內(nèi)科學(xué)習(xí)教學(xué)課件COPD

1、慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)第1頁(yè)，共57頁(yè)。一、COPD 概述慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)：慢阻肺)定義： 是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。 第2頁(yè)，共57頁(yè)。概念解讀以持續(xù)氣流受限為特征 肺功能檢測(cè)有重要意義可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展氣道和肺組織的異常慢性炎癥反應(yīng)第3頁(yè)，共57頁(yè)。流行病學(xué)1.慢阻肺是一種慢性疾病，反復(fù)發(fā)作病情逐漸加重，呼吸功能,80-90%發(fā)展為肺心病 2.患病率 4-6% ，老年

2、人，吸煙者3.世界死亡原因的第四位人類(lèi)健康沉默的殺手4.到2020年慢阻肺將占世界疾病負(fù)擔(dān)的第5位第4頁(yè)，共57頁(yè)。慢性支氣管炎肺氣腫慢阻肺第5頁(yè)，共57頁(yè)。慢性支氣管炎(chronic bronchitis） 氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或2年以上，除外其他已知原因的慢性咳嗽，可診斷為慢性支氣管炎。第6頁(yè)，共57頁(yè)。肺 氣 腫 emphysema 肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張伴肺泡壁、細(xì)支氣管破壞，無(wú)明顯肺纖維化。 “破壞”：呼吸性氣腔擴(kuò)大、形態(tài)不均勻一致，肺泡及其正常形態(tài)被破壞、

3、喪失。第7頁(yè)，共57頁(yè)。傳導(dǎo)性氣道和終末呼吸單位第8頁(yè)，共57頁(yè)。注意 慢性支氣管炎和或肺氣腫伴有氣流受限時(shí)診斷為慢阻肺，不伴氣流受限時(shí)為慢阻肺高危期。 哮喘具有氣流受限，但有可逆性，是一種特殊氣道炎癥性疾病，不屬于慢阻肺 第9頁(yè)，共57頁(yè)。 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎等不屬于慢阻肺。第10頁(yè)，共57頁(yè)。慢阻肺: 具有氣流阻塞的慢支 具有氣流阻塞的肺氣腫 具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫 氣流阻塞為不可逆的哮喘： 又稱(chēng)重疊綜合征（ACOS）第11頁(yè)，共57頁(yè)。慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘慢阻肺氣流阻塞氣流受限、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢阻肺的關(guān)系第

4、12頁(yè)，共57頁(yè)。二、病因和發(fā)病機(jī)理 ( 1) 吸煙 （焦油、尼古丁、氫氰酸） ( 2) 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) （煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣） ( 3) 戶外和室內(nèi)空氣污染 （SO2、NO2、Cl2） ( 4) 感染及其他第13頁(yè)，共57頁(yè)。（二）發(fā)病機(jī)理第14頁(yè)，共57頁(yè)。（二）氣流受限發(fā)生機(jī)制小氣道病變（包括小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔粘液栓），導(dǎo)致氣道阻力增大肺氣腫病變，導(dǎo)致肺泡對(duì)小氣道的牽拉減小，并導(dǎo)致肺泡彈性回縮力減小持續(xù)氣流受限第15頁(yè)，共57頁(yè)。三、病理改變1、慢性支氣管炎： 支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。粘膜充血、水腫、纖毛倒伏、脫失。氣道損傷與修復(fù)，引起結(jié)

5、構(gòu)重建，管腔狹窄。 第16頁(yè)，共57頁(yè)。 2. 肺氣腫（1）小葉中央型：終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼 吸細(xì)支氣管炎癥致管腔狹窄，遠(yuǎn)端二 級(jí)呼吸細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張 （2）全小葉型：呼吸細(xì)支氣管狹窄引起所 屬終末肺組織（肺泡管、肺泡囊及肺 泡）擴(kuò)張 （3）混合型肺氣腫：上述兩型同時(shí)存在第17頁(yè)，共57頁(yè)。第18頁(yè)，共57頁(yè)。終末細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊1234第19頁(yè)，共57頁(yè)。肺氣腫第20頁(yè)，共57頁(yè)。四、病理生理 1、通氣功能障礙： Forced vital capacity, FVC Forced Exp Volume in 1 sec , FEV1.0 Maximal voluntary

