臨床醫(yī)學(xué)主動(dòng)脈夾層課件

1、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急診診斷崔小川南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院第1頁，共58頁。病歷（一）男性，65歲，主因胸疼3小時(shí)入院。 現(xiàn)病史：3小時(shí)前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸部疼痛，為脹痛，無出汗，吸氣時(shí)疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向兩肩部放射。既往史：體健。 第2頁，共58頁。查體：BP：100/60mmHg （雙上肢）110/70 mmHg （雙下肢） P68次/分 R20次/分 T：36.8 一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，口唇無紫紺，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，劍下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張

2、。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。四肢肌力正常。第3頁，共58頁?；?yàn)及輔助檢查： WBC 12109/L，HB 127g/L 尿常規(guī)：正常 血凝分析：正常 D-二聚體2000ug/ml ECG：正常 胸片：雙肺未見異常，縱隔無增寬。 B超：肝膽胰脾腎未見異常。診治：抗炎、靜點(diǎn)硝甘、抑酸第4頁，共58頁。 第二天，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，疼痛位置未變，但放射至兩側(cè)腰部，故行腹部血管超聲檢查。腹部血管超聲示腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。而后做主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描示降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 。收入血管外科行支架治療后病愈出院。 第5頁，共58頁。診斷體會(huì)： 不典型之處：疼痛不劇烈，血壓不高，胸片縱隔無增寬。 有提示之

3、處：疼痛放射位置下移。 第6頁，共58頁。病歷（二） 男性，65歲，主因“突然胸痛伴意識(shí)不清2小時(shí)”入搶救室。 2小時(shí)前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識(shí)不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。既往有高血壓病史。第7頁，共58頁。入院查體： BP 80/50Hg 昏迷，呼吸不規(guī)律，HR 58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。即刻行氣管插管，插管后，患者即清醒，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動(dòng)，查體，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。雙側(cè)巴氏征（）?？紤]腦梗。第8頁，共58頁。 在隨后兩天，患者腎功能急劇

4、惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進(jìn)一步行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描示DeBakey型夾層動(dòng)脈瘤 。收入血管外科第六天死亡。第9頁，共58頁。診斷體會(huì)： 胸痛伴偏癱，急性腎衰是夾層的多系統(tǒng)受累的典型表現(xiàn)，如對夾層的表現(xiàn)掌握很好，不難想到。第10頁，共58頁。病歷（三） 男性，36歲，主因“胸背痛三天”而由門診轉(zhuǎn)來。 三天前，患者無誘因出現(xiàn)胸痛，左后背痛，為隱痛，無出汗，側(cè)臥睡眠不受影響，不能仰臥，到心內(nèi)門診就診，心電圖正常，胸片未發(fā)現(xiàn)異常 而回家。二天前，再次就診于心內(nèi)門診，行超聲心動(dòng)檢查示主動(dòng)脈增寬，因懷疑夾層動(dòng)脈瘤而轉(zhuǎn)來急診。既往有高血壓，未規(guī)律用藥。第11頁，共58頁

5、。查體： BP 210/120 Hg（雙上肢），一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。四肢肌力正常。第12頁，共58頁。 在急診留觀期間，予硝普鈉降壓治療，收縮壓至120 Hg時(shí)疼痛消失，第二天，主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描示降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 。收入血管外科第二天死亡。第13頁，共58頁。診斷體會(huì)： 不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。 有提示之處：血壓高，超聲示主動(dòng)脈增寬，收縮壓降至120 Hg時(shí)疼痛消失。第14頁，共

6、58頁。 病歷（四） 男性，65歲，主因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”而來院急診。 3小時(shí)前，患者于晚餐后突感正中處胸痛，放射至肩胛區(qū)，伴大汗，疼痛劇烈時(shí)不能活動(dòng)，甚至說話。疼痛呈持續(xù)性，無間歇性緩解表現(xiàn)。既往有高血壓病史。第15頁，共58頁。查體：P 60次/分 ，般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，能正常表述癥狀，HR：60次/分，心音減低，四肢肌力正常，右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。第16頁，共58頁。ECG：竇性心律，廣泛T波倒置。入院后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖及心肌酶譜變化，均未見異常。入急診3小時(shí)后監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)BP 100/80Hg（右上肢），175/100Hg（左上肢）主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓夾層

