肥厚性硬腦膜炎課件

1、 患者，女，54歲，因“頭痛9年，左側(cè)肢體抽搐3年，再發(fā)3小時(shí)”于2019年10月2日入院。病 歷 資 料第1頁(yè)，共40頁(yè)。 患者9年前在日常生活中突發(fā)全頭炸裂樣疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦CT發(fā)現(xiàn)鼻竇腫物，行手術(shù)治療，病理報(bào)告為良性病變（具體不詳），術(shù)后鼻腔反復(fù)流血，頭痛未緩解，反復(fù)發(fā)作至今，平均1次/日，數(shù)小時(shí)/次。8年前出現(xiàn)右眼視力下降，右眼上瞼下垂、外斜視及右耳聽(tīng)力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科診斷為“視神經(jīng)萎縮”，具體治療不詳。1年后右眼上瞼抬舉及右眼內(nèi)收好轉(zhuǎn)，但視力下降至全盲，右耳聽(tīng)力下降至全聾。6年前出現(xiàn)被害妄想，具體診療不詳，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。3年前聊天時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體抽搐，持續(xù)1分鐘左右停止，

2、無(wú)意識(shí)障礙及尿便失禁，此后反復(fù)發(fā)作，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”、“右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”、“靜脈竇栓塞”，曾行溶栓及抗凝治療，并口服抗癲癇藥物。治療后頭痛仍反復(fù)發(fā)作，左側(cè)肢體抽搐2-4次/年。入院前3小時(shí)在家中打電話時(shí)再發(fā)左側(cè)肢體抽搐，持續(xù)3 min緩解，遺留左側(cè)肢體無(wú)力。 否認(rèn)家族中類(lèi)似病史及癲癇病史。第2頁(yè)，共40頁(yè)。體格檢查及輔助檢查 T : 36.5，R: 19次/分，P: 88次/分，BP: 112/70mmHg 心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰。右眼全盲，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，右眼外展位，內(nèi)收受限，右耳失聰，余顱神經(jīng)（）。左側(cè)肢體肌力5

3、-級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，肌張力適中，腱反射雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。雙側(cè)Chaddock征（+），Romberg征（），指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)（）。頸軟，克氏征。第3頁(yè)，共40頁(yè)。2019.7.27第4頁(yè)，共40頁(yè)。CT平掃 2019年2月5日第5頁(yè)，共40頁(yè)。增強(qiáng)MR 2019年2月14日第6頁(yè)，共40頁(yè)。 增強(qiáng)MR 2019年2月14日第7頁(yè)，共40頁(yè)。CT平掃 2019年2月23日第8頁(yè)，共40頁(yè)。 CT平掃 2019年3月5日第9頁(yè)，共40頁(yè)。CT平掃 2019年8月17日第10頁(yè)，共40頁(yè)。 CT平掃 2019年9月7日第11頁(yè)，共40頁(yè)。 CT平掃 2019年9月21日第12頁(yè)，共40頁(yè)。CTA平掃

4、2019年9月17日第13頁(yè)，共40頁(yè)。 CT平掃 2019年10月2日第14頁(yè)，共40頁(yè)。 A: 顱腦CT示：大腦鐮、小腦幕增粗、鈣化（箭頭）; B: 上矢狀竇顯影不全，頂部至額部、頂部至枕部未顯影（箭頭）。第15頁(yè)，共40頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白96g/L,血清鐵蛋白16.2ng/ml,血清鐵5.7mol/L,鐵飽和度9.38%,其他常規(guī)檢查正常。 腫瘤相關(guān)抗原、病毒標(biāo)志物測(cè)定正常。超敏C反應(yīng)蛋白52.84mg/L,血沉120mm/h,抗核抗體（胞漿顆粒型）1:100。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗可溶性抗原抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體測(cè)定等均未見(jiàn)明顯異常，考慮暫無(wú)風(fēng)濕免疫病證據(jù)

