人工氣道管理教學(xué)課件

1、人工氣道的管理第1頁，共63頁。主要內(nèi)容人工氣道的管理人工氣道建立期間護(hù)理配合第2頁，共63頁。臨床現(xiàn)狀管理人工氣道？第3頁，共63頁。人工氣道管理人工氣道的分類及固定213氣囊管理氣道濕化 4氣道通暢 5VAP預(yù)防第4頁，共63頁。 概 述氣管內(nèi)插管術(shù) 通過特殊器械和方法將氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔置入氣管內(nèi)的技術(shù)第5頁，共63頁。 適應(yīng)證上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損清除氣道分泌物為機(jī)械通氣提供通道第6頁，共63頁。 禁忌證頸椎外傷、頸椎骨折氣管粘膜下血腫、喉頭水腫、急性咽峽炎主動脈瘤壓迫或侵犯氣管者出血性疾患或有明顯出血傾向者 相對第7頁，共63頁。人工氣道的分類及固定上呼吸道下呼吸道第8頁，

2、共63頁?？谘释獾乐饕饔茫侯A(yù)防舌后墜避免舌頭咬傷便于吸痰與氣管插管連用，起到牙墊作用凹面向上抵住舌輕輕放入口腔，旋轉(zhuǎn)180一側(cè)口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度第9頁，共63頁。氣囊充氣單向閥標(biāo)準(zhǔn)接頭第10頁，共63頁。經(jīng)口：口腔氣管插管經(jīng)鼻：鼻氣管插管氣管內(nèi)插管按 經(jīng) 路第11頁，共63頁。氣管插管第12頁，共63頁。 氣管導(dǎo)管的深度（門齒處） 經(jīng)口：222 （成人） 經(jīng)鼻：272 （成人） （左右支氣管分叉即隆突上2-4）。氣管插管的深度第13頁，共63頁。氣管插管的固定固定方法1、蝶形交叉固定法： 2、固定器： 3、“Y型膠布固定法”：第14頁，共63頁。氣切套管邊帶固定

3、頸部松緊以容納一指為度第15頁，共63頁。氣囊的管理固定 防止脫管密閉氣道 保障正壓通氣防止誤吸 減少VAP的發(fā)生高容、低壓氣囊氣囊壓力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻斷動脈流 20 mmHg：阻斷靜脈流 5 mmHg：阻斷淋巴回流第16頁，共63頁。氣道濕化去塵加溫加濕正常上呼吸道生理功能第17頁，共63頁。氣道濕化人工氣道濕化的目的保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引第18頁，共63頁。氣道內(nèi)滴入霧化吸入加熱濕化器人工氣道濕化方法濕化方法人工鼻機(jī)械通氣時應(yīng)實施氣道濕化 （C級）第19頁，共63頁。溫度設(shè)置 32-37（以維持支氣管纖毛運動的最佳

4、狀態(tài)）相對濕度 95%-100%濕化液 無菌蒸餾水或無菌注射用水濕化量 24小時不少于250mlMR410 MR730 MR850加熱濕化器第20頁，共63頁。霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。第21頁，共63頁。氣道內(nèi)滴入濕化液的選擇蒸餾水 滅菌注射用水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液1.5%碳酸氫鈉溶液建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注2010年AARC機(jī)械通氣指南第22頁，共63頁。人工鼻可以保濕、保溫增加氣道阻力有增加感染的可能不適于痰多粘或氣道有出血以及低溫的病人第23頁，共63頁。分泌物吸引管病人濕化滿意稀薄順利通過安靜

5、，呼吸道通暢濕化不足粘稠吸引困難呼吸困難紫紺加重濕化過渡過分稀薄頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)第24頁，共63頁。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年） 不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。 第25頁，共63頁。保持氣道通暢常規(guī)氣管內(nèi)吸痰按需吸痰纖支鏡輔助吸痰吸引肺深部痰液輔助診斷氣囊上滯留物的清除沖洗口持續(xù)聲門下吸引第26頁，共63頁。吸痰時機(jī)的掌握 以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采用非定時性吸痰技術(shù) 如何判斷病

