經(jīng)食管心調(diào)搏教學(xué)課件

1、經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)科 王睿心律失常檢查手段優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖簡單易行，價(jià)格便宜記錄時(shí)間短，較為粗略動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間長，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)于間斷發(fā)作者價(jià)值低，易受干擾心內(nèi)電生理檢查診斷價(jià)值大，可誘發(fā)心律失常有創(chuàng)，價(jià)格高，需專業(yè)醫(yī)師理想的電生理檢查手段操作簡單容易掌握能誘發(fā)心律失常可對(duì)復(fù)雜心律失常進(jìn)行診斷 經(jīng)食道心房調(diào)搏概述 經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)是經(jīng)食管電極對(duì)心臟進(jìn)行心外起搏, 主要用于測(cè)定竇房結(jié)功能及診斷和鑒別診斷室上性及室性心動(dòng)過速(SVT)。具有無創(chuàng)、安全、不需X光透視、操作方便、無需嚴(yán)格消毒、 無需昂貴設(shè)備和重復(fù)性好等特點(diǎn),已為國內(nèi)外廣泛采用經(jīng)食管心房調(diào)搏的適

2、應(yīng)征及禁忌征 一、適應(yīng)征1、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，原因不明的黑朦、頭暈、暈厥、懷疑竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常者。2、陣發(fā)性胸悶、心悸、氣急，尤其突發(fā)突止未能記錄到心電圖者。3、安裝永久性心臟起搏器前需了解房室傳導(dǎo)功能者。4、需了解，預(yù)激綜合征旁道電生理特性及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)分型者。5、射頻消融術(shù)前篩選及術(shù)后判斷療效。6、需了解某些心電現(xiàn)象形成機(jī)制者。7、預(yù)防性心房起搏治療穿性心律失常及終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。8、復(fù)雜心律失常標(biāo)側(cè)與分析。二、禁忌征1、心電圖呈嚴(yán)重心肌缺血性改變，不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死患者。2、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。3、嚴(yán)重心

3、律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)多源室性期前收縮，室性心動(dòng)過速等。4、各種疾病引起的嚴(yán)重心臟擴(kuò)大，重度心功能不全者。5、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，心電圖Q-T間期明顯延長,易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速者。6、重度高血壓患者收縮壓200mmHg，或者舒張壓110mmHg。7、心房顫動(dòng)者。8、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狹窄，食管靜脈曲張等。第一章 基本方法一、檢查前準(zhǔn)備病人應(yīng)停用可能會(huì)影響結(jié)果的藥物至少5個(gè)半衰期。向病人及其家屬說明該檢查的必要性、安全性和大致操作過程及可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)。檢查ECG儀、刺激儀和電極導(dǎo)管是否正常。備好除顫器、搶救藥品及氧氣。二、食道電極導(dǎo)管及安置導(dǎo)管電極：食道電極的起搏閾值與

4、電極面積和間距有關(guān),通常呈負(fù)相關(guān)。6F和7F雙極和多極起搏導(dǎo)管,目前多采用4-6極導(dǎo)管,電極間距1-3cm, 電極寬度5mm。食道電極導(dǎo)管最隹的插入深度(即起搏閾值電壓最低的導(dǎo)管插入深度)可用下式計(jì)算： L=10.2+0.16身高(cm) 或L=身高(cm)/10+20（cm）三食道導(dǎo)聯(lián)心電圖 將心電圖機(jī)V1導(dǎo)聯(lián)接至食道電極導(dǎo)管尾端即可記錄出食道單極導(dǎo)聯(lián)心電圖。隨著導(dǎo)管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，QRS波由QS型逐漸變?yōu)镼R型，當(dāng)P波最為高大且呈正負(fù)雙相時(shí)，即表示電極正在左房之后，這也是TEAP最佳導(dǎo)管插入深度的一個(gè)可靠標(biāo)志。左心房與食道電極位置的關(guān)系四、起搏刺激方法1.非程控刺激