7、動(dòng)脈瘤。收入血管外科，當(dāng)天夜里突然死亡。第17頁，共58頁。診斷體會(huì)： 不典型之處：疼痛性質(zhì)為牽扯疼，初起重，隨后減輕。肩胛間區(qū)壓痛。 有提示之處：胸背痛伴右上肢活動(dòng)不利，雙上肢血壓不對稱。胸痛病人入院時(shí)監(jiān)測血壓異常重要。第18頁，共58頁。 病歷（五） 男性，40歲，主因“右側(cè)胸痛半小時(shí)”而來急診，半小時(shí)前，患者下樓時(shí)突然右側(cè)胸疼，為酸疼，無出汗，無憋氣，到急診就診。既往有高血壓病史。第19頁，共58頁。查體：BP 180/100Hg（左上肢），190/100Hg（右上肢）痛苦表情，無汗，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。ECG正常，胸片正常，血WBC18109/

8、L，HB130g/L，主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描示降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 第20頁，共58頁。診斷體會(huì)： 胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動(dòng)脈瘤。第21頁，共58頁。第22頁，共58頁。第23頁，共58頁。第24頁，共58頁。急診科夾層動(dòng)脈瘤的診斷 第25頁，共58頁。 夾層動(dòng)脈瘤起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高，未經(jīng)治療的急性夾層預(yù)后很差，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)每增加1小時(shí)死亡率增加12，50%的患者于1周內(nèi)死亡，70%死于2周內(nèi)，90%在1年內(nèi)死亡。經(jīng)治療后死亡率降至2535，故早期診斷非常重要，但臨床上常常誤診，國外報(bào)道首診誤診率在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院最低37，中國報(bào)道首診

9、誤診率高達(dá)62%。第26頁，共58頁。診斷誤區(qū)（一） 血壓正常不考慮夾層四肢血壓對稱不考慮夾層疼痛輕，可忍受不考慮夾層疼痛與呼吸有關(guān)，不考慮夾層頸椎，肩胛區(qū)有壓痛，不考慮夾層第27頁，共58頁。診斷誤區(qū)（二）胸片縱隔無增寬，不考慮夾層意識(shí)模糊，煩躁，單側(cè)血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。胸疼合并心電圖改變的只考慮心肌梗塞而不考慮夾層。夾層的臨床表現(xiàn)是多種多樣的 ，而不是全部表現(xiàn)為胸背痛大汗并高血壓 第28頁，共58頁。我院55例夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 臨床表現(xiàn)例數(shù)百分比胸痛2138.1胸背腹合痛712.7背痛1527.3疼痛呈撕裂樣1629.1腹痛1018.2胸悶916.4腰痛、血尿47.3

10、第29頁，共58頁。臨床表現(xiàn)例數(shù)百分比惡心、嘔吐814.5氣促、大汗1527.3咳嗽、咯血47.3頭暈、頭痛814.5血壓明顯升高SBP180mmHg 1527.3血壓明顯下降SBP90mmHg35.5雙側(cè)肢體血壓不對稱1629.1第30頁，共58頁。臨床表現(xiàn)例數(shù)百分比無脈23.6血管雜音47.3主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音1221.8胸腔積液47.3心包積液35.5暈厥35.5無癥狀47.3一側(cè)肢體活動(dòng)障礙23.6第31頁，共58頁。 過去一直認(rèn)為主動(dòng)脈夾層的臨床80-92%主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛為撕裂樣或刀割樣。對我院55例夾層動(dòng)脈瘤的統(tǒng)計(jì)，其表現(xiàn)為典型胸痛28（51%）例，背痛15（27.3%）例，

11、腹痛10（18.2%）例，腰痛4（7.3%）例，疼痛呈撕裂樣16（29.1%）例，大多表現(xiàn)為不典型胸痛。主動(dòng)脈疼痛主要與其位置及程度有關(guān)，也與個(gè)人的耐受程度有關(guān)。呈遷移性疼痛，表明夾層進(jìn)展。由于主動(dòng)脈夾層累及部位、范圍不同，其病情復(fù)雜。本文合并胸悶氣短9（16.4%）例，咳嗽、咳血4例（7.3%），血尿1例, 暈厥3（5.5%）例。據(jù)統(tǒng)計(jì)沒有任何神經(jīng)系綜合征的暈厥4-5%見于主動(dòng)脈夾層患者，系由于夾層破入心包所至。常見的體征雙側(cè)血壓不對稱16（29.1%）例，血壓明顯升高15（27.3%）例，血壓明顯下降3（5.5%）例，無脈2（3.6%）例，伴有主動(dòng)脈區(qū)舒張期雜音12（21.8%）例，血管雜

