多囊卵巢綜合征專家共識(shí)課件

1、多囊卵巢綜合征專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組第1頁，共53頁。流行病學(xué) 占生育年齡婦女510 占無排卵性不孕3060，有報(bào)道達(dá)75 濟(jì)南市、煙臺(tái)市育齡婦女患病率分別為 6.46和7.2；濟(jì)南市漢族PCOS主要為 35歲以下，廣州市在近千名體檢人群（2045歲） 中調(diào)查的患病率為2.2% 我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究第2頁，共53頁。PCOS病因 遺傳因素: 候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、 高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因 均處于研究階段，尚未確認(rèn)與PCOS有肯定關(guān)系的基因） 環(huán)境因素:宮內(nèi)高雄激素、抗癲癎藥物、地域、營養(yǎng)和 生活方式等 確切病因不清，可能是

2、遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果第3頁，共53頁。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程 1935年，Stein & Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和 雙側(cè)卵巢多囊性增大（PCO）的無排卵相關(guān)綜合征 （S-L征） 1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn) 月經(jīng)異常和無排卵 臨床或生化顯示高雄激素血癥 除外其他引起高雄激素血癥的疾病 未將PCO作為診斷的主要癥狀 2003年5月在荷蘭鹿特丹制定了新的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁，共53頁。2003年鹿特丹會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 稀發(fā)排卵或無排卵 2. 高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象 3. PCO 超聲提示卵巢體積10ml,和/或同一個(gè)切面上直 徑2-9mm的卵泡數(shù)1

3、2個(gè) 以上三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可診斷排除其它高雄疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）強(qiáng)調(diào)排除其他病因?yàn)镻COS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7第5頁，共53頁。2006年AES（Androgen Excess Society）標(biāo)準(zhǔn) 多毛及/或高雄激素血癥 稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢 排除其它雄激素過多的相關(guān)疾病，如CAH、 柯興氏征、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰

4、島素 抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺 功能異常等第6頁，共53頁。多囊卵巢綜合征診斷重慶共識(shí) 專家會(huì)議推薦現(xiàn)階段采用2003年 鹿特丹標(biāo)準(zhǔn) 待國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究 有了初步結(jié)果，再斟酌是否對(duì)此 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正第7頁，共53頁。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識(shí) 稀發(fā)排卵或無排卵 高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥 卵巢多囊性改變： 一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑29mm的卵泡12個(gè)，和/或卵巢 體積10ml 上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因： 先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的 腫瘤等第8頁，共53頁。稀發(fā)排卵或無排卵 初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過3個(gè)以往 月經(jīng)

5、周期或月經(jīng)周期6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)（35天及 每年3個(gè)月不排卵者）(WHOII類無排卵) 月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù) BBT、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期孕酮測(cè)定明確是否排卵 FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和 卵巢早衰第9頁，共53頁。高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛 高雄激素性痤瘡：痤瘡評(píng)分 復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜、軀干等部位 高雄激素性多毛：F-G評(píng)分 上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn) 粗硬毛發(fā)第10頁，共53頁。痤瘡的臨床評(píng)分評(píng)分 類型 臨床表現(xiàn)0 無 無1 輕微 痤瘡2mm，面部或自 由軀干10個(gè)2 輕 痤瘡10-20個(gè)3 中 痤瘡20個(gè)或膿

6、庖20個(gè)4 重 膿庖205 囊性 炎性病損5mm第11頁，共53頁。Ferriman-Gallwey 毛發(fā)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)部分 級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)1上唇 1 外側(cè)毛少許 2 外側(cè)小胡須 3 胡須從外側(cè)向內(nèi)延 伸未達(dá)中線 4 胡須延伸至中線2下頜 1 少許散在的毛 2 分散的毛有小積聚 3和4 完全覆蓋，少而重3胸 1 乳暈周圍的毛 2 另加中線的毛 3 這些區(qū)域融合覆蓋3/4 4 完全覆蓋4背上部 1 少許散在的毛 2 較多但仍分散 3和4 完全覆蓋，少而重部分 級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)5背下部 1 背部一簇毛 2 一些橫向遷伸 3 覆蓋率3/4 4 完全覆蓋6上腹部 1 少許中線毛 2 較多但仍在中線 3和4 一半和完全覆蓋

7、7下腹部 1 少許中線毛 2 一條中線毛 3 一條帶狀中線毛 4 倒V型生長(zhǎng)8上臂 1 生長(zhǎng)稀未超過表面1/4 2 較多但仍未完全覆蓋 3和4 完全覆蓋，少而重9大腿 1、2、3、4 如臂 第12頁，共53頁。第13頁，共53頁。高雄激素血癥 總睪酮： 高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 游離睪酮指數(shù)： （FAI）=總睪酮/SHBG濃度100，高于實(shí)驗(yàn)室 參考正常值 游離睪酮： 高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值第14頁，共53頁。PCO測(cè)量方法 陰道超聲較準(zhǔn)確 早卵泡期 (月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查 卵巢體積計(jì)算：0.5長(zhǎng)寬厚（ml） 卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描 卵泡直徑10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)第15

