講課課件妊娠期高血壓疾病護(hù)理

1、講課課件妊娠期高血壓疾病護(hù)理本節(jié)內(nèi)容妊娠期高血壓疾病概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)處理原則護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施2一、妊娠期高血壓疾病概述妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。其中前三者以往統(tǒng)稱(chēng)為妊娠高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension，PIH）。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。3一、妊娠期高血

2、壓疾病概述 妊娠期高血壓子癇前期子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓 國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)4二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）好發(fā)因素年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦（20歲或35歲）精神過(guò)度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者寒冷季節(jié)或氣溫變化過(guò)大，特別是氣溫升高時(shí)有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦5二、病因及發(fā)病機(jī)制營(yíng)養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥者體形矮胖者，即體重指數(shù)BMI24者子宮張力過(guò)高（羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等）者家族中有高血壓病史，尤其是孕婦之母有重度妊娠期高血壓者6二、病因及發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)說(shuō)1子宮胎盤(pán)缺血缺氧 學(xué)說(shuō)2血管內(nèi)皮功能障礙學(xué)說(shuō)3營(yíng)養(yǎng)缺乏及其他因素學(xué)說(shuō)4（二）病

3、因?qū)W說(shuō)7二、病因及發(fā)病機(jī)制（三）病理生理全身小動(dòng)脈痙攣是本病的基本病理生理改變。8全身小動(dòng)脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動(dòng)脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAS系統(tǒng)胎盤(pán)腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)9血液循環(huán)系統(tǒng)主要臟器的生理變化10主要臟器的病理變化1.腦 腦血管痙攣缺血出血、水腫感 覺(jué)遲鈍；昏迷，腦疝；視物模糊失明；頭疼2.心臟 冠狀血管痙攣心肌缺血，間質(zhì)水腫，外周阻力增加，血壓升高， 嚴(yán)重致心衰 3.肝 重癥者門(mén)靜脈周?chē)M織可發(fā)生出血，嚴(yán)重時(shí)肝包膜下出血。若小動(dòng)脈痙攣持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h，肝細(xì)胞可因缺血而發(fā)生不同程

4、度、不同范圍的壞死11 4.腎 缺血、缺氧腎小球擴(kuò)張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征的嚴(yán)重程度。腎血流量使得腎小球?yàn)V過(guò)量下降血尿酸、肌酐濃度升高少尿和腎功衰竭 5.胎盤(pán) 子宮小血管痙攣致胎盤(pán)供血不足，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧的供給，造成胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎盤(pán)早剝甚至死亡主要臟器的病理變化12主要臟器的病理變化6.血液系統(tǒng) 血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC13三、臨床表現(xiàn)（一）妊娠期高血壓（gestational hypertension） 高血壓：20周之前無(wú)高血壓，而2

5、0周之后BP開(kāi)始升高140/90mmHg（間隔6h，至少測(cè)量?jī)纱危o(wú)蛋白尿和水腫14三、臨床表現(xiàn)（二）子癇前期（preeclampsia）輕度 妊娠20周以后首次出現(xiàn)BP140/90mmHg但160/110mmHg（間隔6h，至少測(cè)量?jī)纱危┠虻鞍?0.3g/24h或(+)（間隔4h，至少測(cè)量?jī)纱危?重度收縮壓160 mmHg 和（或）舒張壓110mmHg尿蛋白2.0g/24h或(+)在上述兩者的基礎(chǔ)上伴隨以下至少一種臨床癥狀或體征者(腦、眼、肝腎、循環(huán)、血液、妊娠改變)15少尿，24小時(shí)尿500ml；肺水腫，心力衰竭；血小板106mol/L；凝血功能障礙；微血管病性溶血（血LDH升高）；胎兒生