5、。 結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）,肺CT未見(jiàn)確切病征,未發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染證據(jù)。 顱腦CT（2019年07月27日 外院）示大腦鐮、小腦幕增粗,鈣化。 DSA靜脈期（2019年07月27日 外院）示上矢狀竇顯影不全,頂部至額部未顯影,頂部至枕部未顯影,不除外靜脈竇血栓形成。 顱腦MRI平掃（2019年10月8日 我院）示雙側(cè)額頂枕部大片腦實(shí)質(zhì)水腫區(qū),考慮為靜脈竇回流受阻所致，同時(shí)可見(jiàn)大腦鐮增厚、鈣化；雙側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎癥，右側(cè)為著；右側(cè)中耳乳突炎癥可能性大。 顱腦MRI增強(qiáng)掃描（2019年10月8日 我院）示增厚大腦鐮明顯強(qiáng)化，冠狀位可見(jiàn)強(qiáng)化小腦幕和大腦鐮呈“雙軌征”改變。第16頁(yè)，共40頁(yè)。診 治 經(jīng)

6、過(guò) 對(duì)比以往顱腦CT、MRI發(fā)現(xiàn)大腦鐮、小腦幕高密度影無(wú)動(dòng)態(tài)變化,既往腰穿無(wú)血性液體,遂否定蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷?；颊?3年行鼻部副鼻竇手術(shù)。術(shù)后仍偶有鼻出血,頭痛，II、III、對(duì)顱神經(jīng)受損、精神癥狀、癲癇發(fā)作等癥狀,行顱腦MRI示右側(cè)乙狀竇區(qū)、前后矢狀竇區(qū)硬腦膜異常增厚,伴腦膜鈣化,考慮符合肥厚性硬腦膜炎改變,雙側(cè)額頂枕部大片腦實(shí)質(zhì)水腫區(qū),考慮為靜脈竇回流受阻所致,雙側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎癥,右側(cè)為著,右側(cè)中耳乳突炎癥可能性大。診斷為肥厚性硬腦膜炎可能性大、癥狀性癲癇、缺鐵性貧血、高脂血癥。第17頁(yè)，共40頁(yè)。 鑒 別 診 斷第18頁(yè)，共40頁(yè)。 從腦膜強(qiáng)化的形式來(lái)看,正常腦膜可出現(xiàn)線型強(qiáng)化,

7、但不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)型或混合型強(qiáng)化。正常人的腦膜強(qiáng)化，認(rèn)為正常腦膜強(qiáng)化的長(zhǎng)度應(yīng)3cm，強(qiáng)化的范圍應(yīng)10年),硬膜病變范圍廣泛,CT表現(xiàn)為小腦幕、大腦鐮及顱底肥厚的硬腦膜呈高密度,易被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是在CT影像上,慢性肥厚性硬腦膜病變的高密度影不會(huì)出現(xiàn)在側(cè)裂池和腦池等蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的部位，而且密度更高；體征上沒(méi)有與蛛網(wǎng)膜下腔出血相伴隨的腦膜刺激征；腰穿可以幫助鑒別。第20頁(yè)，共40頁(yè)。第21頁(yè)，共40頁(yè)。 自 發(fā) 性 低 顱 壓 綜 合 征（SIH） 一種以直立性頭痛和腦脊液壓力降低為特征的臨床綜合征。常見(jiàn)于中青年女性,以體位性頭痛多見(jiàn),頭痛于直立位加重,臥位時(shí)緩解或消失,可伴顱神經(jīng)受

8、損表現(xiàn),腰穿腦脊液壓力60mmH2O，顱腦MRI示硬腦膜對(duì)稱(chēng)性異常增厚并強(qiáng)化，常合并腦下垂、硬膜下積液(約10%)等； 增強(qiáng)MRI可表現(xiàn)為顯著的硬膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化。 低顱壓頭痛:采取直立位15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯惡化,于臥位30min內(nèi)頭痛消失或緩解。第22頁(yè)，共40頁(yè)。第23頁(yè)，共40頁(yè)。低顱壓綜合征第24頁(yè)，共40頁(yè)。硬 腦 膜 癌(MC) 硬腦膜癌是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔的一種惡性疾病,多有原發(fā)癌病史,病情呈進(jìn)行性加重。可見(jiàn)硬腦膜局限性增厚并強(qiáng)化,但其增厚的硬腦膜多為T(mén)1等信號(hào)、T2等或稍高信號(hào)。 大部分硬腦膜癌主要表現(xiàn)為硬膜-蛛網(wǎng)膜廣泛強(qiáng)化,大腦鐮和小腦幕常明顯強(qiáng)化,在腦