5、法:S1S1刺激法,單純用S1作連續(xù)或短陣刺激。分級(jí)遞增刺激:以快于受檢者自身心率10-20次/分鐘的頻率起搏,然后每級(jí)遞增10次/分鐘,每級(jí)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒, 最快起搏頻率根據(jù)檢查目的而定。該方法用于測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT),房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn),檢測(cè)可疑預(yù)激,進(jìn)行心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。連續(xù)變頻刺激:從較低頻率開始起搏,連續(xù)增加到所需刺激頻率, 多用于測(cè)定房室傳導(dǎo)文氏點(diǎn)和2:1阻滯點(diǎn),誘發(fā)和終止PSVT。超速刺激:以高于心動(dòng)過速心率的頻率連續(xù)刺激幾秒至數(shù)十秒,用于終止PSVT和AF。猝發(fā)刺激:突然以200-300次/分鐘的頻率刺激心房,每次發(fā)放3-5 個(gè)刺激,如無效可重復(fù)幾次,用于終止

6、PSVT。2.程控刺激法:在受檢者自身心律或S1S1起搏心律基礎(chǔ)上引進(jìn)一個(gè)(S2)或多個(gè)(S2S3)期前刺激,進(jìn)行程序掃描。S1S2間距逐次增加5-10ms為正掃,相反為反掃,通常用反掃,遞增和遞減的ms數(shù)為步長。- S1S2刺激:先給4-8個(gè)S1S1刺激,再加上一個(gè)S2期前刺激。S1S2刺激多用于測(cè)定不應(yīng)期、誘發(fā)折返性心動(dòng)過速并測(cè)定其誘發(fā)窗口、檢測(cè)雙徑現(xiàn)象和裂隙現(xiàn)象。- PS2或RS2刺激:以自身竇性或心動(dòng)過速的P波或R波為基礎(chǔ)周期,感知P波或R波后發(fā)出一個(gè)S2期前刺激, PS2或RS2可以是正掃也可以是反掃。- S2S3和S2S3S4刺激:在S2基礎(chǔ)上再加發(fā)一個(gè)更為提前的S3、S4期前刺激

7、,即為S2S3或S2S3S4。S1S1間期、S1S2間期、S2S3間期、S3S4間期和步長應(yīng)依次設(shè)定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4, 一般僅最后一個(gè)期前刺激進(jìn)行掃描,其它期前刺激聯(lián)律間期固定不變。S2S3和S2S3S 4可增加誘發(fā)和終止心動(dòng)過速的成功率。五、注意事項(xiàng)1病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者包括快慢綜合征患者診療中可能出現(xiàn)長時(shí)心臟停跳，當(dāng)停跳時(shí)間大于4秒時(shí)，應(yīng)立即起搏。2對(duì)旁道前傳ERP240次/分的起搏頻率，以免l：l下傳心室發(fā)生危險(xiǎn)。3心電生理檢查前，應(yīng)停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。4少部分患者在室上速終止時(shí)，可出現(xiàn)短陣房顫、室性早搏甚至短陣多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性

8、經(jīng)過，勿需特殊處理。 第二章 臨床應(yīng)用竇房結(jié)功能測(cè)定一、竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(SNRT)測(cè)定1機(jī)理：以明顯高于自身竇性節(jié)律的頻率快速起搏心房 ,超速抑制竇房結(jié),當(dāng)快速起搏突然停止時(shí),正常的竇房結(jié)能較快地從抑制中溫醒過來,恢復(fù)起搏。若竇房結(jié)功能不正常,則需較長的時(shí)間才能恢復(fù)起搏。2測(cè)定方法：采用分級(jí)遞增刺激,以每分鐘90、110、130、150 次的頻率分別起搏心房1分鐘,間歇2分鐘,選擇P波最明顯的II或V1導(dǎo)聯(lián)于起搏結(jié)束前5- 10秒開始記錄至停止起搏后10個(gè)心動(dòng)周期。從最后一個(gè)起搏脈沖信號(hào)到第一個(gè)恢復(fù)的竇性P波起點(diǎn)的時(shí)距即為SNRT,不同起搏頻率時(shí)取最長者。3異常標(biāo)準(zhǔn)： (1)SNRTmax

9、1500ms為異常，但需2000ms方有診斷意義。 (2)校正SNRT(SNRTC)550ms，老年人600ms為陽性。SNRTC=SNRTmax-SCL(竇性心期長度)。 (3)SNRT指數(shù)(SNRTI)l.8為陽性，SNRTI=SNRTmaxSCL。 (4)總恢復(fù)時(shí)間(TRT)5秒或多于6個(gè)心搏為陽性，TRT指竇性周期長度恢復(fù)到起搏前的時(shí)間。 (5)出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性。 (6)出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。二、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)測(cè)定1、原理及方法： 造成不完全代償?shù)娜斯し吭缡垢]房結(jié)重排，重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致，故AlA2+A2A32A1A1，A2A3含有A1A1加上竇房傳

