暴發(fā)調(diào)查和案例分析課件

1、1 / 6復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室暴發(fā)調(diào)查&案例分析第1頁，共48頁。掌握暴發(fā)及暴發(fā)調(diào)查的相關(guān)定義；熟悉暴發(fā)調(diào)查的基本步驟及流行病學(xué)調(diào)查方法的應(yīng)用結(jié)合案例分析暴發(fā)調(diào)查的流程了解暴發(fā)調(diào)查報(bào)告的撰寫要求教學(xué)目標(biāo)第2頁，共48頁。疾病暴發(fā)（disease outbreak）：是指在局限的區(qū)域范圍和短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。疾病暴發(fā)的特點(diǎn)時(shí)間較短；單位集中或地區(qū)分布集中；病人相對較多；癥狀相似；病人的菌型一致（病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)）暴發(fā)及暴發(fā)調(diào)查相關(guān)概念第3頁，共48頁。暴發(fā)調(diào)查：針對某一地區(qū)或集體單位在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生較多同一種疾病時(shí)所進(jìn)行的調(diào)查，以查明暴

2、發(fā)原因，提出和采取干預(yù)對策。 暴發(fā)調(diào)查的特點(diǎn)調(diào)查開始時(shí)沒有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；調(diào)查開始時(shí)首先要保護(hù)人群的健康；一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問題完全闡明暴發(fā)及暴發(fā)調(diào)查相關(guān)概念第4頁，共48頁。同源流行（common source epidemic）：指某易感人群中的成員同時(shí)或先后暴露于某共同的病原體或污染源而引起的暴發(fā)，可有一次暴露也可多次暴露。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。暴發(fā)和流行類型（一）同源流行的傳播示意圖 第5頁，共48頁。點(diǎn)源流行（point source epidemic）易感人群在一個相同的短時(shí)間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。點(diǎn)源流

3、行的發(fā)病曲線僅出現(xiàn)一個高峰，曲線較為陡峭，呈對數(shù)正態(tài)分布暴發(fā)和流行類型（一）同源流行以病例發(fā)生數(shù)為縱坐標(biāo)，病例發(fā)生時(shí)間為橫坐標(biāo)，把各單位時(shí)間內(nèi)（小時(shí)、日、周、月或年）發(fā)生的病例數(shù)標(biāo)記在相應(yīng)的位置上，可構(gòu)成直方圖或線圖，稱流行曲線（epidemic curve）,它反映病例發(fā)生的時(shí)間分布。第6頁，共48頁。多次暴露同源流行：易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。暴發(fā)和流行類型（一）同源流行 例：鉤端螺旋體病。前后兩次降雨，居民涉水而受到感染，出現(xiàn)兩個流行高峰。從這兩個流行高峰分別向前推一個常見潛伏期，即推定的兩次暴露日期與兩次降大雨的時(shí)間是吻

4、合的。 第7頁，共48頁。連續(xù)傳播性（蔓延）流行（propagated epidemic）致病性病原體從一個受感者轉(zhuǎn)到另一個受感者。轉(zhuǎn)移可通過直接接觸或經(jīng)中介的人、動物、節(jié)肢動物或媒介物而實(shí)現(xiàn)；還可以通過行為傳播。暴發(fā)時(shí)流行曲線可單峰（峰寬），也可多峰，病例在單位內(nèi)分布不均勻，有家庭或班組聚集性，呈輻射狀分布等暴發(fā)和流行類型（二 ）蔓延流行的傳播示意圖 流行曲線示意圖第8頁，共48頁?；旌闲土餍校╩ixed epidemic）：是同源流行和蔓延流行的結(jié)合。點(diǎn)源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點(diǎn)源流行）右側(cè)拖一長尾（蔓延流行）。例如：水型傷寒暴發(fā)（點(diǎn)源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日

5、常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。 暴發(fā)和流行類型（三）第9頁，共48頁。1.確定疫情性質(zhì)，就是確定本次暴發(fā)的性質(zhì)2.查清暴發(fā)危害程度，就是疾病三間分布3.查明病因和暴發(fā)影響因素，如傳染源和傳播途徑等4.確定高危人群，并且予以有效的保護(hù)5.制定切實(shí)措施，控制疾病暴發(fā)和流行，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免此類事件再次發(fā)生暴發(fā)調(diào)查的主要目的第10頁，共48頁。個案調(diào)查方法（case study）針對傳染病又稱個案疫源地調(diào)查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。主