12、音4（7.3%）例。 第32頁，共58頁。容易誤診的原因1）對夾層臨床表現(xiàn)的多樣性掌握不夠2）夾層的臨床表現(xiàn)不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起病；疼痛輕；3）體格檢查不細(xì)致 如以一側(cè)上肢或下肢癱為首發(fā)癥狀，不注意外周血管搏動(dòng)，輕易診為腦梗。夾層搏動(dòng)減弱或消失，腦梗正常。4）臨床醫(yī)生診斷思路窄，尤其對以腹痛起病者，只考慮常見的疾??；胸痛伴心電圖改變者只考慮心肌梗塞。第33頁，共58頁。容易誤診的疾病 冠心病最常見 ，其它為胰腺炎、腎結(jié)石、肺梗塞、腸梗阻、膽結(jié)石、左心衰、腦血管病、肢體動(dòng)脈栓塞、潰瘍病等。我院的 55例病例初診誤診結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：冠心病12例，急性左心衰2例、胰腺炎6例、腎結(jié)石2例、

13、腦血管病3例、下肢動(dòng)脈栓塞3例、肺栓塞2例第34頁，共58頁。如何提高早期臨床診斷 1）掌握夾層動(dòng)脈瘤的多種多樣的臨床表現(xiàn)及多系統(tǒng)受累是關(guān)鍵2）仔細(xì)問病史、查體3）思路放寬，對于任何用現(xiàn)有診斷不能解釋的癥狀、體征及療效，都應(yīng)考慮是否診斷錯(cuò)誤，促使醫(yī)生為此進(jìn)一步檢查，尋找更合理的證據(jù)，作出最正確的診斷 第35頁，共58頁。典型的臨床表現(xiàn)1）劇烈胸痛，刀割樣，撕裂樣，大汗；疼痛由胸至腹部；血壓高，兩側(cè)血壓差別大；突發(fā)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期的雜音。2）胸疼伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷，暈厥，偏癱，截癱，肢體麻木，大小便障礙，注意血管的搏動(dòng)。3）胸腹痛伴血尿、尿少、急性腎衰。第36頁，共58頁。不典型表現(xiàn) 1）疼

14、痛不劇烈，疼痛性質(zhì)（酸痛，牽扯疼，吸氣時(shí)加重）血壓正常，四肢血壓對稱，但疼痛持續(xù)不緩解，同時(shí)注意其他有提示意義的癥狀和體征。如：疼痛或放射位置下移；對血壓高者，收縮壓降至120Hg時(shí)，疼痛緩解；第37頁，共58頁。不典型表現(xiàn) 2）胸疼伴心電圖改變，（尤其是下壁心梗的心電圖表現(xiàn)），除了考慮心?；蛐慕g痛，還要注意是否有其他表現(xiàn)如血壓不對稱，胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)舒張期的雜音等?？膳拇才云私饪v隔有無增寬。第38頁，共58頁。不典型表現(xiàn)3）背疼，出汗，上肢抬舉時(shí)疼痛加重，頸椎，肩胛區(qū)有壓痛，應(yīng)先考慮夾層而后考慮骨骼，肌肉的原因。4）腹痛，出汗，血壓高而腹部體征不

15、明顯，注意腹部聽診是否有血管雜音，常規(guī)檢查WBC升高，血、尿淀粉酶輕度升高（低于正常高線的兩倍），常規(guī)治療后疼痛持續(xù)不緩解，強(qiáng)力止痛藥不能使疼痛完全緩解，應(yīng)行腹部血管B超檢查。第39頁，共58頁。不典型表現(xiàn)5）腰疼，血尿，考慮腎結(jié)石，如出現(xiàn)急性腎衰而泌尿系統(tǒng)B超無梗阻表現(xiàn)，則應(yīng)行腹部血管B超檢查。6）對于胸，背，腹疼痛輕，但短時(shí)間（當(dāng)日或次日）內(nèi)再次就診，主訴疼痛未緩解的 ，應(yīng)予以重視。第40頁，共58頁。診斷步驟 癥狀典型，直接做主動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診。癥狀不典型的胸腹交接處及腹部的疼痛，或患者危重，不宜搬動(dòng)，可先行床旁腹部血管B超或超聲心動(dòng)圖檢查，懷疑夾層，再行CT檢查。 胸、背、腹疼伴高血壓

