社區(qū)衛(wèi)生服務站設置申請書模版

1、社區(qū)衛(wèi)生服務站設置申請書申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負責人：（章）申報的名稱：（社區(qū)衛(wèi)生服務站）地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：填表日期： 年 月 日填好后請復制3份送交縣衛(wèi)生局基婦科-醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式： （全民集本私人秘陪資合作、其他）機構(gòu)性質(zhì)：口營利性、口非營利性注冊資金：（萬元）服務方式：口社區(qū)口門診口住院口家庭病床口巡診口其他服務項目：房屋建筑面積：皿設置床位：張職工人數(shù)： 人核準登記附設藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）：法定代表人資料：姓名性別出生年月 _專業(yè) 職務 職稱學歷 主要負責人資料：姓名性別出生年月專業(yè) 職務 職稱學

2、歷一、 機構(gòu)設置（一）服務半徑公里，覆蓋平方公里，服務范圍是；（二）有（無）示意圖：口標牌規(guī)范、口環(huán)境優(yōu)美、口衛(wèi)生整潔、口功能分區(qū)合理。（三）站服務常住人口為人。（四）配備人員與服務人口比例二、基本設施（）社區(qū)衛(wèi)生服務站的房屋建筑面積皿。為口國有產(chǎn)權(quán)、口自主產(chǎn)權(quán)、口租賃、口其他。（二）科室設置有：口全科診室、口治療室、口處置室、 口預防接種室、口健康信息管理室其他科室有： （四）社區(qū)衛(wèi)生服務站常用設備：口診斷床、口聽診器、口血壓計、口體溫計、口心 電圖機、口觀片燈、口身高體重器、口出診箱、口治療 推車、口急救箱、口供氧設備、口電冰箱、口脈診枕、 口針灸器具、口火罐、口必要的消毒滅菌設施、口藥品

3、 柜、口檔案柜、口電腦及打印設備、口電話等通訊設備、 口健康教育影像設備、口污水處理設備其他設備：（五）已獲得、定點醫(yī)療保險，并有（無）甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的常用藥品和急救藥品。人員類別經(jīng)全科 醫(yī)師培 訓（人）從事主要 工作執(zhí)業(yè)注冊地 點坐診（人）公衛(wèi)（人）本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中：1、西醫(yī)類高級職稱人；中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類中級以上（含中級）職稱人三、人員配置=1中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二執(zhí)業(yè)護士類人其中：高級職稱人 中級職稱人 執(zhí)業(yè)護師人 執(zhí)業(yè)護士人三、其他：公衛(wèi)及其他人員情況根據(jù)衛(wèi)生部管理辦法（衛(wèi)婦社發(fā)2006239號） 第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務管理制定了：1、口各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準責；2、口各類人員崗位責任制；3、口各類人員培訓、管理、考核與獎懲制度；4、口社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務技術和工 作規(guī)范；5、口社區(qū)常見病的診療制度6、口醫(yī)療差錯及事故防范制度；7、口服務質(zhì)量管理與考核評價制度；8、口醫(yī)療廢物管理制度；9、口財務、藥品、固定資產(chǎn)、設備管理制度；10、口檔案、信息資料管理制度；11、口其他有關制度是否懸掛口服務時間、口服務承諾、口服務項目、口主 要收費標準、口傷殘、特困、五