6、長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少，胎盤(pán)早剝（二）子癇前期（preeclampsia）16中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；精神狀態(tài)改變和嚴(yán)重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解）；視力模糊，眼底點(diǎn)狀出血，極少數(shù)患者發(fā)生皮質(zhì)性盲；肝細(xì)胞功能障礙，肝細(xì)胞損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶至少升高2倍；上腹部或右上象限痛等肝包膜腫脹癥狀，肝被膜下出血或肝破裂；（二）子癇前期（preeclampsia）17三、臨床表現(xiàn)（三）子癇（eclampsia）即在子癇前期的基礎(chǔ)上進(jìn)而出現(xiàn)的抽搐發(fā)作，或伴昏迷18三、臨床表現(xiàn)典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為抽搐、面色青紫、呼吸暫停、口吐白沫、深昏迷、眼球固定、瞳孔散大，牙關(guān)緊閉口角-面部肌肉顫動(dòng)-全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè)）

7、，雙手緊握，雙臂伸直強(qiáng)烈抽到。持續(xù)約分鐘，其間患者無(wú)呼吸動(dòng)作抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁（易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折）19四、處理原則（一）妊娠期高血壓與輕度子癇前期 休息：左側(cè)臥位，保證睡眠；飲食：充足蛋白質(zhì)、蔬菜，鐵劑和鈣劑，避免過(guò)多食鹽；藥物：可給苯巴比妥或地西泮，睡前口服以鎮(zhèn)靜；加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展，隨時(shí)入院。 20四、處理原則（二）重度先兆子癇一般治療“十字”原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、（合理）擴(kuò)容、利尿 促胎肺成熟終止妊娠準(zhǔn)備21十字用藥原則解痙：首選硫酸鎂，適用于重度子癇前期和子癇患者。降壓：收縮壓160mmHg或舒張壓105-11

8、0mmHg時(shí)用，一般維持在收縮壓140-150mmHg，舒張壓90-100mmHg即可（不作為常規(guī)，常用藥物：卡托普利等）鎮(zhèn)靜 ：一般用于對(duì)硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時(shí)（地西泮、冬眠合劑-分娩期慎用）擴(kuò)容 ：一般不主張擴(kuò)容治療，僅用于低蛋白血癥、貧血病人。擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行（白蛋白、全血、平衡液、低分右）使用過(guò)程防止肺水腫、和心力衰歇發(fā)生利尿 ：一般不主張，只有在全身性水腫、左心衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過(guò)高且伴有潛在肺水腫者才應(yīng)用（呋塞米、甘露醇）22四、處理原則促胎肺成熟對(duì)于孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時(shí)，可肌肉注射地塞米松。若馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10m

9、g，以促進(jìn)胎肺成熟。23四、處理原則（三）子癇 處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，在控制血壓、抽搐基礎(chǔ)上終止妊娠。首先控制抽搐(硫酸鎂)靜脈給降壓藥，維持血壓140-150/100mmHg治療腦水腫(甘露醇)必要時(shí)給速尿 監(jiān)測(cè)血壓，保持安靜，防止舌咬傷及誤吸，保持呼吸道通暢，留置尿管，警惕胎盤(pán)早剝，子癇抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。 24五、護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估心理評(píng)估輔助檢查25水 腫26水 腫27眼底檢查28輔助檢查眼底檢查：病情嚴(yán)重時(shí)，眼底小動(dòng)脈痙攣動(dòng)靜脈比例出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，視網(wǎng)膜剝離（反映妊娠期高血壓病危重程度的一項(xiàng)重要標(biāo)志）尿液檢查（根據(jù)蛋白定量確定病情嚴(yán)重程度；根

10、據(jù)管型判斷腎功能受損切口。）血液檢查（了解血液濃縮情況，凝血功能有無(wú)異常）肝腎功能檢查其他檢查（心電圖、超聲心動(dòng)圖、胎盤(pán)功能、胎兒成熟度等）1:22:31:429六、常見(jiàn)護(hù)理診斷組織灌注量改變：與全身小動(dòng)脈痙攣有關(guān)體液過(guò)多、水腫：與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)： （母親）與硫酸鎂治療或子癇抽搐有關(guān) （胎兒）與胎盤(pán)血流量減少致宮內(nèi)缺氧有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病對(duì)母兒的影響有關(guān)知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)潛在并發(fā)癥： 胎盤(pán)早剝、心力衰竭等30七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理 1、保證休息（每日休息不少于10小時(shí)）左側(cè)臥位2、調(diào)整飲食（足夠蛋白質(zhì)100g/d以上）食鹽不必嚴(yán)格限制-長(zhǎng)期低鹽低鈉血