16、的患者，應(yīng)在治療的同時(shí)（包括擴(kuò)冠脈、抗炎、降壓），完善各項(xiàng)檢查，如收縮壓降至120Hg以下，胸疼緩解，提示夾層。第41頁，共58頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 第42頁，共58頁。主動(dòng)脈解剖（一）主動(dòng)脈有胸腹兩部分。胸主動(dòng)脈包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、和降主動(dòng)脈。升主動(dòng)脈長約5cm，直徑約3cm。它起于主動(dòng)脈瓣，終止于第二肋軟骨右側(cè)，左右冠狀動(dòng)脈起自升主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈弓長約4公分，連接升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓發(fā)出頭臂干（無名），左頸總，和左鎖骨下動(dòng)脈第43頁，共58頁。主動(dòng)脈解剖（二）下行的胸主動(dòng)脈逐漸變細(xì)至直徑2.3-2.0cm。它起于第四胸椎中線左側(cè)，延伸至第十二胸椎。主要分支有心包，支氣

17、管，食管動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈后支腹主動(dòng)脈起于橫膈，在脊柱前下行約15cm到達(dá)第四腰椎平面。直徑從2.0-2.6cm窄到1.7-1.9cm，男性較女性平均粗2mm第44頁，共58頁。病因與發(fā)病機(jī)理 病因至今未明，80%以上患者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死，高血壓并非引起囊性中層壞死的原因但可促進(jìn)其發(fā)展。造成夾層裂開的先決條件是動(dòng)脈壁缺陷，馬凡氏綜合征中主動(dòng)脈囊性中層壞死很常見，發(fā)生夾層的機(jī)會(huì)也多。合并存在動(dòng)脈粥樣硬化有助于夾層的發(fā)生。第45頁，共58頁。夾層動(dòng)脈瘤分期急性期從發(fā)病到第14天。此期病情最為兇險(xiǎn)，由于診斷治療困難，死亡率非常高，絕大部分病人死于此期。亞急性期 發(fā)病第1528天。病情相對

18、穩(wěn)定，為診斷和治療贏得了時(shí)間。慢性期發(fā)病超過28天。病情穩(wěn)定，剝離的內(nèi)膜充血、水腫逐漸消退，并逐漸纖維化，為手術(shù)治療創(chuàng)造了比較好的時(shí)機(jī)，慢性期手術(shù)閉合內(nèi)膜比較牢固，撕裂出血的機(jī)會(huì)明顯減少，手術(shù)成功率明顯提高。第46頁，共58頁。夾層動(dòng)脈瘤分型 DeBakey分型 型：起自升主動(dòng)脈并延至降主動(dòng)脈型：局限于升主動(dòng)脈 型：起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸Daily和 Millet分型 凡升主動(dòng)脈受累者為A型，病變在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端開口為B型 第47頁，共58頁。臨床表現(xiàn)疼痛 起病劇烈，難以忍受，起病后即達(dá)高峰，73%患者訴胸部疼痛，A型多在前胸，B型多在背部和腹部。少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不顯著。高血壓 初診

19、時(shí)B型有70%患者有高血壓，患者常呈休克外貌而血壓增高 第48頁，共58頁。心血管癥狀 1）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)舒張期雜音，急性主動(dòng)脈瓣返流可以引起左心衰竭 2）脈搏改變 一般見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，主動(dòng)脈分支受壓迫或內(nèi)膜片堵塞其起源。第49頁，共58頁。3）胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。4）可有心包摩擦音，夾層破裂入心包可引起心包填塞。5）胸腔積液。第50頁，共58頁。神經(jīng)癥狀 夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起昏迷，暈厥，偏癱，截癱，肢體麻木，大小便障礙腹部癥狀 腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈受累時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹賬、腹瀉、便血。腎動(dòng)脈受累可有血尿、尿閉、急性腎衰。壓迫癥狀 主動(dòng)脈夾層壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合征，壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶，壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征。第51頁，共58頁。胸部超聲 對近端夾層敏感性高，但對遠(yuǎn)端夾層敏感性差。胸部超聲簡便、廉價(jià)且可在床旁檢查,但其對主動(dòng)脈夾層診斷的靈敏度、特異性僅為70%和86%，因此其診斷價(jià)值受到一定的限制。經(jīng)食道超聲對主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值要高于經(jīng)胸超聲，其敏感性及特異性均達(dá)到100%，超聲對主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液的診斷及心功能狀態(tài)的評價(jià)優(yōu)于其他檢查，但其對內(nèi)膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感。第52頁，共58頁。X線