診斷學(xué)教學(xué)課件：心臟查體

1、Case 1男患，52歲，既往健康主訴：勞累后心前區(qū)疼痛一個(gè)月，加重4天在外院行冠狀動(dòng)脈造影查體：BP：130/80mmHg，心率：84次/分，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期粗糙的噴射樣雜音，第二心音消失，余(一)診斷心臟查體的基本條件環(huán)境安靜光線充足取臥位，醫(yī)生站在患者右側(cè)選取聽(tīng)診器鐘型：適于聽(tīng)低音調(diào)聲音鼓型：濾過(guò)部分低調(diào)音，適于聽(tīng)高音調(diào)聲音stethoscope 心臟檢查心臟視診( Inspection）心臟觸診(palpation)心臟叩診(Percussion)心臟聽(tīng)診(auscultation)內(nèi)容：胸廓畸形(chest deformity ) 心尖搏動(dòng)(apical impul

2、se) 心前區(qū)異常搏動(dòng)(precordial beat ) inspection胸廓畸形心前區(qū)隆起(protrusion precordium )雞胸(keeled chest) 、漏斗胸(funnel chest)inspection心尖搏動(dòng)(apical impluse)心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，直徑2.0-2.5cminspectionMidclavicular LineLeft VentricleRight VentricleArch of aortaPulmonary ArteryManubrium sterni 心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)位置、范圍inspect

3、ion內(nèi)容：心尖搏動(dòng)移位 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 負(fù)性心尖搏動(dòng)inspection心尖搏動(dòng)(apical impluse)心尖搏動(dòng)(apical impluse)Inspection位置改變生理性病理性體型：肥胖型消瘦型年齡：體位：臥位妊娠：膈升高心臟疾病心室擴(kuò)大右位心心臟外原因肺、胸壁病變腹部病變內(nèi)容：心尖搏動(dòng)移位 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 負(fù)性心尖搏動(dòng)inspection心尖搏動(dòng)(apical impluse)心尖搏動(dòng)(apical impluse)Inspection搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍生理性病理性胸壁厚?。罕『衲挲g：兒童運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)：搏動(dòng)增強(qiáng)左室肥大 甲亢發(fā)熱 貧血 搏動(dòng)減弱心肌病變心包疾病

4、胸腔積液、氣胸等內(nèi)容：心尖搏動(dòng)移位 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 負(fù)性心尖搏動(dòng)inspection心尖搏動(dòng)(apical impluse)負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse)縮窄性心包炎（又稱(chēng)Broadbent征）重度右室肥大inspection心尖搏動(dòng)(apical impluse)心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)胸骨左緣34肋間搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)inspection心尖搏動(dòng)(apical impluse)小 結(jié)掌握心臟望診的方法正常心尖搏動(dòng)位置、范圍inspection心臟檢查心臟視診( Inspection）心臟觸診(palpation)心臟叩診(Percussio

5、n)心臟聽(tīng)診(auscultation)心臟觸診palpation心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)心尖區(qū)徐緩、有力的搏動(dòng)，使手指尖端抬起震顫心包摩擦音 palpation震顫（貓喘、thrill ）定義：機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致臨床意義：是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一palpation震顫（貓喘、thrill ）palpation部 位時(shí) 相常 見(jiàn) 病 變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間胸骨左緣3-4肋間胸骨左緣第二肋間心尖區(qū)心尖區(qū)收縮期收縮期連續(xù)性舒張期收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二尖瓣狹窄重度二尖瓣關(guān)閉

6、不全心包摩擦音感pericardium friction rubpalpation定義：心前區(qū)以胸骨左緣第4肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。病因：由于急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。小 結(jié)掌握心臟觸診的方法熟悉心臟觸診各瓣膜聽(tīng)診區(qū)觸診異常變化心尖搏動(dòng)異常的意義palpation心臟檢查心臟視診( Inspection）心臟觸診(palpation)心臟叩診(Percussion)心臟聽(tīng)診(auscultation)目的：確定心界大小及形狀絕對(duì)濁音界(retromanubri

7、al cardiac dullness)相對(duì)濁音界(relative cardiac dullness)percussion叩診方法-間接叩診法percussion叩診順序 先左界，后右界，由下而上，由外而內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開(kāi)始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。 percussionpercussion正常成人心相對(duì)濁音界 右界(cm）肋間 左界(cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9注：左鎖中線距前正中線8-10cmpercussion心濁音界各部的組成1.主動(dòng)脈 2 .左肺動(dòng)脈 3 .肺動(dòng)脈 4 .左主支氣管 5 .左心耳 6 .左心