6、 ventilation, MVV RV 2、換氣功能障礙 V/Q失調(diào): PaO2 ;PaCO2 第21頁(yè)，共57頁(yè)。3、肺動(dòng)脈高壓 PaO2肺動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈壓 晚期：肺血管壁增厚、狹窄肺動(dòng)脈壓 右室肥大, PaCO2 PaO2 呼吸衰竭第22頁(yè)，共57頁(yè)。五、臨床表現(xiàn) 病程特點(diǎn)：起病緩慢、病程長(zhǎng) 主要癥狀1、慢性咳嗽:晨間明顯，夜間陣咳、排痰2、咳痰：為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨痰較多，急性期痰量增多，膿性痰。第23頁(yè)，共57頁(yè)。3、氣短或呼吸困難：勞力性，進(jìn)行性加重 COPD 標(biāo)志性癥狀 4、喘息、胸悶 5、其他 （體重下降、食欲減退等）第24頁(yè)，共57頁(yè)。 體征： 早期：無(wú)

7、異常體征 病程進(jìn)展： 1、視診 呼吸淺粗、桶狀胸第25頁(yè)，共57頁(yè)。第26頁(yè)，共57頁(yè)。2、觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱3、叩診： 肺氣腫體征（肺部過(guò)清音， 心濁音界縮小，肺下界、肝 上界下降) 4、聽(tīng)診： 呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng) 急性發(fā)作期可聞及散在 干、濕啰音第27頁(yè)，共57頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1、肺功能檢查 COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、 預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義 常用指標(biāo)： FEV1FVC，評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo) FEV1 預(yù)計(jì)值，評(píng)估COPD嚴(yán)重程度指標(biāo)第28頁(yè)，共57頁(yè)。用力肺活量（FVC） 參考值：男：3129117ml 女：2314 48ml第一秒用力呼氣容積(FEV1) FE

8、V1FVC80% FEV1占預(yù)計(jì)值80%第1、2、3秒呼氣容積各占FVC的83%、96%、99%第29頁(yè)，共57頁(yè)。判定肺功能結(jié)果時(shí) 實(shí)測(cè)值與相同年齡、性別、身高、體表面積的預(yù)計(jì)值相比，計(jì)算實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1 預(yù)計(jì)值）第30頁(yè)，共57頁(yè)。第31頁(yè)，共57頁(yè)。2、胸部X線檢查 早期：無(wú)變化 后期：兩肺紋理增粗、紊亂 出現(xiàn)肺氣腫表現(xiàn)第32頁(yè)，共57頁(yè)。第33頁(yè)，共57頁(yè)。第34頁(yè)，共57頁(yè)。肺氣腫back第35頁(yè)，共57頁(yè)。第36頁(yè)，共57頁(yè)。3、胸部CT4、血?dú)夥治?判斷有無(wú)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡及呼吸衰竭類(lèi)型5、其他：血常規(guī)、 痰培養(yǎng)第37頁(yè)，共57頁(yè)。七、診斷與穩(wěn)定期嚴(yán)

9、重程度分級(jí)1、慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）高危因素 （2）臨床癥狀、體征 反復(fù)咳嗽、咳痰或喘息,呼吸困難 （3）肺功能 肺功能檢查有不完全可逆氣流受限存在。（必備條件！） 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值 （4）排除其他引起類(lèi)似癥狀和肺功能改變的疾病第38頁(yè)，共57頁(yè)。2、COPD 病程分期 急性加重期： 疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短 和或喘息加重、痰量增多，呈膿性或 粘液膿性，伴發(fā)熱等 穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定第39頁(yè)，共57頁(yè)。3 穩(wěn)定期慢阻肺的評(píng)估(1)癥狀評(píng)估 采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷（mMRC）(2)肺功能評(píng)估(3)急性加重

10、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 上一年發(fā)生2次或以上急性加重或FEV1%50%均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加第40頁(yè)，共57頁(yè)。氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)GOLD級(jí)：輕度FEV1FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，GOLD級(jí)：中度FEV1FVC70%，50 FEV180%預(yù)計(jì)值GOLD級(jí)：重度FEV1FVC70%，30 FEV150%預(yù)計(jì)值GOLD級(jí)：極重度FEV1FVC70%, FEV130%預(yù)計(jì)值第41頁(yè)，共57頁(yè)。穩(wěn)定期患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估及其主要治療藥物綜合評(píng)估分期特征肺功能分級(jí)GOLD急性加重次數(shù)mMRC分級(jí)首選治療藥物A低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少12101級(jí)SAMA或SABA必要時(shí)B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多1212級(jí)