6、要優(yōu)點(diǎn)：對研究對象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點(diǎn)：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。例：Snow對倫敦寬街霍亂流行的某病例家進(jìn)行深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)井水被廁所的滲漏所污染。暴發(fā)調(diào)查的方法第11頁，共48頁。描述流行病學(xué)方法包括橫斷面調(diào)查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調(diào)查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。在一定范圍內(nèi)普查或抽樣調(diào)查。描述流行或暴發(fā)的特征（三間分布）：人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）；時(shí)間特征（繪出流行曲線或直方圖）；地區(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點(diǎn)（與暴露有關(guān)）繪出病例標(biāo)點(diǎn)地圖（spot map）或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。 暴發(fā)調(diào)查的

7、方法（一）第12頁，共48頁。分析流行病學(xué)方法病例對照研究 ：流行或暴發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。隊(duì)列研究：以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊(duì)列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險(xiǎn)因素。暴發(fā)調(diào)查的方法（二）第13頁，共48頁。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)方法在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步措施，然后在暴發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。暴發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實(shí)用性的，因?yàn)榍闆r緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對照，所以研究性往往不強(qiáng)。暴發(fā)調(diào)查的方法（三）第14頁，共48頁。暴發(fā)調(diào)查的步驟第15頁，共48頁。組織與準(zhǔn)備調(diào)查區(qū)域的明確與劃分；

8、參與調(diào)查的人員選擇與培訓(xùn)，一般包括流行病學(xué)家、臨床醫(yī)生、健康工作者、微生物學(xué)家等；物資籌備與供應(yīng)，包括交通、通訊、救護(hù)、防護(hù)、快速檢驗(yàn)等設(shè)備；實(shí)驗(yàn)室支持：有專業(yè)或權(quán)威實(shí)驗(yàn)室做好標(biāo)本的采集和檢測工作。暴發(fā)調(diào)查的步驟（一）第16頁，共48頁。核實(shí)診斷 對病例結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)資料進(jìn)行綜合分析判斷，作出診斷，尤其是首例和首批病例。核實(shí)臨床診斷；定義病例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室檢測證據(jù)來明確病例證實(shí)暴發(fā)存在：根據(jù)疾病暴發(fā)的特點(diǎn)來判斷；了解疫情：初步了解暴發(fā)的時(shí)間、地區(qū)、人群分布特點(diǎn)，疫情趨勢（繼續(xù)發(fā)展還是下降）暴發(fā)調(diào)查的步驟（二）第17頁，共48頁。初步調(diào)查、全面考察疫情病例調(diào)查

9、：實(shí)際發(fā)病數(shù)（尤其首發(fā)病例或首批病例），無漏診、誤診非病例調(diào)查：調(diào)查未發(fā)病的同一單位人員，以找出疾病暴發(fā)原因。人口調(diào)查：疾病暴發(fā)時(shí)發(fā)病單位總?cè)藬?shù)，用于罹患率計(jì)算（分母）流行因素調(diào)查：生活和衛(wèi)生狀況、可疑水源或食物等重點(diǎn)調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查：對病人的排泄物或分泌物、廚房環(huán)境和可疑食物或水源進(jìn)行病原學(xué)檢查。 調(diào)查方法：同前述暴發(fā)調(diào)查的步驟（三）第18頁，共48頁。資料初步分析描述疾病過程，計(jì)算疾病癥狀、體征的頻率，計(jì)算疾病輕重型的比例，計(jì)算后遺癥發(fā)生率和死亡率；計(jì)算各種罹患率，描述三間分布，繪制發(fā)病曲線；計(jì)算人群感染率，計(jì)算隱性感染和顯性感染所占的比重，評價(jià)危險(xiǎn)人群的免疫水平。確定流行類型（一次同源性暴

