營(yíng)養(yǎng)學(xué)教學(xué)課件臨床營(yíng)養(yǎng)

1、臨床營(yíng)養(yǎng)Clinical nutrition臨床營(yíng)養(yǎng)英文：clinical nutrition定義：是研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求和營(yíng)養(yǎng)輸注途徑的科學(xué)。第一節(jié) 病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)一、膳食調(diào)查方法：稱(chēng)重法 記賬法 膳食回顧法 化學(xué)分析法一、膳食調(diào)查調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià)和分析：1.膳食模式分析2.能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量3.能量分配4.蛋白質(zhì)的食物來(lái)源5.脂類(lèi)的食物來(lái)源6.礦物質(zhì)和維生素的食物來(lái)源7.餐次分配二、人體測(cè)量（一）體重和身高是人體測(cè)量資料中最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)。 體重：反映較短時(shí)間內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的變化； 身高：反映較長(zhǎng)時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀況。理想體重(ideal weight) 或稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)體重 Broca 改良公

2、式：理想體重(kg)身高(cm)-105 適用人群：成年人 -10%-20%+20%+10%正常瘦弱超重極瘦弱肥胖體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）身高2（m2）等級(jí)WHO成人標(biāo)準(zhǔn)亞洲成人標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)成人標(biāo)準(zhǔn)消瘦18.518.513.5cm 營(yíng)養(yǎng)良好 12.513.5cm 中等 12.5cm 營(yíng)養(yǎng)不良 注：圖片來(lái)自百度 (三) 皮褶厚度皮褶厚度：主要表示皮下脂肪厚度。三頭肌肩胛下臍旁注：圖片來(lái)自百度三、臨床檢查全身Body皮膚Skin頭發(fā)Hair眼睛Eyes口腔Mouth指甲Nail骨骼BoneO形腿和X形腿腳氣病圖片來(lái)源：Carpenter KJ. J N

3、utr.2003;133(4):975-984.四、實(shí)驗(yàn)室檢查途徑：生化、生理等實(shí)驗(yàn)手段樣品：血液、尿液等取樣：易得，敏感。第二節(jié) 病人膳食管理基本膳食治療膳食診斷膳食代謝膳食病人膳食普通膳食軟食半流質(zhì)膳食流質(zhì)膳食一、基本膳食特點(diǎn)：遵守平衡膳食的原則 應(yīng)用范圍最廣、食用頻率最高普通膳食軟食半流質(zhì)膳食流質(zhì)膳食（一）普通膳食適用范圍： 咀嚼或消化吸收功能正常、 體溫正?；蚪咏?、 無(wú)特殊膳食要求，不需限制任何營(yíng)養(yǎng)素的住院者或恢復(fù)期的病人。（一）普通膳食膳食原則：平衡膳食和接近正常膳食為原則適當(dāng)保持體積以滿足飽腹感食品的品種應(yīng)多樣化能量分配比例早餐25% 30%、午餐40% 、晚餐30%35% 忌

4、用刺激性、難消化的食物（一）普通膳食食物原則：可選食物范圍廣泛忌用刺激性、難消化的食物（二）軟食消化不良或吸收能力差咀嚼困難老年患者輕度發(fā)熱患者手術(shù)恢復(fù)期病人注：圖片來(lái)自百度（二）軟食質(zhì)地軟、易咀嚼、易消化每日應(yīng)35餐（二）軟食適用范圍：輕度發(fā)熱消化道有疾病咀嚼困難老人及3-4歲小兒手術(shù)恢復(fù)期病人注：圖片來(lái)自百度（二）軟食膳食原則：符合平衡膳食原則 滿足能量與各種營(yíng)養(yǎng)素需要： 能量：18002400kcal 蛋白質(zhì)：7080g/d食物要求：細(xì)、軟、爛防止某些礦物質(zhì)和維生素缺乏（二）軟食食物選擇：主食米飯饅頭包子面條注：圖片來(lái)自百度（二）軟食食物選擇：忌用煎炸食品、過(guò)于油膩的食品，如煎雞蛋不宜食

5、用涼拌菜、含粗纖維多的蔬菜不宜用較硬的堅(jiān)果忌用刺激性調(diào)味品（三）半流質(zhì)膳食粥牛奶熱湯面注：圖片來(lái)自百度（三）半流質(zhì)膳食早餐粥（大米50g）,煮嫩雞蛋50g,紅腐乳15g加餐牛乳200ml（白糖15g）午餐餛飩（面粉100g,豬瘦肉90g）加餐牛乳200ml （白糖15g）晚餐熱湯面（掛面100g,雞脯肉40g,碎青菜葉100g）加餐豆?jié){250ml,餅干10g能量 7.4MJ (1766kcal)蛋白質(zhì) 77.9g (17.6%)脂肪52.9g（26.9%）碳水化合物309.8g (60.6%)半流質(zhì)參考食譜（三）半流質(zhì)膳食適用范圍： 發(fā)熱 消化道疾患 食欲差、咀嚼、吞咽不便者 手術(shù)后恢復(fù)期的病