11、LAMA或LABAC高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少34201級(jí)ICS加LABA,或LAMAD高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多3422級(jí)ICS加LABA,或LAMA第42頁(yè)，共57頁(yè)。八、鑒別診斷支氣管哮喘 幼年起病，有哮喘家族史、過(guò)敏史，發(fā)作性喘息，可自行緩解，氣流受限可逆支氣管擴(kuò)張 反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血。肺部可聞固定濕啰音。Xray，CT提示支氣管擴(kuò)張改變肺結(jié)核 結(jié)核毒血癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，X-ray見(jiàn)結(jié)核病灶第43頁(yè)，共57頁(yè)。充血性心力衰竭 肺底可聞濕啰音，X-ray心臟擴(kuò)大。彌漫性泛細(xì)支氣管炎 多為男性，非吸煙者，有慢性鼻竇炎，X-ray及CT提示彌漫性小葉中心性小結(jié)節(jié)影。肺 癌 慢性咳嗽、咳痰、痰中帶血， X-

12、ray及CT提示肺部占位性病變。第44頁(yè)，共57頁(yè)。九、并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭：缺氧、二氧化碳潴留 自發(fā)性氣胸：突然呼吸困難加重，氣胸 體征，X-ray確診 慢性肺源性心臟?。悍蝿?dòng)脈高壓 右心功能不全第45頁(yè)，共57頁(yè)。十、治療目標(biāo)： 防止疾病進(jìn)展 緩解癥狀 改善運(yùn)動(dòng)能力 改善健康狀態(tài) 預(yù)防和治療并發(fā)癥 防治急性加重 降低死亡率第46頁(yè)，共57頁(yè)。穩(wěn)定期治療1、戒煙，脫離污染環(huán)境2、支氣管舒張藥 （1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇 霧化吸入： 0.10.2mg bid 博利康尼: 2.5mg p.o bid tid 沙美特羅: 長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑 50ug/ 次，Q12h吸入第47頁(yè)，共57頁(yè)

13、。（2）茶堿類(lèi): 抑制磷酸二酯酶，環(huán)磷酸腺苷 （ cAMP) 氨茶堿：46mg/kg緩慢 ivdrip 總量1.2g/d（3）抗膽堿類(lèi)藥: 阻斷膽堿能受體，環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷 （cGMP) 異丙托品: 2025g霧化吸入Q68h第48頁(yè)，共57頁(yè)。3、祛痰劑: 鹽酸氨溴索、必嗽平、吉諾通4、糖皮質(zhì)激素 * 聯(lián)合用藥: 吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素 第49頁(yè)，共57頁(yè)。5、長(zhǎng)期家庭氧療:（1）PaO255mmHg，或SaO288%， 有或沒(méi)有高碳酸血癥（2）PaO2 55mmHg 60mmHg或 SaO289%，有肺動(dòng)脈高壓、心力 衰竭或紅細(xì)胞增多癥 方法：吸氧 1.02.0L/min，1015h/

14、d第50頁(yè)，共57頁(yè)。6.手術(shù)治療: 肺大皰切除 肺減容積術(shù) (LVRS) 肺移植第51頁(yè)，共57頁(yè)。急性加重期治療1、確定病因及病情分級(jí)2、根據(jù)病情決定門(mén)診或住院治療3、支氣管舒張藥4、控制性吸氧（低流量2830%）第52頁(yè)，共57頁(yè)。 5、抗生素 (1) 輕者口服 可樂(lè)必妥 0.2 Bid 頭孢呋辛 0.25 Bid (2) 重者：靜滴抗生素 6、糖皮質(zhì)激素 7、通氣支持第53頁(yè)，共57頁(yè)。預(yù)防 避免高危因素（戒煙、減少室內(nèi)外環(huán)境污染,預(yù)防職業(yè)危險(xiǎn)因子） 避免急性加重期誘發(fā)因素（注射流感疫苗、肺炎疫苗） 增強(qiáng)機(jī)體免疫力(營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉) 定期監(jiān)控肺功能第54頁(yè)，共57頁(yè)。小 結(jié) 慢性阻塞性肺疾?。?/p>