10、露，病例常集中在一個最短、最長潛伏期；多次暴露，同源多次暴露的發(fā)病曲線具有兩個以上高峰，而連續(xù)性暴露則發(fā)病曲線具有兩個以上高峰或者持續(xù)高峰）。推斷暴露日期和平均潛伏期暴發(fā)調(diào)查的步驟（四）第19頁，共48頁。已知疾?。何墨I(xiàn)。暴露日期可由發(fā)病高峰時(shí)點(diǎn)（累計(jì)發(fā)生50%病例時(shí)間）向前推一個平均潛伏期。最短潛伏期：從暴露日期至第一例病人發(fā)病的日期。最長潛伏期：從暴露日期至最后一個病人發(fā)病的日期。公式推算：（適用于對數(shù)正態(tài)分布資料且潛伏期較短的未知疾病的推斷）暴露日期和平均潛伏期的推算第20頁，共48頁。暴露日期和平均潛伏期的推算如圖，設(shè)m1為累計(jì)發(fā)生16%病例數(shù)的時(shí)間M0為累計(jì)發(fā)生50%病例數(shù)的時(shí)間m2

11、為累計(jì)發(fā)生84%病例數(shù)的時(shí)間設(shè)推定的共同暴露時(shí)點(diǎn)為t，t=m0-xx為平均潛伏期x=a*b/(b-a)第21頁，共48頁。形成假說，進(jìn)一步調(diào)查根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，形成假說，然后進(jìn)行病例對照、隊(duì)列研究和流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究等，最后闡明暴發(fā)原因及流行特點(diǎn)和規(guī)律，以采取有效防治措施。暴發(fā)調(diào)查的步驟（五）第22頁，共48頁。采取措施和效果評價(jià)確認(rèn)暴發(fā)終止。根據(jù)調(diào)查結(jié)論提出相應(yīng)控制措施, 并可對早期的應(yīng)急措施做調(diào)整或補(bǔ)充。采取控制措施并評價(jià)其效果，可用日發(fā)病率下降作為暴發(fā)得到逐步控制的指標(biāo)。實(shí)施措施后，經(jīng)過一個最長潛伏期，若不再發(fā)生新病例可認(rèn)為防疫措施正確。暴發(fā)調(diào)查的步驟（六）第23頁，共48頁。撰寫調(diào)查報(bào)告

12、暴發(fā)的經(jīng)過調(diào)查過程與主要表現(xiàn)采取的措施與效果經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與結(jié)論等盡量用數(shù)字、表格、統(tǒng)計(jì)圖來說明。暴發(fā)調(diào)查的步驟（七）第24頁，共48頁。自始至終必須同步進(jìn)行暴發(fā)控制；既應(yīng)運(yùn)用法律武器，獲得法律支持，又應(yīng)接受法律制約;應(yīng)講究工作方法，爭取各個部門的協(xié)作，獲得群眾支持；在進(jìn)行過程中，應(yīng)不斷向上級衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門匯報(bào)疫情，以便集思廣益，統(tǒng)一指揮或調(diào)整調(diào)查策略和控制措施。暴發(fā)調(diào)查應(yīng)注意的幾個問題第25頁，共48頁。1 / 6復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室案例分析（一）第26頁，共48頁。實(shí)習(xí)目的？搞清上海市某中學(xué)疾病爆發(fā)的病因和流行因素，并提出切實(shí)可行的防治措施。案例分析第27頁，共48頁。該校教職

13、工和學(xué)生多數(shù)發(fā)病，患者人數(shù)激增。癥狀，體征相似。病程短(20h）。發(fā)病范圍局限于該校。發(fā)病在夏季。沒有死亡病例。可能有伙食問題。流行特點(diǎn)第28頁，共48頁。食物中毒 1)細(xì)菌性食物中毒：沙門氏菌 金葡菌 嗜鹽菌 肉毒桿菌 2)化學(xué)性食物中毒： 亞硝酸鹽 農(nóng)藥 3)其它：有毒動植物 (如河豚) 真菌毒素(霉變食物)病因假設(shè)第29頁，共48頁。傳染?。夯魜y 副霍亂 菌痢 傷寒 急性血吸蟲病其它：如闌尾炎病因假設(shè)第30頁，共48頁。闌尾炎： 從短期發(fā)生大量病例看，可排除。傷寒 缺乏的典型癥狀體征(肝脾腫大，玫瑰疹，持續(xù)高熱，病程34周)，又不可能同時(shí)發(fā)生大量不典型病例，可排除。急性血吸蟲病 缺乏接觸