6、人（三）半流質(zhì)膳食膳食原則：膳食結(jié)構(gòu)：符合平衡膳食原則，營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)適量 能量：15001800kcal 蛋白質(zhì)：5060g/d 脂肪： 4050g/d 碳水化合物：250g/d半流質(zhì)狀態(tài)限量多餐次： 每日56餐，每餐間隔23小時(shí)腹部手術(shù)后禁食脹氣食物，如牛奶、過(guò)甜食物、 豆類(lèi)。（三）半流質(zhì)膳食食物選擇：主食粥面條副食肉泥牛奶豆制品菜汁、果汁注：圖片來(lái)自百度（三）半流質(zhì)膳食食物選擇：忌用食物烙餅蒸餃蒸米飯不宜選用大量的肉類(lèi)、大塊的蔬菜、煎炸食品禁用刺激性調(diào)味品注：圖片來(lái)自百度（四）流質(zhì)膳食（liquid diet）第一次牛乳加糖（牛乳200ml,白糖25g）第二次沖米粉加糖（大米粉15g，白糖25

7、g）第三次蒸蛋羹（雞蛋50g,豆油5g，鹽1g）第四次豆?jié){加糖（ 豆?jié){250ml，白糖25g）第五次豬肝泥（豬肝30g,豆油5g,鹽1g）第六次沖藕粉（藕粉15g，白糖25g）能量 3.58MJ (855.4kcal)蛋白質(zhì) 23.9g (11.1%)脂肪24.9g（26.1%）碳水化合物134.6g (62.8%)普通流質(zhì)參考食譜極易消化、含渣很少，成流體狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不均衡，不宜長(zhǎng)期食用。（四）流質(zhì)膳食(liquid diet)適用范圍： 高熱、食欲差 咀嚼、吞咽極度困難者 急性炎性胃腸疾病、急性腹瀉、惡心、嘔吐者 體質(zhì)重度虛弱者，大手術(shù)后的第1次進(jìn)食的病人（四）流質(zhì)膳食（liquid die

8、t）膳食原則：保證一定能量和營(yíng)養(yǎng)素供給： 能量：8001600kcal 蛋白質(zhì)：2040g/d 脂肪： 30g/d 碳水化合物：130g/d食物要求：流體狀態(tài)少量多餐：每日67餐，液量200250ml/次（四）流質(zhì)膳食（liquid diet）食物選擇：牛奶、蒸蛋、米湯、米糊、土豆泥、濃湯等忌用食物：忌用一切非流質(zhì)的固體食物、多膳食纖維食物以及刺激性調(diào)味品。二、治療膳食英文：therapeutic diet定義：是指根據(jù)不同的病理與生理狀況，調(diào)整病人膳食的營(yíng)養(yǎng)成分和性狀，治療或輔助治療疾病、促進(jìn)病人康復(fù)的膳食?；驹瓌t：在平衡膳食的前提下， 考慮病人的消化、吸收和耐受力以及飲食習(xí)慣，進(jìn)行治療膳

9、食的制備。二、治療膳食治療膳食低蛋白膳食低鹽膳食低脂膳食低嘌呤膳食低蛋白膳食適用對(duì)象：肝腎疾病 如急性腎炎 急性腎功能衰竭 慢性腎衰竭 腎病綜合征 尿毒癥及腎透析 肝臟疾病中的肝性腦病各期注：圖片來(lái)自百度低蛋白膳食膳食原則 1.能量充足，碳水化合物供能不低于55% 2.調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，2040g/d。 選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物 肝功能衰竭患者應(yīng)選用高支鏈氨基酸、低芳香族 氨基酸的豆類(lèi)蛋白為主的食物，避免肉類(lèi)蛋白質(zhì)。 3.維生素、無(wú)機(jī)鹽等應(yīng)充分供給 4.增加膳食纖維攝入量低鹽膳食適用對(duì)象：高血壓、心力衰竭、急性腎炎、妊娠期高血壓，各種原因引起的水鈉潴留患者膳食原則1.每日食鹽攝入量14g2.根據(jù)具體

10、病情確定每日膳食中的具體食鹽量3.用鹽量在食物準(zhǔn)備和烹調(diào)前應(yīng)用天平稱(chēng)量后加入4.合理烹調(diào)，提高病人食欲低脂膳食適用對(duì)象：急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊疾患、胰腺炎、高脂血癥、冠心病、高血壓、肥胖癥。膳食原則1.食物配制以清淡為原則2.限制脂肪含量3.合理烹調(diào)方法：宜用蒸、煮、燉、煲、燴 忌用油炸、油煎或爆炒的方法4.食物選擇：忌用脂肪含量高的食物如肥肉、全脂乳 蛋黃等低嘌呤膳食適用對(duì)象：痛風(fēng)病人、無(wú)癥狀高尿酸血癥者、尿酸性結(jié)石患者。膳食原則1.限制嘌呤攝入量2.限制總能量和脂肪的攝入3.適量限制蛋白質(zhì)攝入量4.保證碳水化合物的供給5.保證蔬菜水果的攝入6.培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣7.水分8.禁用食