8、頁，共53頁。PCO診斷的排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件 非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生 柯興氏綜合征 分泌雄激素的腫瘤 甲狀腺功能紊亂 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血癥第16頁，共53頁。Quest Diagnostics 第17頁，共53頁。1肥胖與中心 性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征PCOS的合并癥第18頁，共53頁。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 分類 BMI（kg/m2） 相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性*體重過低 18.5 低（但其他疾病危險(xiǎn)性增加）正常范圍 18.5-22.9 平均水平超重 23肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖 25-29.9 中度增加II度肥胖 30 重度增加亞洲成人根據(jù)B

9、MI對(duì)體重的分類 注：*疾病危險(xiǎn)：糖尿病，高血壓，CAD第19頁，共53頁。中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)： 男性0.9，女性0.8（中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省 市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果） 腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn)： 中國肥胖問題工作組：男性85cm，女性80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測(cè)量中心性肥胖第20頁，共53頁。1肥胖與中心 性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征與PCOS相關(guān)的幾個(gè)概念第21頁，共53頁。胰島素抵抗 概念： 胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其生理作用不敏感的一種病理生理狀

10、態(tài) 患者對(duì)胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時(shí)存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影 響女性生育年齡患者的生殖功能 肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見的 危險(xiǎn)因素第22頁，共53頁。胰島素抵抗的測(cè)定方法 實(shí)驗(yàn) 測(cè)定 意義高胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn) M/I 實(shí)驗(yàn)復(fù)雜， （平均血糖利用率/平均血胰島素濃度） 不作常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài) 空腹胰島素（U/ml） 用于人群模型（HOMA-IR） 空腹血糖（mmol/L）/22.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查 量化胰島素敏感 1/log空腹胰島素（U/ml）+ 用于人群指數(shù)（QUICKI） log空腹血糖（mg/dL） 統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查 空腹胰島素 各醫(yī)院以本院檢測(cè)設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳?/p>

11、 與測(cè)量方法相關(guān) 為標(biāo)準(zhǔn)，制定本院正常參考值第23頁，共53頁。HOMAG/ILegro et al. JCEM 1998_4.5 白種人Kauffman et al. AJOG 20023.8白種人4.5墨西哥裔美國人7.2白種人4.0墨西哥裔美國人Altuntas et al. F&S 20033.2 土耳其人_李昕 林金芳 NMJC 20051.66 中國上海_陳曉莉 楊冬梓等 Hum Reprod 20062.14 中國南方人10.7 中國南方人 PCOS患者胰島素敏感性指標(biāo)的比較第24頁，共53頁。1肥胖與中心 性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征與PCOS相關(guān)的幾個(gè)概念第25頁，共53頁

12、。代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-1 國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義 （2005年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點(diǎn)如下： 歐裔人：男性 94cm，女性80cm 中國人：男性90cm，女性80cm 其他人種：采用種族特異性的腰圍切點(diǎn)第26頁，共53頁。代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2另加下列4項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)：TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受針對(duì)脂質(zhì)異常的特殊治療HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已經(jīng)接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療）血壓增高，收縮壓130mmHg或舒張壓85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者空腹血糖增高：FPG5

13、.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，但口服葡萄糖耐量試驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必需第27頁，共53頁。無生育要求PCOS治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組第28頁，共53頁。無生育要求的PCOS患者治療 治療目的： 近期目標(biāo)為調(diào)整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重； 遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、預(yù)防心血管疾病 治療方法： 生活方式調(diào)整 口服避孕藥（OC，Oral Contracptive） 孕激素 胰島素抵抗的治療 - 二甲雙胍第29頁，共53頁。生活方式調(diào)整 控制飲

14、食 運(yùn)動(dòng) 改變生活方式、戒煙、戒酒 通過行為方式調(diào)整，減輕體重至正常范圍以 改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以 阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、 高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征第30頁，共53頁?？诜茉兴帲∣C） 適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn) 種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選 注意事項(xiàng): PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期 間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化 對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意 服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥第31頁，共53頁。達(dá)英-35治療 成分：2mgCPA和35gEE 作用：周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài) 用

15、法：自然月經(jīng)或撤退出血的第15天服用，每日1片， 連續(xù)服用21日。停藥約5天開始撤退性出血，撤退出血第 5日重新開始用藥?；蛲Ｋ?天后重復(fù)啟用。至少36個(gè) 月，可重復(fù)使用 注意事項(xiàng)：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口 服避孕藥的禁忌癥第32頁，共53頁。CPA與其他孕激素抗雄激素活性的比較Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W. et al