14、史，可排除。分析假設(shè)第31頁，共48頁?；魜y，副霍亂 該校無來自疫區(qū)的人員(傳染源不充足)。其須經(jīng)水傳播才可能造成類似流行。由于學(xué)校使用的自來水并非僅供應(yīng)該校，而自來水供應(yīng)范圍內(nèi)無其它單位發(fā)生類似情況(傳播途徑不充足)，可排除?；瘜W(xué)性中毒 一般發(fā)生較急，癥狀持續(xù)時(shí)間較短。病例發(fā)生先后不可能相距數(shù)天，故排除。分析假設(shè)第32頁，共48頁。細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)潛伏期短多數(shù)人同時(shí)發(fā)病，癥狀相似：有腹痛、腹瀉、嘔吐等急性胃腸道癥狀。 某種食物有關(guān)：食者可能得病，不食者不得病，病人一定食用了該食物。停止食用受污染食物后，流行停止。人與人間無接觸傳染多見于夏秋季節(jié)(氣溫較高，微生物容易生長和產(chǎn)毒，人體防御功

15、能下降，易感性增高)。分析假設(shè)第33頁，共48頁。非細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)：暴發(fā)時(shí)，涉及人員往往不多除胃腸道系統(tǒng)癥狀外，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。潛伏期更短。季節(jié)性不明顯。分析假設(shè)第34頁，共48頁。 提出假設(shè)為食物中毒（考慮細(xì)菌性食物中毒）。 此時(shí)是否可以下結(jié)論，此次爆發(fā)是由食物中毒和菌痢引起的？分析假設(shè)第35頁，共48頁。調(diào)查目的驗(yàn)證假沒，看是否是細(xì)菌性食物中毒?是什么食物引起的?食品污染處理的過程怎樣?調(diào)查內(nèi)容：人群調(diào)查、環(huán)境調(diào)查（使用調(diào)查表）發(fā)病情況的調(diào)查飲食調(diào)查(哪一餐，哪個菜)食品處理過程的調(diào)查(污染來源)(注意了解食物的采購、儲藏，食品加工等情況) 調(diào)查研究第36頁，共48頁。調(diào)查對象：發(fā)病

16、者與未發(fā)病者調(diào)查方法：以普查為好原因：1、人數(shù)不多2、局限在一個學(xué)校3、針對題目中描述的內(nèi)容，適合用簡單明了的調(diào)查表來查出原因調(diào)查研究第37頁，共48頁。確立診斷標(biāo)準(zhǔn)六月二十七日下午一時(shí)至六月三十日下午一時(shí)腹瀉二次以上腹痛持續(xù)半小時(shí)以上有惡心、嘔吐一次以上有發(fā)熱和頭痛注：只要具備時(shí)間和癥狀的其中二項(xiàng)即可列為病例病例診斷第38頁，共48頁。叉生分析法總?cè)巳盒?nèi)就餐校外就餐吃某餐不吃某餐吃某菜不吃某菜第39頁，共48頁?？傤净悸剩赫{(diào)查2418人發(fā)病1425人，罹患率58.9%流行曲線疾病的流行過程（為單峰型，提示為一次暴露）癥狀分析：發(fā)熱49.1%,腹瀉93.3%，腹痛71.4、頭痛52.2%，惡

17、心25.6%，嘔吐24.5%，腹部痙攣12.7發(fā)病與年齡、性別、班級的關(guān)系，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義調(diào)查結(jié)果第40頁，共48頁。用餐地點(diǎn)和罹患率的關(guān)系：在校用餐的罹患率高，不在校用餐的不患病調(diào)查結(jié)果發(fā)病不發(fā)病罹患率（%）校內(nèi)142574065.8校外02530第41頁，共48頁。用餐情況： 不吃午餐的不發(fā)病，不吃涼拌菜的不發(fā)病調(diào)查結(jié)果 不吃早餐不吃中餐不吃晚餐罹患率58.6 064.4早中晚早中早晚中晚早中晚罹患率061.8065.3056.567.8第42頁，共48頁。調(diào)查結(jié)果罹患率吃不吃茄子66.665.5小白菜66.465.8涼拌菜66.70湯64.960.8飯66.366.7第43頁，共48頁。暴發(fā)調(diào)查報(bào)告，內(nèi)容包括： 題目前言（目的和意義）材料與方法（叉生分析法）結(jié)果討論小結(jié)調(diào)查表編寫課下練習(xí)第44頁，共48頁。需要的項(xiàng)目一個都不能少，不需要的項(xiàng)目一個都不能多。研究目的要明確，有針對性內(nèi)容恰當(dāng)，不