道對急性心肌梗死（AMI）病人實(shí)施直接PTCA獲得良好結(jié)果，打破了AMI急診介入治療的禁區(qū)。經(jīng)過20世紀(jì)90年代十余項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了AM

31、I直接PCI的療效，該適應(yīng)證已得到普遍公認(rèn)和廣泛應(yīng)用，從根本上改變了急性心肌梗死的治療理念和結(jié)果，改善了眾多急性心肌梗死患者的臨床進(jìn)程。第51頁，共59頁。2022/8/352ACS的早期介入治療急性冠脈綜合征的早期有創(chuàng)治療包括早期介入治療或外科搭橋術(shù)，與早期藥物保守治療相比始終是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。對于早期有創(chuàng)治療在不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬升高心梗中的地位曾先后組織進(jìn)行了4項(xiàng)大型臨床隨機(jī)對照比研究。4項(xiàng)研究中TIMI-b和VANQWISH試驗(yàn)不利于ACS早期介入治療，而FRISC和TACTICS試驗(yàn)支持ACS早期介入治療，結(jié)果完全相反。原因是由于前兩者試驗(yàn)在1995年前完成而且沒有植入支架，后兩

32、者試驗(yàn)在1995年后開展且試驗(yàn)中大部分了應(yīng)用了冠脈內(nèi)支架（FRISC 為65、TACTICS為84）和GPb/a受體拮抗劑（FRISC為10、TACTICS為100）。至今，不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬升高心梗的早期介入治療已得到公認(rèn)，而支架術(shù)和GPb/a受體拮抗劑的應(yīng)用是早期介入治療的最佳方案。第52頁，共59頁。2015年ESC指南 NSTE-ACS 強(qiáng)調(diào)早期介入治療對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高危患者，推薦立即侵入治療（2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失常或心跳驟停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰

33、ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA無上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第53頁，共59頁。2022/8/354血栓性病變在急性冠脈綜合征患者中血栓性病變高達(dá)90，血栓病變對介入醫(yī)生始終是個(gè)

34、棘手問題，是冠脈內(nèi)支架和藥物涂層支架的術(shù)中和術(shù)后急性、亞急性血栓閉塞性并發(fā)癥以及術(shù)終無復(fù)流現(xiàn)象 ，甚至猝死的主要威脅。因此血栓性病變也是介入治療的研究熱點(diǎn)1、抗栓治療藥物的進(jìn)步阿司匹林、氯吡格雷、GPb/a受體拮抗劑。使支架術(shù)的血栓并發(fā)癥降低到0.6，并大大簡化了支架術(shù)的抗栓抗凝治療常規(guī)。2、抽取血栓裝置直接吸取冠脈中的血栓以減少血栓栓塞并發(fā)癥如各種手工抽吸導(dǎo)管及機(jī)械抽栓裝置，如X-sizer、AngioJet、Hydrolyzer和超聲溶栓裝置如Sonicath、Acolysis等。3、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在急性冠脈綜合征、大隱靜脈橋血管的介入治療中，常常發(fā)生遠(yuǎn)端血管的微栓塞，使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可

35、避免或減少微血管栓塞，減少慢血流或無血流現(xiàn)象的發(fā)生率，降低AMI（尤其是非Q波AMI）的發(fā)生率。第54頁，共59頁。2022/8/355多支血管復(fù)雜病變自20世紀(jì)80年代中期以來，圍繞著多支血管病的PCI和CABG的療效比較曾開展過眾多臨床研究如RITA、ERACI、CABI、CABRI、EAST、BARI、APPROACH、ERACI、ARTS、SOS等，總的研究結(jié)果表明兩種治療方法的長期療效相當(dāng)，主要區(qū)別在于CABG的圍術(shù)期創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大但完全血運(yùn)重建率高，而PCI創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好但完全血運(yùn)重建率低，致使PCI的心肌缺血復(fù)發(fā)率及再次血運(yùn)重建的比率明顯高于CABG。但其中的多個(gè)試驗(yàn)是在PCI早期進(jìn)行，處于球囊擴(kuò)張年代。隨著冠脈內(nèi)支架的廣泛應(yīng)用和PCI技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的提高，PCI的完全血運(yùn)重建率不斷提高，尤其是藥物支架（DES）的應(yīng)用又顯著減低了術(shù)后再狹窄率從而使多支病變的PCI可以與CABG媲美。目前對多支血管病患者PCI有更多替代CABG的趨