膀胱診斷治療指南課件

1、膀胱癌診斷治療指南北京大學(xué)泌尿外科研究所李寧忱重慶 2007.6.30第1頁(yè)，共40頁(yè)。Guidelines on Bladder Cancer2006.3.252006.7.28第2頁(yè)，共40頁(yè)。編寫(xiě)組成員組長(zhǎng) 李寧忱 北京大學(xué)泌尿外科研究所副組長(zhǎng) 謝立平 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院成員 王忠 上海市第九人民醫(yī)院 許傳亮 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 許克新 北京大學(xué)人民醫(yī)院 陳凌武 中山大學(xué)第一醫(yī)院 范欣榮 北京協(xié)和醫(yī)院 徐可 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 董勝?lài)?guó) 青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 潘鐵軍 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 魏東 衛(wèi)生部北京醫(yī)院秘書(shū)： 宋毅 北京大學(xué)泌尿外科研究所第3頁(yè)，共40頁(yè)。意義與目的 膀胱癌診

2、斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一 有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定 有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較 提高膀胱癌的診療水平，維護(hù)患者的利益第4頁(yè)，共40頁(yè)。 Evidence-Based-Medicine的原理 多中心性的研究匯總 5-10年，臨床論文的結(jié)果分析制定原則第5頁(yè)，共40頁(yè)。EAU2001AUA1999EAU2006EAU2004NCCN2005 吳階平泌尿外科學(xué)（2nd） Compbells Urology （8th）第6頁(yè)，共40頁(yè)。關(guān)于內(nèi)容1、 前言2、 流行病學(xué)和病因?qū)W3、 組織病理學(xué) 4、 診斷5、 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療6、 肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療7、 尿流改道8、 放療與

3、化療9、 生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪10、膀胱非尿路上皮癌第7頁(yè)，共40頁(yè)。關(guān)于結(jié)構(gòu)推薦、可選擇第8頁(yè)，共40頁(yè)。關(guān)于概念 表淺性腫瘤（Superficial） 非肌層浸潤(rùn)腫瘤（Non-Muscle-Invasive） 移行細(xì)胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium）第9頁(yè)，共40頁(yè)。前 言 引用文獻(xiàn)約 342條 其中國(guó)內(nèi)41條，占12.0%第10頁(yè)，共40頁(yè)。流行病與病因?qū)W 流行病學(xué) 發(fā)病率、死亡率、自然病程 2002年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率 男3.8/10萬(wàn)，女1.4/10萬(wàn) 病因與致病危險(xiǎn)因素 職業(yè)、環(huán)境、吸煙、致癌物、遺傳、基因引用文獻(xiàn)較多第11頁(yè)，共40頁(yè)。

4、組織病理學(xué)分級(jí) WHO 1973 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳頭狀瘤 乳頭狀瘤 尿路上皮癌 1級(jí)，分化良好 乳頭狀低度惡性?xún)A向的尿路上皮腫瘤 乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí) 尿路上皮癌 2級(jí)，中度分化 乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí) 尿路上皮癌3級(jí)，分化不良第12頁(yè)，共40頁(yè)。組織病理學(xué)分期UICC 2002 TNM第13頁(yè)，共40頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1. 膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。2. 膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的WHO分級(jí)法比WHO 1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO 1973和WHO 2004分級(jí)法。第14頁(yè)，共40頁(yè)。診 斷 早期檢測(cè)與癥

5、狀 體格檢查 影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、 尿細(xì)胞學(xué) 其它標(biāo)記物： NMP22、端粒酶、 膀胱鏡/活檢 診斷性電切 熒光膀胱鏡第15頁(yè)，共40頁(yè)。推薦： G3 非浸潤(rùn)腫瘤、浸潤(rùn)性腫瘤 選擇：其它非浸潤(rùn)腫瘤793 patients 72% superficial tumors28% infiltrative tumors. 上尿路腫瘤 1.1% (9 patients)， IVU only diagnosed 6 cases (0.7%). 7% in upper urinary tract in T1G3Herranz F, et al，Eur Urol. 1999 第16頁(yè)，共4

6、0頁(yè)。A good TUR, with muscle in the specimen is essential 診斷 如果影像學(xué)有腫瘤占位，并且沒(méi)有明顯肌層浸潤(rùn)征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性TUR，可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤的分級(jí)和分期 基底肌層活檢第17頁(yè)，共40頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1膀胱腫瘤患者需詢(xún)問(wèn)病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。2對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆

7、腔CT/MRI、骨掃描。第18頁(yè)，共40頁(yè)。治 療 非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療 肌層浸潤(rùn)性腫瘤的治療 尿流改道第19頁(yè)，共40頁(yè)。非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療 危險(xiǎn)因素 手術(shù) TUR、再次（T1腫瘤？） 激光、光動(dòng)力 輔助治療灌注第20頁(yè)，共40頁(yè)。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路 上皮癌）、直徑3cm等第21頁(yè)，共40頁(yè)。灌注治療 化療 即刻（強(qiáng)調(diào)） 單次（低危） 早期（概念） 維持 免疫 BCG 劑量、療程、副反應(yīng)、適應(yīng)癥？ 其它免疫調(diào)節(jié)劑 高危腫瘤的灌注 復(fù)發(fā)、Tis、T1G3、所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療第22頁(yè)，共40頁(yè)。

8、推薦意見(jiàn)：1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的主要治療手段。2. 對(duì)低危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)需維持膀胱灌注治療。3. 對(duì)中、高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4. 對(duì)高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。第23頁(yè)，共40頁(yè)。肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療 根治性膀胱切除 適應(yīng)癥： 浸潤(rùn)性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危

9、非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)） 尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式第24頁(yè)，共40頁(yè)。肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療 保留膀胱手術(shù) TUR： T2a？ 部分切除 無(wú)手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等） 強(qiáng)調(diào)輔助治療第25頁(yè)，共40頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。第26頁(yè)，共40頁(yè)。尿流改道 不可控尿流改道 可控尿流改道 可控貯尿囊、利用肛門(mén)術(shù)式 正位（原位）膀胱 按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)

10、前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見(jiàn)一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。 第27頁(yè)，共40頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1. 泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見(jiàn)后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2. 不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3. 原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4. 原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。第28頁(yè)，共40頁(yè)。化 療 新輔助化療 術(shù)后輔助化療 轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療 動(dòng)脈導(dǎo)管化療 化療方案：MVAC，GC、第29頁(yè)，共40頁(yè)。放 療 根治性放療 輔助性放療 姑息性

11、放療第30頁(yè)，共40頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3化療應(yīng)選擇含鉑類(lèi)的聯(lián)合化療方案，MVAC方案和GC方案為一線化療方案。4化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。5聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。第31頁(yè)，共40頁(yè)。生活質(zhì)量 生活質(zhì)量測(cè)定表 非浸潤(rùn)腫瘤 灌注的影響 浸潤(rùn)性腫瘤 根治術(shù)后改道第32頁(yè)，共40頁(yè)。預(yù)后與隨訪 非浸潤(rùn)腫瘤隨訪膀胱鏡 預(yù)后 EORTC表第33頁(yè)，共40頁(yè)。影響因子 復(fù)發(fā) 進(jìn)展腫瘤數(shù)目 單發(fā) 0 027 3 38 6 3腫瘤大小3cm 3 3既往復(fù)發(fā)率原發(fā) 0 01

12、 2 21 4 2T分期Ta 0 0T1 1 4原位癌無(wú) 0 0有 1 6 分級(jí)G1 0 0G2 1 0G3 2 5總分 017 023第34頁(yè)，共40頁(yè)。評(píng)分 1年的復(fù)發(fā)概率 5年的復(fù)發(fā)概率 0 15% (10%19%) 31% (24%37%) 14 24% (21%26%) 46% (42%49%) 59 38% (35%41%) 62% (58%65%) 1017 61% (55%67%) 78% (73%84%)表3評(píng)分 1年的進(jìn)展概率 5年的進(jìn)展概率0 0.2% (0.0%0.7%) 0.8% (0%1.7%) 26 1.0% (0.4%1.6%) 6.0% (5%8%) 713

13、5.0% (4.0%7.0%) 17% (14%20%) 1423 17% (10%24%) 45% (35%55%)Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477.第35頁(yè)，共40頁(yè)。推薦

14、意見(jiàn)：1所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則9個(gè)月后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。3高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開(kāi)始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開(kāi)始每年隨訪一次直至終身。4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。非肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪第36頁(yè)，共40頁(yè)。推薦意見(jiàn)：1根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行終身隨訪。2隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6月一次，pT3期每3月一次。3隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對(duì)于pT3期腫瘤患者可選擇每半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查?？蛇x擇上尿路影像學(xué)檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在。4尿流改道術(shù)后患者的隨訪主要圍繞手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤等幾方面進(jìn)行。肌層浸潤(rùn)腫瘤的隨訪第37頁(yè)，共40頁(yè)。非移行上皮（尿路上皮