9、膜表面,蛛網(wǎng)膜下腔或室管膜下可見(jiàn)到結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,小部分表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化。 可表現(xiàn)為沿硬腦膜生長(zhǎng)而呈新月型增厚,強(qiáng)化明顯,但病變多較局限,且不均勻。腰穿腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)異常,必要時(shí)可借助腦膜活檢。第25頁(yè)，共40頁(yè)。肺 癌 硬 腦 膜 型 轉(zhuǎn) 移A. 平掃橫軸位T1WI 見(jiàn)枕部顱骨內(nèi)板下結(jié)節(jié)狀病灶,向內(nèi)突入腦實(shí)質(zhì),向外侵犯顱骨形成軟組織腫塊, 呈稍低信號(hào);B. 增強(qiáng)橫軸位T1WI 枕骨內(nèi)板下硬膜增厚呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,局部枕骨及其皮下軟組織亦明顯強(qiáng)化。第26頁(yè)，共40頁(yè)。硬腦膜癌 圖2:增強(qiáng)橫軸位T1WI 左頂部硬膜明顯增厚呈不規(guī)則條帶狀強(qiáng)化,該強(qiáng)化不深入腦溝,可見(jiàn)鄰近腦水腫。 圖3:增強(qiáng)矢

10、狀位T1WI 額顳頂葉蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶,同時(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)亦可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。胸部非霍奇金淋巴瘤硬腦膜型轉(zhuǎn)移第27頁(yè)，共40頁(yè)。 如結(jié)核性、霉菌性腦膜炎等,主要侵犯軟腦膜,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)軟腦膜沿腦溝強(qiáng)化,硬腦膜炎病灶多局限于硬膜,PPD試驗(yàn)、胸片、腦脊液常規(guī)和培養(yǎng)檢查有助于鑒別。 結(jié)核性腦膜炎：表現(xiàn)為慢性頭痛,伴午后低熱、盜汗，腦脊液可有蛋白增高,并容易引起粘連。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史,PPD試驗(yàn),影像學(xué)檢查及腦脊液檢查等診斷。腦 膜 炎第28頁(yè)，共40頁(yè)。結(jié) 核 性 腦 膜 炎第29頁(yè)，共40頁(yè)。 治 療 及 隨 訪 先后給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療、潑尼松口服治療。 2019年10月13

11、日，出院時(shí)頭痛已明顯減輕,無(wú)癲癇發(fā)作。出院后仍遵醫(yī)囑繼續(xù)服用潑尼松片維持治療，2019年1月5日隨訪時(shí)，頭痛基本消失。 復(fù)查顱腦MRI示雙側(cè)額頂枕部大片腦實(shí)質(zhì)水腫區(qū)已消失（圖2D）；軸位（圖2E）及冠狀位（圖2F）小腦幕和大腦鐮強(qiáng)化均有所減輕。第30頁(yè)，共40頁(yè)。 肥厚性硬腦膜炎（HCP） HCP是一種以硬腦膜局限性或彌漫性增厚和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)疾病，可累及顱底、大腦鐮、小腦幕、靜脈竇等多部位，臨床上主要表現(xiàn)為慢性頭痛、多顱神經(jīng)損害和癲癇發(fā)作等。第31頁(yè)，共40頁(yè)。 HCP根據(jù)病因分為特發(fā)性（IHCP）和繼發(fā)性（ SHCP）。 前者病因不明,可能與自身免疫有關(guān),特別是病

