北京中醫(yī)藥大學(xué)2015年成人高等學(xué)歷教育

1、北京中醫(yī)藥大學(xué)2015年成人高等學(xué)歷教育中醫(yī)人才改革創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)班報(bào) 名 表學(xué) 號(hào)： 姓 名： 專 業(yè)： 層 次： 填表日期： 北京中醫(yī)藥大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院制粘貼相關(guān)證件（證書）復(fù)印件：身份證、畢業(yè)證/資格證書/職稱證書/師承關(guān)系合同等（復(fù)印成B5紙大?。﹤€(gè)人聲明1. 本人提供的各項(xiàng)畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)資格證書及相關(guān)證明真實(shí)有效，否則一切后果將由本人承擔(dān)。2. 如錄取后，本人保證按時(shí)參加面授及臨床輪訓(xùn)。聲明人簽字：填表說(shuō)明： 使用鋼筆或碳素簽字筆填寫，不得使用圓珠筆或鉛筆；正楷填寫，字跡清晰，一律不得涂改。 所有項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫，否則后果自負(fù)?！緦W(xué)號(hào)】由北京中醫(yī)藥大學(xué)填寫?！拘彰啃枧c所提供的身份證及各種證書

2、相符，否則需出據(jù)相關(guān)證明。【身份證號(hào)碼】填寫要與【出生日期】相符；【工作單位】、【通訊地址】、【郵編】各項(xiàng)需詳細(xì)填寫，以備郵寄入學(xué)通知書?！韭?lián)系電話】填寫格式為“區(qū)號(hào)辦公室電話/住宅電話/手機(jī)”，以便及時(shí)聯(lián)絡(luò)。【本人簡(jiǎn)歷】從最高學(xué)歷學(xué)習(xí)期間開始填寫即可。 = 9 * GB1 【相關(guān)證明】 ：【畢業(yè)證書】指大專及以上畢業(yè)證書學(xué)歷證明?！緢?zhí)業(yè)資格證書】指執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）的從業(yè)資格證明； = 3 * GB2 【 考生工作單位證明 】報(bào)名人員必須經(jīng)單位審批。 = 10 * GB1 將身份證（或軍官證等有效證件）及相關(guān)證明（單位證明除外）復(fù)印成B5大小，粘貼于本頁(yè)上方；復(fù)印件需清晰易辨認(rèn)。 = 11

3、 * GB1 提供資料不全、報(bào)名表填寫缺項(xiàng)，未在個(gè)人聲明上簽字者，此報(bào)名表無(wú)效。12報(bào)名表打印時(shí)，按下載原表的單表內(nèi)容分別打印（不串頁(yè)），左側(cè)裝訂。姓 名性別出生日期 年 月 日1寸免冠近照身份證號(hào)碼民族職 稱職務(wù)政治面貌工作單位通訊地址郵編聯(lián)系電話(區(qū)號(hào)) 電子郵箱手機(jī)： 辦公電話： 住宅電話：本 人 學(xué) 習(xí) 簡(jiǎn) 歷時(shí) 間何地何單位學(xué)習(xí)_年_月_年_月_年_月_年_月_年_月_年_月本 人 工 作 簡(jiǎn) 歷時(shí) 間何地何單位工作任何職培 養(yǎng) 方 式 具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合（2009年前入學(xué)者）專業(yè) “師帶徒”人員相 關(guān) 證 明畢業(yè)證書畢業(yè)院校畢業(yè)證號(hào)碼所學(xué)專業(yè)學(xué)歷層次畢業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)資格證書頒發(fā)機(jī)構(gòu)證書號(hào)碼頒發(fā)時(shí)間驗(yàn)證人簽字“師帶徒”人員導(dǎo)師信息（師帶徒人員此表必填）導(dǎo)師姓名性 別出生日期年 月 日身份證號(hào)碼民 族職 稱職 務(wù)政治面貌從醫(yī)時(shí)間工作單位戶籍所在地通訊地址郵 編聯(lián)系電話手機(jī)：電子郵箱辦公電話： 導(dǎo)師意見本人承諾將配合北京中醫(yī)藥大學(xué)完成 在“成人高等學(xué)歷教育中醫(yī)人才改革創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)班”學(xué)習(xí)期間的培養(yǎng)工作。 導(dǎo)師簽字：考 生 工 作 單 位 證 明（此項(xiàng)必填）茲證明我單位職工 ，在我單位_科室（部門），從事_工作_年。單位意見：（人事部門蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：日 期：考 試 成 績(jī)大學(xué)語(yǔ)文英語(yǔ)中醫(yī)基礎(chǔ)與傳統(tǒng)文化