16、. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985第33頁，共53頁。達(dá)英-35的多環(huán)節(jié)抗高雄作用 抑制促性腺激素過多分泌 抑制卵巢和腎上腺來源的雄激素過多分泌 增加SHBG的濃度，降低雄激素活性 抑制IGF-1的作用 靶器官上競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，抑制雄

17、激素活性Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124第34頁，共53頁。EE垂體LH 卵巢IGF-1 雄烯二酮 睪酮 達(dá)英-35腎上腺脫氫表雄酮 硫酸脫氫表雄酮 子宮內(nèi)膜雄激素靶器官（皮膚）EE/CPA肝臟IGF-1結(jié)合蛋白SHBGCPACPAEE/CPACPAFalsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cy

18、proterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42. 達(dá)英-35的多環(huán)節(jié)作用第35頁，共53頁。孕激素治療1 適應(yīng)證： 無明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及無明顯胰島素抵抗 的無排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)。 種類： 安宮黃體酮 微粉化孕酮（琪寧） 地屈孕酮（達(dá)芙通） 用法： 月經(jīng)周期后半期MPA 6mg/日，或琪寧200mg/日，或地屈 孕酮1020mg/日，每月

19、10天。至少兩個(gè)月撤退出血一次 第36頁，共53頁。孕激素治療2 優(yōu)點(diǎn) 調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生 可能通過減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降 低雄激素水平 適用于無嚴(yán)重高雄癥狀和代謝紊亂的患者 不足之處： 降雄激素作用較弱，不能改善高雄癥狀和代謝紊亂狀況第37頁，共53頁。胰島素抵抗的治療二甲雙胍 適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者 機(jī) 制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在 受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分 泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性 用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治療36個(gè)月 B 類藥:

20、 藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠 后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī) 生建議慎重決定 副作用：胃腸道反應(yīng)最常見，為劑量依賴性，餐中服用癥狀 減輕。可逐漸增加劑量，一般23周加至足量。 嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒第38頁，共53頁。有生育要求PCOS治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組第39頁，共53頁。有生育要求患者的治療 治療目的促使無排卵者排卵及獲得正常妊娠 基礎(chǔ)治療 促排卵治療 一線促排卵治療 二線促排卵治療 體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 第40頁，共53頁?；A(chǔ)治療 生活方式調(diào)整 高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35） 胰島素抵抗的治療:二甲

21、雙胍 PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時(shí)，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會(huì)提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應(yīng)用過程中，可根據(jù)患者具體情況個(gè)體化決定。第41頁，共53頁。生活方式調(diào)整 低熱量飲食和耗能鍛煉 肥胖患者降低體重5或更多， 能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、 痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療第42頁，共53頁。高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35） 成分：2mgCPA和35gEE 適應(yīng)證： 有高雄癥狀或高雄激素血癥的PCOS患者，通過降 低雄激素可以增加對(duì)克羅米芬的敏感性，周期性 撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài) 達(dá)英-35作用

22、機(jī)制、優(yōu)點(diǎn)及用法見無生育要求患者治療第43頁，共53頁。胰島素抵抗的治療二甲雙胍(Metformin) 適應(yīng)證：肥胖或有胰島素抵抗的患者 機(jī) 制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在 受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分 泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性 用 法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日， 治療36個(gè)月 B 類藥: 藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠 后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī) 生建議慎重決定 副作用：胃腸道反應(yīng)最常見，為劑量依賴性，餐中服用癥狀 減輕?？芍饾u增加劑量，一般23周加至足量。 嚴(yán)重的副作用是腎功能損害

23、和乳酸性酸中毒第44頁，共53頁。促排卵治療 一線促排卵治療（克羅米芬用法） 二線促排卵治療（促性腺激素、 腹腔鏡下卵巢打孔 LOD ） 體外受精-胚胎移植（IVF-ET）第45頁，共53頁。一線促排卵治療：克羅米芬用法 從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日 有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說明劑量可能低可適當(dāng)增加劑量 服用克羅米芬周期應(yīng)測(cè)試和記錄基礎(chǔ)體溫，以判斷療效。如果基礎(chǔ)體溫未上升，可在停服藥710天行經(jīng)陰道超聲檢查，如果卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌內(nèi)注射HCG，誘發(fā)排卵第46頁，共53頁。克羅米芬抵抗定義自然月經(jīng)或撤退出血第5天起克羅米芬50mg/日5天；一種劑量無效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天無排卵為克羅米芬抵抗第47頁，共53頁。CC抵抗定義無排卵，為抵抗CC 50mg/日 X 5天CC 100mg/日 X 5天CC 150mg/日 X 5天第48頁，共53頁?？肆_米芬副作用 弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透； 影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床，可于近 排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素 血管舒縮的