8、室 7 .右心室 8 .氣管 9 .上腔靜脈 10 .右肺動(dòng)脈 11 .右主支氣管 12 .右心耳 13 .右心房 14.下腔靜脈心濁音界改變及臨床意義percussion心外因素心臟本身病變 胸壁較厚或肺氣腫鄰近部位的病變胸腔積液或氣胸胸膜粘連或肺不張腹腔積液或腫瘤胃內(nèi)含氣增多時(shí) 心房增大心室增大心包積液左心室增大心濁音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形（靴形心）。常見(jiàn)于主動(dòng)脈病變或高血壓性心臟病。percussion右心室增大:輕度增大時(shí)僅使絕對(duì)濁音界增大，而相對(duì)濁音界無(wú)明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，由于同時(shí)有心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大顯著，但雖向左卻不向下增大；常見(jiàn)于肺

9、心病或二尖瓣狹窄等。 percussion雙心室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大稱(chēng)普大形。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病等。percussion左心房增大左房顯著增大時(shí)，胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失。percussion左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大當(dāng)左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿(mǎn)或膨出，心界形如梨形常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)二尖瓣形心、梨形心percussion心包積液 心界向兩側(cè)增大且隨體位改變。坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征percussion升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張percussion小

10、結(jié)掌握心臟叩診的方法熟悉心臟叩診心界異常的變化的意義percussion心臟檢查心臟視診( Inspection）心臟觸診(palpation)心臟叩診(Percussion)心臟聽(tīng)診(auscultation)心臟聽(tīng)診5個(gè)聽(tīng)診區(qū)：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱(chēng)心尖區(qū)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱(chēng)Erb區(qū)；三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣第4、5助間 auscultation5個(gè)聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：三尖瓣區(qū)： Pulmonic Valve AreaMitral Valve Ar

11、eaAortic Valve AreaTricuspid Valve Areaauscultationauscultation聽(tīng)診順序 心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)聽(tīng)診內(nèi)容： 心率(heart rate) 心律(cardiac rhythm) 心音(cardiac sound) 額外心音(extra cardiac sound) 雜音(cardiac murmur) 心包摩擦音(pericardial friction sound)auscultation心臟聽(tīng)診(一)心率正常值成人為60100次/分 ；凡成人心率超過(guò)100次/分 ，嬰幼兒心率超過(guò)150次/分稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)

12、速。心率低于60次/分稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩 auscultation心臟聽(tīng)診(二)心律竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無(wú)臨床意義 期前收縮 頻發(fā)(6次分)與偶發(fā)(6次/分) auscultation心臟聽(tīng)診(二)心律竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，一般無(wú)臨床意義 期前收縮 頻發(fā)(6次分)與偶發(fā)(6次/分) auscultation心臟聽(tīng)診(二)心律竇性心律不齊(sinus arrhythmia) 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)心率

13、增快，呼氣時(shí)減慢，一般無(wú)臨床意義 期前收縮 頻發(fā)(6次分)與偶發(fā)(6次/分) auscultation心臟聽(tīng)診(二)心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率，稱(chēng)脈搏短絀(pulse deficit)常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、甲亢，部分為特發(fā)性。 auscultation心臟聽(tīng)診(二)心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率、稱(chēng)脈搏短絀(pulse deficit)常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、甲亢，部分為特發(fā)性。 auscultation心臟聽(tīng)診(三)心音按心動(dòng)周期依次為第一心音(Sl)，第二心音(S2)，

14、第三心音(S3)和第四心音(S4)。正常情況下，只能聽(tīng)到第一、第二心音。第三心音可在青少年中聞及而第四心音一般聽(tīng)不到，如聽(tīng)到第四心音，多數(shù)屬病理情況 auscultation心臟聽(tīng)診(三)第一心音心室的等容收縮期,約在QRS波群開(kāi)始后0.020.04s。機(jī)制：二尖瓣、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出聲音。聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。 auscultation心臟聽(tīng)診(三)第二心音心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張開(kāi)始，約在T波的終末或稍后機(jī)制：半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短(約

15、0.08s)，心底部最響auscultation心臟聽(tīng)診(三)第一心音與第二心音鑒別auscultation心臟聽(tīng)診(三)第三心音時(shí)間在心室快速充盈期之末，距S2后約0.120.18s，為低頻低振幅的振動(dòng)。機(jī)制：心室快速充盈末血流沖擊室壁心室肌使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。 特點(diǎn)音調(diào)低鈍，持續(xù)時(shí)間短(約0.04s)而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。正常情況只在兒童和青少年中聽(tīng)到 auscultation心臟聽(tīng)診(三)第四心音時(shí)間心室舒張末期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)機(jī)制：心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。特點(diǎn)低頻低振幅振動(dòng)，不能被人耳所聞。在病理情況

