病史采集與病例書寫課件

1、病史采集、病例書寫講評 第1頁，共51頁。病史采集問候：無聲的（非語言性的）問候：語言性的詢問就診原因問明患者的全部意向問清病史 輔助病人講述核對 伙伴關(guān)系 第2頁，共51頁。錄像觀摩結(jié)合案例，請分別列出對問病史有幫助的及有礙的行為。第3頁，共51頁。為什么要采集病史？第4頁，共51頁。目的一：了解病情： 醫(yī)生通過他們的專業(yè)知識，引導(dǎo)病史采集的過程，從中篩選信息，建立假設(shè)，作出診斷 。第5頁，共51頁。目的二：了解患者通過進(jìn)入患者的世界了解患者對疾病的反應(yīng)來看病的期望第6頁，共51頁。進(jìn)入患者世界的鑰匙醫(yī)學(xué)專業(yè)知識醫(yī)患交流技巧第7頁，共51頁。影響醫(yī)患交流的障礙第8頁，共51頁?；颊叩恼系K患者

2、隱瞞病情是因?yàn)楹ε?醫(yī)生的地位，尤其在與醫(yī)生不熟的時(shí)候（否認(rèn)）疾病別人的評價(jià)第9頁，共51頁。醫(yī)生的障礙醫(yī)生的醫(yī)學(xué)思維結(jié)構(gòu):關(guān)注疾病醫(yī)生的時(shí)間限制第10頁，共51頁。研究發(fā)現(xiàn)：在美國，初次問診的時(shí)間 最合適在15分鐘左右；在英國，是7.5分鐘研究發(fā)現(xiàn)，如果病人對醫(yī)生超過兩次不信任，就不會(huì)再去看這位醫(yī)生了。第11頁，共51頁。第12頁，共51頁。還沒等我回過神，冷不丁的大夫問了一嗓：“哪兒不舒服？”我回答：“肚子，胃，其實(shí)是這樣”還沒等我說明情況，已經(jīng)被她打斷，大夫又問：到底是哪兒！摘自劉旋博客第13頁，共51頁。我深呼吸了一口，正要說明情況，大夫不耐煩的又打斷我。她看著電腦里的畫面，右手握著鼠

3、標(biāo)，說：“說清楚，是痛還是怎么？” 那當(dāng)下，我突然不知道該怎么去形容我的感受。我本來是胃痛，可一瞬間又有些難受。那種難受來自心，不來自其他。第14頁，共51頁。確實(shí)很不喜歡這樣的場景,因?yàn)樯∷詻]力，又因?yàn)樯〔趴释麥厍?。可是幾句話就已?jīng)斷送了渴求。忍著自己的難過，想說點(diǎn)自己的情況，這酷女大夫終于結(jié)束了電腦操作，扭頭看著我問：“以前得過什么??？”這我得的大小病多著啦，您問哪個(gè)？還是說我該怎么回答，茫然。 第15頁，共51頁。這時(shí)媽媽終于可以找到說話的機(jī)會(huì)，對大夫說：“她一直就有腸胃炎的毛病?！贝蠓颉班拧绷艘宦?，揮筆寫了六個(gè)字在我病歷上“習(xí)慣性腸胃炎”。 折騰了一個(gè)小時(shí)，抱著兩盒藥悵然若失的離

4、開了醫(yī)院。第16頁，共51頁。回家的路上，我一直再想，究竟我空落的心情是由于醫(yī)生對病人的態(tài)度如此冰冷，還是病人對醫(yī)生的渴求太多奢望？ 當(dāng)然，所有事情都不能以點(diǎn)概全，善良和藹溫情十足的好醫(yī)生一定很多。只是試想，假以時(shí)日，所有的病人都不會(huì)再碰上任何一個(gè)冰冷的大夫，醫(yī)院的溫度是不是會(huì)變得不一樣？ 第17頁，共51頁。 聽第18頁，共51頁。聽對于患者:1、會(huì)讓患者覺得一種自由，然后就會(huì)向你表露心懷。2、他會(huì)有一種安全感。3、當(dāng)你讓說話者感到你很清楚他觀點(diǎn)時(shí)，他會(huì)有一種價(jià)值感，覺得你很在意他，他會(huì)有一種和你心連心的感覺。第19頁，共51頁。聽對于醫(yī)生:1、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2、能夠從整體上全面地對病

5、人進(jìn)行了解。3、能夠幫助獲得對于疾病的診斷信息以及病人對于疾病的心理感受方面的信息，從而有助于為病人提供有效的治療。第20頁，共51頁。： 當(dāng)醫(yī)生愿意聆聽病人的述說時(shí)，病人也會(huì)相應(yīng)的愿意傾聽醫(yī)生的說話。記?。旱?1頁，共51頁。聆聽的五個(gè)層次設(shè)身處地的聆聽專注的聽選擇的聽虛應(yīng)的聽聽而不聞第22頁，共51頁。案 例醫(yī)生：你好，最近感覺好些了嗎?病人：不怎樣，一種不太能說清楚的感覺，就有點(diǎn)難受。醫(yī)生：有點(diǎn)難受，你覺得哪個(gè)部位比較不舒服？病人：我覺得可能是我的胃部問題，似乎有些痛.第23頁，共51頁。醫(yī)生:你是不是擔(dān)心你的胃炎又復(fù)發(fā)了,我們一會(huì)兒可以對你的胃部做個(gè)仔細(xì)的檢查。病人：這確實(shí)是我擔(dān)心的地

