低鈉血癥教學(xué)課件

1、低鈉血癥1第1頁，共29頁。低鈉血癥定義鈉鈉水水低鈉血癥血清鈉濃度100mOsm/kg30mmol/L利尿劑或腎臟病30mmol/L有效動(dòng)脈血容量不足100mOsm/kg水?dāng)z入過多，正常水排泄原發(fā)性煩渴鹽攝入不足嗜酒低滲性低鈉血癥（低容量、高容量、等容量）細(xì)胞外液量增多心衰肝硬化細(xì)胞外液量減少腹瀉和嘔吐第三間隙體液的增多 （腸梗阻，胰腺炎，敗血癥或肌肉創(chuàng)傷）是否利尿劑腎臟疾病細(xì)胞外液量減少嘔吐腎上腺功能不全腎失鹽綜合征腦性耗鹽綜合征細(xì)胞外液量正?？估蚣に胤置诋惓＞C合征 SIADH甲狀腺功能減低 13第13頁，共29頁。低鈉血癥的分類根據(jù)血鈉水平輕度（mild）：130135mmol/L中度（

2、moderate） ：125129mmol/L重度（profound） ： 125mmol/L根據(jù)病程急性： 48h慢性： 48h根據(jù)癥狀中度癥狀（moderately) 惡心意識模糊頭痛嚴(yán)重癥狀（severely） 嘔吐心臟呼吸窘迫嗜睡癲癇樣發(fā)作昏迷14第14頁，共29頁。 可交換性 Na鹽 不可交換性（骨骼） 細(xì)胞內(nèi)液 40%體重體液 細(xì)胞外液 20%體重血容量：有效循環(huán)血量血漿滲透壓：晶體滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡血漿滲透壓：2Na+(mmol/L)+BUN(mg/dl)/2.8+GLU(mg/dl)/18 (正常滲透壓280 295 mOsm/kg H2O 毫滲摩爾/千克水) 補(bǔ)鈉量：

3、男 （142-Na） 體重0.6 mmol 女 （142-Na） 體重0.5 mmol 15第15頁，共29頁。治療流程癥狀嚴(yán)重？癥狀嚴(yán)重的嚴(yán)重低鈉血癥（1）否是中重度癥狀？否是急性低鈉血癥？否是慢性低鈉血癥循環(huán)血容量不足？否是細(xì)胞外液量增多？否是中重度癥狀的低鈉血癥（2）無中重度癥狀的急性低鈉血癥（3）低容量的慢性低鈉血癥（4）高容量的慢性低鈉血癥（5）SIADH（6）16第16頁，共29頁。嚴(yán)重癥狀？癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥（1）否是中度癥狀？否是急性低鈉血癥？否是慢性低鈉血癥循環(huán)血容量不足？否是細(xì)胞外液量增多？否是（1）癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥第一小時(shí)：150ml 3%高鈉 靜脈輸注 20分鐘20分

4、鐘后復(fù)測血Na可重復(fù)輸注 目標(biāo)： 血Na5mmol/l1h后癥狀改善：0.9% NS 靜脈輸注直至開始病因治療第一個(gè)24h內(nèi)限制血Na10mmol/l隨后每日血Na8mmol/l目標(biāo)：血Na 130mmol/l復(fù)測血Na：6h，12h，qd1h后癥狀無改善：繼續(xù)輸注3%高張鈉或使血Na1mmol/l/h停止輸注3%鈉鹽：癥狀改善血Na10mmol/l血Na=130mmol/l3%鈉鹽輸注期間每4h復(fù)測血Na17第17頁，共29頁。嚴(yán)重癥狀？癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥（1）否是中重度癥狀？否是急性低鈉血癥？否是慢性低鈉血癥循環(huán)血容量不足？否是細(xì)胞外液量增多？否是（2）中重度癥狀的低鈉血癥開始診斷評價(jià)停用

5、可能的藥物單次靜脈輸注150ml 3%鈉鹽（或等量） 20min使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l第一個(gè)24h內(nèi)限制血Na10mmol/l隨后每日血Na10mmol/l, 單次靜脈輸注150ml 3%鈉鹽 （或等量）20min復(fù)測血Na：4h中度癥狀的低鈉血癥（2）無中重度癥狀的急性低鈉血癥（3）19第19頁，共29頁。癥狀嚴(yán)重？癥狀嚴(yán)重的嚴(yán)重低鈉血癥（1）否是中度癥狀？否是急性低鈉血癥？否是慢性低鈉血癥循環(huán)血容量不足？否是細(xì)胞外液量增多？否是中度癥狀的低鈉血癥（2）無中重度癥狀的急性低鈉血癥（3）低容量的慢性低鈉血癥（4）高容量的慢性低鈉血癥（5）SIADH（6