12、理證實(shí)主要為纖維組織增生而無(wú)明顯炎性浸潤(rùn)和其他特異性改變。后者病因很多,包括感染、外傷、腫瘤、Wegener肉芽腫等。感染性病因多為鄰近器官感染波及硬腦膜,如病原菌經(jīng)顱骨骨折、中耳乳突炎、鼻竇炎等疾病感染硬腦膜。本例患者有鼻竇部手術(shù)史,影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇炎癥,右側(cè)中耳乳突炎,故考慮為SHCP可能性大。此外,尚有報(bào)導(dǎo)咽部炎癥致HCP的病例,推測(cè)其機(jī)制可能為病毒或細(xì)菌經(jīng)由、對(duì)顱神經(jīng)侵入顱內(nèi)所致。病 因 學(xué)第32頁(yè)，共40頁(yè)。病 理 IHCP的病理學(xué)表現(xiàn)為硬腦膜纖維組織明顯增生,呈同心圓排列,伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和纖維母細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),有的表現(xiàn)為慢性非特異性肉芽腫伴血管炎。病理學(xué)檢

13、查是確診HCP的金標(biāo)準(zhǔn),還可為HCP的病因診斷提供依據(jù),如發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、霉菌等,是鑒別IHCP和SHCP的重要手段,但病原菌檢測(cè)多為陰性。第33頁(yè)，共40頁(yè)。 可見(jiàn)于任何年齡，以中老年居多。SHCP除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和IHCP相似。頭痛是HCP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者首發(fā)癥狀為頭痛,且可作為唯一癥狀持續(xù)數(shù)年,常為枕部或全頭鈍痛,多系局灶性或彌漫性硬腦膜炎性刺激所致,少數(shù)與并發(fā)的腦水腫或腦積水引起的顱高壓有關(guān)。其次可有多顱神經(jīng)麻痹，對(duì)顱神經(jīng)損害均有報(bào)道,常見(jiàn)為第、對(duì)顱神經(jīng)受累多見(jiàn),故患者多先出現(xiàn)眼部癥狀,如視力進(jìn)行性減退甚至失明、復(fù)視。其次為第、對(duì)顱神經(jīng),罕見(jiàn)表現(xiàn)為單側(cè)顱神經(jīng)完全

14、或不完全性損害，即Garcin氏綜合征。引起腦神經(jīng)損害的原因主要是由于肥厚的硬腦膜壓迫導(dǎo)致腦神經(jīng)出顱孔處變窄或形成包裹、局部缺血所致。其他臨床表現(xiàn)包括小腦性共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、精神癥狀等，還有罕見(jiàn)以TIA、腦積水為主要臨床表現(xiàn)。其機(jī)制可能與增厚的硬腦膜刺激、壓迫腦實(shí)質(zhì)或影響腦的靜脈回流有關(guān)。本病歷以頭痛為首發(fā)癥狀并貫穿于整個(gè)病程，相繼出現(xiàn)第、對(duì)顱神經(jīng)麻痹、精神癥狀、癲癇發(fā)作等HCP常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。故長(zhǎng)期慢性頭痛的患者出現(xiàn)原因不明的多顱神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作應(yīng)考慮HCP的可能。臨 床 表 現(xiàn)第34頁(yè)，共40頁(yè)。輔 助 檢 查 腦脊液檢查：常有淋巴細(xì)胞數(shù)增多和蛋白輕微增高，亦可完全正

15、常。 影像學(xué)檢查：目前診斷HCP的主要手段。CT多無(wú)特殊表現(xiàn)，?？梢?jiàn)小腦幕、大腦鐮及顱底肥厚的硬腦膜呈高密度，可伴鈣化，并有增強(qiáng)效應(yīng)。MRI對(duì)HCP有重要的診斷價(jià)值。HCP病例MRI主要表現(xiàn)為：小腦幕、大腦鐮、顱底多部位硬腦膜受累，呈條帶狀或斑塊狀增厚；肥厚的硬腦膜T1WI呈等、略低信號(hào)，T2WI呈明顯低信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，一般以硬腦膜的蛛網(wǎng)膜側(cè)強(qiáng)化最明顯。小腦幕和大腦鐮的硬腦膜強(qiáng)化較為特殊，表現(xiàn)為中心線樣無(wú)強(qiáng)化區(qū)，兩側(cè)呈軌道樣強(qiáng)化，即“雙軌征”；部分患者在鄰近的腦白質(zhì)有長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的局部病灶；SHCP常合并同側(cè)副鼻竇炎或乳突炎；激素治療后,MRI復(fù)查可見(jiàn)病變硬腦膜變薄、范圍縮小、強(qiáng)化減輕，