10、入和傳出時(shí)間，假設(shè)傳入時(shí)間與傳出時(shí)間相等，則SACT= (A2A3-A1A1) /2。 SACT的另一測(cè)算方法為連續(xù)心房起搏法，是用快于患者自身心率5-8 次/分的頻率連續(xù)起搏心房8次，以起搏前竇性周期為A1A1，以最后一個(gè)起搏脈沖到第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)為A2A3，計(jì)算方法同上。 2、 SACT正常值120ms為延長,200ms 為明顯延長。SACT測(cè)算誤差較大,重復(fù)性較差,診斷價(jià)值不如SNRT,已基本上不用。一、房室傳導(dǎo)曲線及房室傳導(dǎo)有效不應(yīng)期房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的食管心電生理二、房室結(jié)雙徑路(DAVNP)的判斷: 房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)可縱向分離為功能性的快徑路（徑路傳導(dǎo)速度快（AH短），但不應(yīng)期較長）和慢徑

11、路（徑路傳導(dǎo)速度慢（AH長），不應(yīng)期短）。心房期前程序S1S2刺激時(shí)，當(dāng)心房期前刺激的配對(duì)間（A1A2）較長時(shí)，快慢徑皆能應(yīng)激，由于快徑路傳導(dǎo)速度快優(yōu)先下傳至心室，慢徑路的傳導(dǎo)速度慢，遇快徑路的激動(dòng)干擾而不能下傳，此時(shí)AH間期反映快徑的傳導(dǎo)時(shí)間。當(dāng)心房期前的配對(duì)間期縮短到某一臨界值，達(dá)到快徑路的不應(yīng)期，激動(dòng)不能經(jīng)快徑路下傳，但此時(shí)慢徑路仍能應(yīng)激，故激動(dòng)從慢徑路下傳，AH間期明顯延長， S2R2或A2H2跳躍延長70ms,提示存在DAVNP;S2R2呈現(xiàn)多次跳躍延長時(shí),提示存在房室結(jié)多徑路。 三、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(AVNRT): SVT時(shí)RP70msPR,同步記錄食道導(dǎo)聯(lián)(E,代表左房)和

12、V1導(dǎo)聯(lián)(代表右房)ECG,P 幾乎同時(shí)出現(xiàn) , 常提示為AVNRT。S1S2刺激出現(xiàn)S2R2跳躍性延長后誘發(fā)SVT更支持AVNRT,但也有相當(dāng)一部分AVNRT無明顯DAVNP。此時(shí)激動(dòng)經(jīng)慢徑路下傳,快徑路逆?zhèn)?,稱為慢-快型AVNRT,較常見。少見類型慢-慢型和快-慢型AVNRT較易誤診和漏診。四、有關(guān)房室旁道(AP)的檢查 1、可疑AP的判斷:WPW時(shí),有時(shí)體表ECG上預(yù)激波不明顯,TEAP ?？墒诡A(yù)激波更清楚,甚至呈全預(yù)激圖形,有利于AP的判斷和定位。2、測(cè)定AP不應(yīng)期: 行S1S2刺激,R2突然由寬變窄或未下傳,此時(shí)S1S2即為AP不應(yīng)期。如果AP不應(yīng)期270ms,此時(shí)快速心房率可通過

13、AP 下傳引起較快的心室率,易誘發(fā)室顫,因此稱之為高危AP,是射頻電流導(dǎo)管消融(RFCA) 的絕對(duì)適應(yīng)證。3、房室折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過(AVRT):SVT100msRPPR,同步記錄食道和V1導(dǎo)聯(lián)ECG,P不同步支AVRT。如果PV1早于PE,常提示為右側(cè)AP; 相反常提示為左側(cè)AP。此時(shí)激動(dòng)經(jīng)AVN下傳,AP逆?zhèn)?稱為順向型AVRT,顯性和隱匿性AP均可發(fā)生。RP介于70-100ms時(shí),AVRT和AVNRT均有可能。PSVT發(fā)生機(jī)制的鑒別 1折返： (1)自然發(fā)作特點(diǎn)是突發(fā)突止： (2)電生理檢查誘發(fā)并能終止； (3)拖帶現(xiàn)象。2觸發(fā)激動(dòng)： (1)超速起搏使觸發(fā)活動(dòng)加?。?(2)