16、下如能聽(tīng)到S4，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱 auscultation心臟聽(tīng)診(三)心音強(qiáng)度改變胸壁厚度、肺含氣量、心包積液等心室收縮力與心室充盈度，瓣膜位置的高低，瓣膜的結(jié)構(gòu)及活動(dòng)性等 心音性質(zhì)改變心音分裂 額外心音auscultation心臟聽(tīng)診(三)第一心音強(qiáng)度的改變S1增強(qiáng)二尖瓣位置低垂：二尖瓣狹窄心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)：高熱、貧血、甲亢等auscultation心臟聽(tīng)診(三)第一心音強(qiáng)度的改變S1減弱常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全心室收縮前二尖瓣位置較高：MR ARP-R間期延長(zhǎng)心肌收縮力減弱:心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心衰等 S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯auscul

17、tation心臟聽(tīng)診(三)第二心音強(qiáng)度的改變循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚 auscultation心臟聽(tīng)診(三)第二心音強(qiáng)度的改變S2增強(qiáng)：高血壓，主動(dòng)脈壓增高肺心病、左向右分流的先心病、左心衰竭等二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓等 auscultation心臟聽(tīng)診(三)第二心音強(qiáng)度的改變S2減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少、半月瓣鈣化或纖維化等均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或P2減弱；如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄auscultat

18、ion心臟聽(tīng)診(三)心音性質(zhì)的改變心肌嚴(yán)重病變時(shí)，S1明顯減弱，S2也弱，S1、S2極相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等， S1、S2均減輕時(shí)，聽(tīng)診類(lèi)似鐘擺聲，又稱(chēng)“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等 auscultation心臟聽(tīng)診(三)心音分裂定義：S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音即稱(chēng)心音分裂生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)二個(gè)房室瓣與二個(gè)半月瓣的關(guān)閉并非絕對(duì)同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.020.03s，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣約0.03s。通常上述時(shí)間差不能被人耳分辨，聽(tīng)診仍為一個(gè)聲音。aus

19、cultation心臟聽(tīng)診(三)心音分裂S1分裂：當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時(shí)，S1的兩個(gè)成分相距0.03s以上時(shí)，可出現(xiàn)S1分裂。電活動(dòng)延遲見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。機(jī)械活動(dòng)延遲見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等 auscultation 心音分裂（splitting of heart sounds）S1分裂：電或機(jī)械活動(dòng)延遲S2分裂：生理性分裂（physiologic splitting）：通常分裂（general splitting ）：固定分裂（fixed splitting ）：反常分裂（paradoxical splitting ）：“逆分裂”心臟聽(tīng)診(三)心音分裂S2分裂生理性分裂(

20、physiologic splitting) 多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左、右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而可出現(xiàn)S2分裂，尤其在青少年更常見(jiàn)。auscultation心臟聽(tīng)診(三)心音分裂S2分裂通常分裂(general splitting)是臨床上最為常見(jiàn)的S2分裂，見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)間 延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲(如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等)或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前(如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等)。auscultation心臟聽(tīng)診(三)心音分裂S2分裂固定分裂(fixed split

21、ting)指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距較固定。見(jiàn)于房間隔缺損反常分裂(paradoxical splitting)又稱(chēng)逆分裂(reversed splitting)指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)。auscultation心臟聽(tīng)診(三)額外心音舒張期額外心音奔馬律開(kāi)瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮晚期噴射音醫(yī)源性額外心音auscultation心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音奔馬律 是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)：最為常見(jiàn)，

22、是病理性的S3，又稱(chēng)S3奔馬律。是由于心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。聽(tīng)診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)例，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第5肋間。auscultation心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音生理性與病理性S3鑒別：器質(zhì)心臟病心率時(shí)間間隔auscultation心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop)又稱(chēng)收縮期前奔馬律或房性奔馬律，實(shí)為增強(qiáng)的S4特點(diǎn)為音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1(S1前約0.1s)，在心尖部稍?xún)?nèi)側(cè)最清楚。多見(jiàn)于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心

23、臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄和冠心病等 auscultation心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音重疊型奔馬律(summation gallop)：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是PR間期延長(zhǎng)及明顯心動(dòng)過(guò)速。如兩種奔馬律同時(shí)出現(xiàn)而沒(méi)有重疊則聽(tīng)診為4個(gè)心音，稱(chēng)舒張期四音律，常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭。auscultationtest心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音開(kāi)瓣音(opening snap) 又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊聲。見(jiàn)于二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止所致瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，還可作