16、鄰近腦白質(zhì)病灶范圍縮小或完全消失。第35頁(yè)，共40頁(yè)。診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 病理檢查是確診本病金標(biāo)準(zhǔn),但臨床能夠進(jìn)行病理活檢者很少，多數(shù)患者只能做出臨床診斷。 HCP診斷依據(jù)包括： 臨床表現(xiàn)為原因不明慢性頭痛、多顱神經(jīng)損害和癲癇發(fā)作，呈慢性炎癥性經(jīng)過(guò)者，應(yīng)懷疑HCP； 顱腦MRI示硬腦膜局限性或彌漫性增厚,增強(qiáng)可見(jiàn)明顯強(qiáng)化； 腦脊液常見(jiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)增多和蛋白輕微增高,亦可完全正常； 可伴其他自身免疫疾病,常見(jiàn)風(fēng)濕免疫指標(biāo)如類(lèi)風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體等異常； 除外其他導(dǎo)致硬腦膜局限或彌漫性增厚疾病。第36頁(yè)，共40頁(yè)。治 療 與 預(yù) 后 近年采用大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療HCP取得良好效果，但仍

17、需長(zhǎng)期口服潑尼松維持量治療數(shù)月至數(shù)年以防復(fù)發(fā)。 皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后可有3種轉(zhuǎn)歸：持續(xù)緩解、皮質(zhì)類(lèi)固醇依賴性復(fù)發(fā)、非皮質(zhì)類(lèi)固醇依賴性復(fù)發(fā)。對(duì)于皮質(zhì)類(lèi)固醇依賴性復(fù)發(fā)患者，再次沖擊治療仍有效。如單用皮質(zhì)類(lèi)固醇療效不滿意、減量困難或不良反應(yīng)明顯者，可聯(lián)合免疫抑制劑甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺治療。 此外，SHCP尚需對(duì)原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療。有病例報(bào)道臨床表現(xiàn)、MRI甚至硬腦膜病理活檢均符合IHCP診斷的病例，未找出任何可能病因，經(jīng)大劑量激素沖擊治療頭痛改善仍不明顯，經(jīng)抗結(jié)核治療頭痛完全緩解，后發(fā)現(xiàn)PPT實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的且肥厚的硬腦膜變薄。故診斷HCP后鑒別IHCP和SHCP尤為重要。對(duì)于增厚的硬腦膜造成腦組織或靜脈竇受壓明顯,且已出現(xiàn)顱神經(jīng)或腦實(shí)質(zhì)受壓癥狀者,多需手術(shù)治療。手術(shù)采用不同部位顱骨切開(kāi)減壓術(shù),同時(shí)切除增厚的硬腦膜,術(shù)后多輔以激素或免疫抑制劑控制病情進(jìn)展。外科手術(shù)切除肥厚的硬腦膜需要慎重,除非是有嚴(yán)重的神經(jīng)受壓,手術(shù)多為明確診斷。第37頁(yè)，共40頁(yè)。 IHCP與自身免疫功能有關(guān),因此可用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。經(jīng)過(guò)大劑量激素沖擊治療后輔以長(zhǎng)時(shí)間的免疫抑制劑治療,則可取得滿意的臨床及影像學(xué)效果。但糖皮質(zhì)激素治療雖然有效,但易復(fù)發(fā),且容易形成依賴,多主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療。另外糖皮質(zhì)激素依賴性復(fù)發(fā)患者,再次糖皮質(zhì)激素沖擊治療仍有效。當(dāng)硬腦膜局部或彌漫性肥厚明顯,且