14、起搏終止時(shí)為延遲終止； (3)人工早搏的配對(duì)間期越短，SR就越短； (4)誘發(fā)心動(dòng)過速的早搏配對(duì)間期越短，誘發(fā)出的心動(dòng)過速頻率應(yīng)越快； (5)無拖帶現(xiàn)象。3 自律性增高：(1)人工起搏不能誘發(fā)，也不能終止心動(dòng)過速：(2)超速起搏可l:l奪獲心臟，停止起搏后可出現(xiàn)短暫異位灶恢復(fù)時(shí)間但不能終止心動(dòng)過速：(3)配對(duì)起搏可減慢心率，但不能終止心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷寬QRS波包括VT、SVT伴差傳、SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯和反向型AVRT。關(guān)鍵是處別P波與QRS波的關(guān)系,心動(dòng)過速時(shí)普通ECG通常難以看清P或 P波,而食道ECG上P或P波很清楚。P波與QRS波無固定關(guān)系,呈室房分離,肯定是VT

15、,另外VT時(shí)超速起搏奪獲心室的QRS波形態(tài)與心動(dòng)過速的QRS波不同; SVT時(shí)情況剛好相反。VT極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)1:1室房逆?zhèn)?此時(shí)須結(jié)合臨床及心內(nèi)電生理情況來判斷;少數(shù)AVNRT也可出現(xiàn)心室率快于心房率, 但通常呈2:1關(guān)系。快速性心律失常的食管調(diào)搏治療臨床上適用于： 1各種折返、觸發(fā)機(jī)制的PSVT；2.1型心房撲動(dòng)，指撲動(dòng)波頻率小于等于340次/分的心房撲動(dòng)；3自律性增高機(jī)制的快速性心律失常，可采用l：l配對(duì)起搏減慢心室律，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：4QT間期延長患者出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí),可用起搏方法提高基本心率，使心肌復(fù)極趨向一致而消除尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。對(duì)有適應(yīng)證的快速性心律失常，起搏治

16、療的成功率幾乎是100,若不能成功，極大可能 是以下技術(shù)關(guān)鍵未能掌握好：1導(dǎo)管安置不當(dāng)；2起搏電壓過低：3起搏頻率過低；4起搏時(shí)間不足；5誤判心律失常類型。食管心房起搏心臟負(fù)荷試驗(yàn) 一方法: 食道心房起搏心臟負(fù)荷試驗(yàn)(TEAPT)采取逐級(jí)遞增心房起搏以提高心率、增加心肌代謝及耗氧量，誘發(fā)CAD患者心肌缺血缺氧而導(dǎo)致心電圖指標(biāo)的變化來診斷冠心病。 二結(jié)果判斷參考標(biāo)準(zhǔn) 1ST標(biāo)準(zhǔn)： (1)心電圖任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血型ST段下移0.05mv,持續(xù)2分鐘以上： (2)停止起搏后頭三個(gè)心電圖波型出現(xiàn)缺血型ST段下移0.75mv； (3)檢查中出現(xiàn)心絞痛。ST壓低值應(yīng)在lO倍測(cè)微目鏡下測(cè)量，以Tp或qq連線為

17、基線。 2QTd標(biāo)準(zhǔn)： (1)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTd(QTdp) 60ms； (2)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTcd(QTcdp) 95ms； (3)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTd與與靜息QTd差值(QTdpr)20ms； (4)負(fù)荷試驗(yàn)峰值QTcd與靜息QTcd差值(QTcdp-r) 55ms。經(jīng)食管心房調(diào)搏的其它用途及有關(guān)問題一、暈厥原因的心電生理檢查：1據(jù)病史疑及竇房結(jié)功能障礙、房室結(jié)逸搏或傳導(dǎo)功能障礙者；2疑有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫者；3預(yù)激綜合征患者；4疑頸動(dòng)脈竇過敏者，預(yù)置食道電極、作好起搏準(zhǔn)備，再作頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)，如為心型頸動(dòng)脈竇過敏，則既可明確診斷，又可確保檢查安全。二臨時(shí)心臟起搏： 1嚴(yán)重過緩型心律失常、心跳驟停時(shí)而房室