24、為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。 auscultation心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音心包叩擊音(pericardial knock)見(jiàn)于縮窄性心包炎者，在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及 為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音auscultation心臟聽(tīng)診(三)舒張期額外心音腫瘤撲落音見(jiàn)于心房粘液瘤，在S2后約0.08-0.12s出現(xiàn)的音調(diào)較低的額外心音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及，隨體位改變auscultation收縮額外心音：收縮早期噴射音：S1后0.050.0

25、7s收縮中、晚期噴射音：S1后0.08s以上，二尖瓣脫垂醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音：人工起搏音：起搏音、隔肌音腫瘤撲落音(tumor plop)： S2后0.08s 心 臟 雜 音-機(jī)制血流加速瓣口狹窄關(guān)閉不全動(dòng)脈瘤心腔異常結(jié)構(gòu)異常通道心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位和傳導(dǎo)方向心 臟 雜 音auscultation心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)心 臟 雜 音auscultation心動(dòng)周期中的時(shí)期：收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音。早期、中期、晚期或全期雜音。心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)心 臟 雜 音auscultation性質(zhì)吹風(fēng)樣隆隆樣嘆息樣機(jī)器樣樂(lè)鳴樣心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)心 臟 雜 音auscultat

26、ion心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)心 臟 雜 音auscultation雜音形態(tài)有5種：遞增型雜音：如二尖瓣狹窄；遞減型雜音：如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：遞增遞減型雜音，又稱(chēng)菱形雜音：如主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音；連續(xù)型雜音：如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；一貫型雜音：強(qiáng)度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)心 臟 雜 音auscultation影響因素體位左側(cè)臥位(MS)前傾位(AI)仰臥位(MI、TI、PI)MSAIPI心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)心 臟 雜 音auscultation影響因素體位呼吸深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

27、 Valsalva Maneuver 心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)心 臟 雜 音auscultation心臟收縮期雜音auscultation二尖瓣區(qū)：功能性：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲亢等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度26級(jí)，時(shí)限短，較局限。相對(duì)性：見(jiàn)于左心增大引起的二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。心臟收縮期雜音auscultation二尖瓣區(qū)：功能性：器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全等。雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、響亮高調(diào)，強(qiáng)度在36級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋S1，并向左腋下傳導(dǎo)。 心臟收縮期雜音auscultation主動(dòng)脈瓣區(qū) ：器

28、質(zhì)性：多見(jiàn)于各種病因的主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A2減弱相對(duì)性：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和主動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2亢進(jìn) 心臟收縮期雜音auscultation肺動(dòng)脈瓣區(qū) ：生理性：非常多見(jiàn)，尤其在青少年及兒童中。呈柔和、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度在26級(jí)以下，時(shí)限較短相對(duì)性：為肺多血或肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄的雜音，聽(tīng)診特點(diǎn)與生理性類(lèi)似，P2亢進(jìn)。見(jiàn)于二尖瓣狹窄、先心病房間隔缺損等器質(zhì)性：見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄，雜音呈噴射性、粗糙、強(qiáng)度在36級(jí)以上，常伴有震顫且P2減弱 心臟收縮期雜音auscultation三尖瓣區(qū) ：相對(duì)性：多見(jiàn)于右心室

29、擴(kuò)大，三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3/6級(jí)以下。器質(zhì)性：極少見(jiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類(lèi)似，但不傳至腋下?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng) 心臟收縮期雜音auscultation其他部位：常見(jiàn)的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，有時(shí)呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病 心臟舒張期雜音auscultation二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)為心尖S1亢進(jìn)，局限于心尖的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，常伴震顫。相對(duì)性：主要見(jiàn)于較重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)

30、狹窄而產(chǎn)生雜音，稱(chēng)Austin Flint雜音 心臟舒張期雜音auscultation心臟舒張期雜音auscultation主動(dòng)脈瓣區(qū)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：雜音呈舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾坐位、A2區(qū)最清楚。心臟舒張期雜音auscultation肺動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變引起者極少，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并P2亢進(jìn)稱(chēng)Graham Steell雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓 三尖瓣區(qū)：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極為少見(jiàn) 心臟舒張期雜音auscultation連續(xù)性雜音：常見(jiàn)于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。主肺動(dòng)脈隔缺損也可有類(lèi)似雜音，但位置偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第3肋間。此外冠狀動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音但前者雜音柔和，后者有冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂的急性病史心包摩擦音心 臟 雜 音auscultation指臟層與壁層心包由纖維蛋白沉積而致在產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦音相鑒別。血管檢查脈搏血壓血管雜音周?chē)苷髅}搏脈率：正常值：60-100次/分脈律緊張