11、物：動(dòng)物內(nèi)臟、鳳尾魚(yú)、肉汁等嘌呤含量高者三、診斷膳食診斷膳食： 是通過(guò)調(diào)整膳食成分的方法協(xié)助臨床診斷。 即在短期的試驗(yàn)期間，在病人膳食中限制或增添某種營(yíng)養(yǎng)素，并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果，以達(dá)到明確診斷的目的。糖耐量試驗(yàn)膳食適用對(duì)象： 疑有糖尿病者； 糖耐量異常； 空腹血糖受損者。作用： 協(xié)助診斷糖尿病和糖代謝異常。正常飲食75g葡萄糖服用后30、60、120、180min分別抽血注：圖片來(lái)自百度第三節(jié) 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)基本原則：只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一、腸

12、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)英文：Enternal nutrition, EN定義：指對(duì)于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的患者，經(jīng)口服或管飼等方式給予要素制劑，經(jīng)胃腸道消化吸收，提供能量和營(yíng)養(yǎng)素，以滿足機(jī)體的代謝需要的營(yíng)養(yǎng)支持療法。一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1957年Greenstein等為宇航員開(kāi)發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺（一）分類(lèi)：按供給方式1.口服營(yíng)養(yǎng)：在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營(yíng)養(yǎng)素配制的營(yíng)養(yǎng)液。簡(jiǎn)單、有效、安全。適用于意識(shí)清楚、吞咽功能和消化功能正常者。2.管飼營(yíng)養(yǎng)：指對(duì)于上消化道通過(guò)障礙者，

13、經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)支持方法。（一）分類(lèi)：按供給方式注：圖片來(lái)自百度（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)組成成分要素膳（elemental diet）非要素膳（non-elemental diet）組件膳（module diet）特殊營(yíng)養(yǎng)膳（particular nutritional diet）也稱(chēng)單體膳特點(diǎn)：成分明確、營(yíng)養(yǎng)全面、不需消化吸收、殘?jiān)?、刺激小?氮源：氨基酸 碳水化合物來(lái)源：葡萄糖、蔗糖、糊精等 脂肪來(lái)源：植物油1.要素膳制作：天然食物經(jīng)攪拌器搗碎并攪拌制成。特點(diǎn)： 接近等滲、口感較好、使用方便、耐受性強(qiáng) 勻漿膳: 以全脂

14、乳、脫脂乳、雞蛋和各種肉類(lèi)作為主要氮源 聚合膳： 氮源：全脂奶、脫脂奶、酪蛋白或水解乳清蛋白 脂肪源：葵花籽油、大豆油、玉米油和中鏈TG 糖源：玉米糖漿、麥芽糊精2.非要素膳（non-elemental diet）制作：以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。特點(diǎn)： 不平衡膳食 蛋白質(zhì)組件 脂肪組件 碳水化合物組件 維生素組件3.組件膳（module diet）制作：是針對(duì)病人特殊需要而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)膳食。特點(diǎn)： 不平衡膳食 肝功能衰竭膳 腎衰竭膳 肺功能不全膳 創(chuàng)傷用膳4.特殊營(yíng)養(yǎng)膳（module diet）適應(yīng)證：（1）無(wú)法經(jīng)口攝食、攝食不足或有攝食禁忌者： 如咽喉炎癥、食管腫瘤手術(shù)后等（2

15、）胃腸道疾病者：胃腸癌癥及手術(shù)者、胃腸道瘺等（3）胃腸道外疾?。?如術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、放化療的輔助治療等（三）適應(yīng)證及禁忌證禁忌證： 絕對(duì)禁忌證：腸梗阻 不宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況： （1）胃腸瘺 （2）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、急性胰腺炎等 （3）嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食者 （4）小腸廣泛切除后4-6周內(nèi) （5）年齡小于3月的嬰兒（二）適應(yīng)證及禁忌證二、腸外營(yíng)養(yǎng)英文：Parenteral nutrition, PN定義：指通過(guò)腸道以外的通路及靜脈途徑輸注能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到糾正和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、維持營(yíng)養(yǎng)平衡目的的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式。要求：pH和滲透壓適合，無(wú)菌、無(wú)毒性、無(wú)致熱原二、腸外營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)置管方式中心靜脈營(yíng)養(yǎng)：長(zhǎng)期無(wú)法由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)無(wú)法提供大量營(yíng)養(yǎng)素的