6、方，我確實(shí)希望你能給我的胃部好好檢查一下。第24頁，共51頁。早 期1-2.問候1.非語言性的 Tone of voice 語調(diào) Eye contact 眼神交流 Hand shake 握手 第25頁，共51頁。限制、阻礙醫(yī)患溝通的非言語信號1）在與病人溝通過程中不愿意注視病人2）時(shí)不時(shí)接聽手機(jī)或不停地看手表3）皺眉頭4）第26頁，共51頁。早 期1-2.問候2.語言性的 使用問候語 使用正式的稱呼 第27頁，共51頁。早 期 3.問明患者就診原因進(jìn)行一般詢問不要打斷患者記住就診原因可能是非醫(yī)學(xué)的 第28頁，共51頁。早 期4.問明患者的全部意向？“Is there anything else

7、?還有嗎？”Saves the doctor time!節(jié)省醫(yī)生的時(shí)間！ 第29頁，共51頁。中 期 5.問清病史開放性詢問 “請說得詳細(xì)些”，“然后呢？” 先開放，然后再縮小范圍 “講講你的胸痛” “從什么時(shí)候開始痛？” “疼痛有多劇烈？” 第30頁，共51頁。中期 6.澄清患者主述“你的意思是” “頭暈?zāi)垦?，你是指?第31頁，共51頁。中 期7.輔助患者講述以表情或聲音做出反應(yīng)鼓勵(lì)對方繼續(xù)發(fā)表意見連接詞：專注的聆聽是的對是這樣.唔第32頁，共51頁。中 期 8.核對概括性的陳述以確認(rèn)理解無誤請告訴我，對于你所說的，我的理解是否正確無誤 ” 第33頁，共51頁。晚 期 9.伙伴關(guān)系談話用“

8、我們”以加強(qiáng)關(guān)系向體格檢查過渡 “接下來我們要作體格檢查，之后我們可以坐下來討論導(dǎo)致你的癥狀的可能原因?！?第34頁，共51頁。她做得好嗎？第35頁，共51頁。案例：M Young咳嗽對醫(yī)生的提示：（由學(xué)員扮演）場景醫(yī)生的辦公室。M Young是一個(gè)33歲的患者，你從來沒有見到這個(gè)患有咳嗽的患者。開始接診：您好，我是.醫(yī)生，您哪里不舒服？第36頁，共51頁。案例2：M Young咳嗽對患者的提示：（由學(xué)員扮演）患者情況：你是一個(gè)33歲的職員，在一個(gè)服裝廠工作。這是你第一次來這里看病。你一直在咳嗽，而且有些擔(dān)心?，F(xiàn)病史：2個(gè)星期前，你開始咳嗽，而且伴有發(fā)燒、流鼻涕、耳朵里面有東西的癥狀?，F(xiàn)在，其

9、它癥狀都已經(jīng)沒有了，但是仍然咳嗽，讓你晚上都睡不好。曾經(jīng)你吐出的東西是黃色的粘液。無氣短，偶爾有喘息。你從來不咳嗽，但是現(xiàn)在咳嗽一直沒有好，你很擔(dān)心。既往史：無嚴(yán)重疾病。無哮喘或返酸。你在14歲的時(shí)候做過闌尾手術(shù)。第37頁，共51頁。病例書寫第38頁，共51頁。基本要求內(nèi)容真實(shí)格式用語規(guī)范項(xiàng)目全面字跡清晰第39頁，共51頁。內(nèi)容(Contents)一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式第40頁，共51頁。 主訴的形式主訴(部位)(性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時(shí)間記錄主訴的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過35條 總字

10、數(shù)不超過20個(gè)字第41頁，共51頁。Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右小腿跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí) 主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)第42頁，共51頁。注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如： 糖尿病1年 心臟病2年第43頁，共51頁。現(xiàn)病史的主要內(nèi)容起病情況起病時(shí)間發(fā)病環(huán)境或狀態(tài)起病緩急有無誘因或原因一般描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛第44頁，共51

11、頁。主要癥狀的特征部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間部位：左上腹、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受、時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)第45頁，共51頁。主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時(shí)間及生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解第46頁，共51頁。主要癥狀的特征病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀 如：腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾第47頁，共51頁。診治經(jīng)過何時(shí)在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何

12、？曾用過什么藥？劑量？療效如何？重點(diǎn)了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況 * 心衰病人服用毛地黃情況 * 哮喘病人使用茶堿情況 * 結(jié)核病人服用抗癆藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況第48頁，共51頁。 一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況第49頁，共51頁。 既往史：預(yù)防接種史不詳，過去無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦出血、鼻衄、便血史、無手術(shù)外傷史、無藥物過敏史。 個(gè)人史：生長在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無煙酒嗜好，亦無接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史。 24歲結(jié)婚。丈夫生前體健，去年死于車禍。 月經(jīng)生育史：月經(jīng)15 3-4/28-30 02.3.25,育有一子。 家族史:家庭成員中