6、）（4）低血容量性慢性低鈉血癥靜脈輸注0.9% NS或平衡晶體液 0.5-1.0ml/kg/h維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定20第20頁，共29頁。癥狀嚴(yán)重？癥狀嚴(yán)重的嚴(yán)重低鈉血癥（1）否是中度癥狀？否是急性低鈉血癥？否是慢性低鈉血癥循環(huán)血容量不足？否是細(xì)胞外液量增多？否是中度癥狀的低鈉血癥（2）無中重度癥狀的急性低鈉血癥（3）低容量的慢性低鈉血癥（4）高容量的慢性低鈉血癥（5）SIADH（6）（5）高血容量性慢性低鈉血癥限制液體攝入不推薦血管加壓素受體拮抗劑21第21頁，共29頁。癥狀嚴(yán)重？癥狀嚴(yán)重的嚴(yán)重低鈉血癥（1）否是中度癥狀？否是急性低鈉血癥？否是慢性低鈉血癥循環(huán)血容量不足？否是細(xì)胞外液量增多？否

7、是中度癥狀的低鈉血癥（2）無中重度癥狀的急性低鈉血癥（3）低容量的慢性低鈉血癥（4）高容量的慢性低鈉血癥（5）SIADH（6）（6）抗利尿激素分泌異常綜合征一線：限制液體攝入二線：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低劑量袢利尿劑 或口服氯化鈉不推薦血管加壓素受體拮抗劑22第22頁，共29頁。Thank You !23第23頁，共29頁?？估蚣に胤置诋惓＞C合征SIADH:因抗利尿激素(ADH，即AVP)或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多使得水的排泄發(fā)生障礙所致，改變以低鈉血癥為突出表現(xiàn)。SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)低鈉血癥，血鈉l35mmol/L；血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高血漿滲透壓280mOsm/

8、kgH2O，尿滲透壓大于血漿滲透壓；尿鈉20mmol/d；臨床上無脫水、水腫；心臟、腎臟、肝臟、腎上腺甲狀腺功能正常。 主要臨床表現(xiàn)1.SIADH本身的表現(xiàn)主要以低鈉血癥為特征。 2.引起SIADH的原發(fā)病的表現(xiàn) 24第24頁，共29頁。ADH過量造成腎遠(yuǎn)端小管重吸收水增多水中毒稀釋性低鈉血癥容量不低細(xì)胞外液擴(kuò)張低鈉血癥(130mmol/l) 低血滲(20mmol/l)高尿滲(100mmol/l) 心鈉素分泌增加，促進(jìn)排鈉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制醛固酮保鈉作用下降抗利尿激素分泌異常綜合征 SIIADH25第25頁，共29頁。腦性鹽耗綜合征CSWS：顱內(nèi)疾病中由腎性失鈉導(dǎo)致的低血鈉和細(xì)

9、胞外液量減少 CSWS主要表現(xiàn)： 細(xì)胞外液減少，脫水和顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征CSWS診斷： 低血鈉伴有多尿； 尿鈉升高，尿量增加而尿比重正常； 低血鈉限水后不能糾正反而惡化； 低血鈉伴有中心靜脈壓下降 SIADH和CSWS的臨床表現(xiàn)、生化檢查極為相似，主要區(qū)別在于細(xì)胞外液量的狀態(tài)，鈉代謝的正負(fù)。CSWS的主要特征是細(xì)胞外液的減少和鈉的負(fù)平衡CSWS限水治療后加重，降低顱內(nèi)壓能很快的治愈CSWSCSWS的根本性治療是補(bǔ)充血容量和恢復(fù)鈉的正平衡 26第26頁，共29頁。腦耗鹽綜合征CSW 腦損傷 心血管系統(tǒng) 腎臟 腎臟失鹽 腦鈉素 心鈉素腎上腺素能活性增強(qiáng)腎灌注增加 腎上腺皮質(zhì)激素？ 不由腎上腺皮

10、質(zhì)激素介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)?CSW (cerebral salt wasting) 常見于頭顱外傷或手術(shù)后 尿排鈉和排氯首先增加，ADH繼發(fā)性升高 治療目的 糾正低鈉血癥 改善低血容量 明確診斷CSW或SIADH非常重要 不同的發(fā)病機(jī)制及治療原則SIADH CSW 細(xì)胞外液 正?；蛟龆?減低 尿鈉水平 30mmol/l 30mmol/l 血尿酸 降低，但血鈉糾正后可正常 降低，血鈉糾正后仍不正常 尿滲透壓 增高 增高 血滲透壓 降低 降低 血BUN/CR 正?；蚪档?增高 血鉀 正常 正?；蛟龈?中心靜脈壓 正常或增高 降低6mmHg 肺動(dòng)脈楔壓 正?；蛟龈?降低8mmHg 腦鈉肽 正常 增高 27第27頁，共29頁。甲減 心血管系統(tǒng) 消化 系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 低代謝 神經(jīng)肌肉 系統(tǒng) 血