6、人是否需要吸痰 ？第27頁，共63頁。病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度( SpO2 )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前吸痰時機(jī)掌握了嗎？按需吸痰第28頁，共63頁。 正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音 呼吸機(jī)高壓報警 聽診有痰鳴音 （使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診 聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽診痰 鳴音時是機(jī)械通氣患者最佳的吸痰時機(jī)） 患者要求吸痰等 吸痰指征第29頁，共63頁。非定時性吸痰技術(shù) 病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機(jī)病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時有

7、痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣35ml,再行鼻飼。 第30頁，共63頁。吸痰管的選擇 吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過粗產(chǎn)生的負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；若過細(xì)，則吸痰不暢。吸痰管長度應(yīng)在45-60cm，有1-2個側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。第31頁，共63頁。吸痰的方式開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰第32頁，共63頁。VAP的預(yù)防呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP

8、） 美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系統(tǒng)對VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎第33頁，共63頁。CHOOSE NO VAPC (Cuff) 氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測 25-30cmH2OH (Hob) 床頭抬高O (Oral care) 口腔護(hù)理O (Order Enteral Feedings) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)S（Suction) 聲門下吸引E（ETT With Dorsal Lumen) 側(cè)腔開口的囊上吸引N（No Sal

9、ine Lavage) 吸痰時不用生理鹽水灌洗V（Ventilator Circuits) 需要時更換呼吸機(jī)環(huán)路A（Ambu Bag) 新病人使用消毒過的簡易呼吸囊P（Please wash hands) 請洗手-American Journal of Critical Care Nurse Oct.2006VAP的預(yù)防第34頁，共63頁。問題討論配合過氣管插管嗎？你們在插管過程中遇到過 哪些問題怎么處理的？第35頁，共63頁。插管過程中可能出現(xiàn)的問題氧合下降插管困難血壓下降嘔吐心律失常心率快、血壓高心跳、呼吸驟停第36頁，共63頁。2022/8/337 單人操作 雙人操作簡易呼吸器輔助通氣E

10、 C第37頁，共63頁。第38頁，共63頁。插管過程中可能出現(xiàn)的問題氧合下降插管困難血壓下降嘔吐心律失常心率快、血壓高心跳、呼吸驟停第39頁，共63頁。顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭。 第40頁，共63頁。插管過程中可能出現(xiàn)的問題氧合下降插管困難血壓下降嘔吐心律失常心率快、血壓高心跳、呼吸驟停第41頁，共63頁。氣管插管前準(zhǔn)備 病人的準(zhǔn)備禁食、水，取假牙平臥位鎮(zhèn)靜、肌松SpO2物品的準(zhǔn)備第42頁，共63頁。喉 鏡第43頁，共63頁。插管用物第44頁，共63頁。藥 物第45頁，共63頁。氣源 電源 吸引裝置第46頁，共63頁。治療呼吸機(jī)第47頁，共63頁。面

11、罩給氧第48頁，共63頁。面罩給氧第49頁，共63頁。用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間體位：平臥位頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。第50頁，共63頁。顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭。 第51頁，共63頁。彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門 第52頁，共63頁。LOWER AIRWAY - LarynxGlottisVocal cordsFalse vocal cordEpiglottisTrachea第53頁，共63頁。左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)第54頁，共63頁。把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人46cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。第55頁，共63頁。第56頁，共63頁。判斷看導(dǎo)管是否有氣體隨呼吸進(jìn)出； 無呼吸者用簡易人工呼吸器壓入氣體，觀察胸廓起伏情況;聽聽診器聽雙肺呼吸音，是否對稱; 檢測PetCO2第57頁，共63頁。 檢查氣管插管位置的方法聽診聽診胸部和上腹部，來確定插管在氣管內(nèi)還是在食道內(nèi)觀察若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)；若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管位于氣管內(nèi)第58頁，共63頁。 檢查氣