11、癥，但全身水腫者限制食鹽入量。3、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)4、間斷吸氧31七、護(hù)理措施（二）用藥護(hù)理硫酸鎂的用藥護(hù)理（重點(diǎn)） （1）用藥方法：im,25%硫酸鎂20ml（5g),臀部深部肌肉注射，每日1-2次。（優(yōu)點(diǎn)：血濃度下降緩慢（2小時(shí)后血藥濃度達(dá)高峰）、作用時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)：局部刺激性強(qiáng)。） iv, 25%硫酸鎂溶液20ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射，5-10分鐘內(nèi)推注；或25%硫酸鎂+5%葡萄糖200ml，靜脈注射（1-2g/h),1日4次。（優(yōu)點(diǎn)：血藥濃度迅速達(dá)有效水平（1小時(shí)高峰），缺點(diǎn)：停藥后血濃度下降過(guò)快） 注射時(shí)宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。多采用兩種方式互補(bǔ)長(zhǎng)短，維持體內(nèi)有效治療

12、濃度。32（二）用藥護(hù)理（2）毒性反應(yīng)：首先為膝反射消失，進(jìn)一步出現(xiàn)全身肌肉張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳驟停，危及生命。 通常主張滴注速度以1g/h為宜，不超過(guò)2g/h.每天用量15-20g.（3）用藥前評(píng)估 靜脈滴注時(shí)應(yīng)注意觀察病人情況，嚴(yán)格掌握藥物用量及控制滴速，并教會(huì)病人自己觀察鎂離子中毒癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。33（二）用藥護(hù)理每次用藥前及用藥過(guò)程中均應(yīng)檢測(cè)以下指標(biāo)：膝反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24h（或不少于25ml/h）；治療時(shí)，必須備有10%的葡萄糖酸鈣10ml作為解毒劑，且中毒解救時(shí)10%的葡萄糖酸鈣10ml應(yīng)在3min以上推完。必要時(shí)

13、可每小時(shí)重復(fù)1次，但24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8次。34（4）監(jiān)護(hù)措施用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)測(cè)血壓床邊準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣用藥期間監(jiān)測(cè)胎心分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時(shí)預(yù)防宮縮乏力宜用宮縮劑，但禁用麥角?。ǘ┯盟幾o(hù)理35七、護(hù)理措施（三）子癇病人的護(hù)理協(xié)助醫(yī)生控制抽搐；硫酸鎂首選專(zhuān)人特護(hù)，避免刺激，防止外傷（壓舌板、舌鉗），保持呼吸道通暢，配合檢查和藥物治療；（頭低側(cè)臥位1可避免誤吸，2可避免發(fā)生低血壓綜合征）嚴(yán)密觀察病情；（未清醒禁食水、口服藥）做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、外陰護(hù)理。 36七、護(hù)理措施（四）適時(shí)終止妊娠子癇發(fā)作者往往在發(fā)作后自然臨產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，并做好母子搶救準(zhǔn)備。如經(jīng)治療病情得以控制而未臨產(chǎn)者，應(yīng)在孕婦清醒2448小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)，或子癇患者經(jīng)藥物控制后612小時(shí)，需考慮終止妊娠。護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。 37七、護(hù)理措施（五）產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后處理 一、加強(qiáng)各產(chǎn)程護(hù)理。第二產(chǎn)程縮短，避免產(chǎn)婦用力(側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎吸），重視病人主訴。繼續(xù)嚴(yán)密觀察血壓變化。 二、繼續(xù)硫酸鎂治療，加強(qiáng)用藥護(hù)理。嚴(yán)防產(chǎn)后出血（宮縮乏力）。（五）心理護(hù)理（六）健康指導(dǎo)（飲食、臥位、監(jiān)護(hù)、產(chǎn)檢、識(shí)別不適癥狀及用藥后反應(yīng)、自我護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、家屬的教育，支持系統(tǒng)）38保護(hù)好我們的子宮，愛(ài)它吧！愛(ài)他，也要愛(ài)