鐵路職工健康狀況調(diào)查（慢性病自我管理）

1、鐵路職工健康狀況調(diào)查（慢性病自我管理）表A 個(gè)人及家庭基本情況1 您的姓名:_ 填空題 *2 您的性別: 單選題 *1）男2）女3 您的年齡:_歲（實(shí)足年齡） 填空題 *4 您的文化程度是: 單選題 *1）初中及以下2）高中/技校3）中專4）大專5）本科6）碩士及以上5 您的婚姻狀況: 單選題 *1）未婚2）已婚3）離婚4）喪偶表B 工作相關(guān)情況1 您在鐵路總共工作了多少年?_年。 填空題 *2 您目前的工種/崗位是:_（如:大型線路機(jī)械司機(jī)、連結(jié)員等） 填空題 *2.1 您在目前的工作崗位上工作了多長(zhǎng)時(shí)間?_年。 填空題 *2.2 您目前的崗位每周的工作總時(shí)長(zhǎng)為_(kāi)小時(shí)。 填空題 *2.3 您

2、在該崗位的工作班制為? 單選題 *1）日勤2）三班倒3）四班倒4）全夜班5）視工作需要，無(wú)規(guī)律的上班時(shí)間6）其它，請(qǐng)注明: _ * 表C 健康狀況1 您是否有高血壓? 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?7題)1.1 您是否服用降血壓藥控制血壓? 單選題 *1）按醫(yī)囑服藥 (請(qǐng)?zhí)恋?4題)2）偶爾或有癥狀時(shí)服藥 (請(qǐng)?zhí)恋?4題)3）未服用1.2 您未服藥的主要原因是? 單選題 *1）自覺(jué)服藥無(wú)用2）自覺(jué)服藥麻煩3）害怕有副作用4）其它，請(qǐng)注明 _ * 1.3 您最近一次測(cè)量血壓的時(shí)間是? 單選題 *1）1周及以內(nèi)2）1個(gè)月內(nèi)3）1個(gè)月-4）3個(gè)月-5）6個(gè)月-6）12個(gè)月及以上1.4 您通

3、常在哪里測(cè)血壓?（選擇最經(jīng)常進(jìn)行測(cè)量的地點(diǎn)） 單選題 *1）家里2）工作單位3）醫(yī)院4）診所5）社區(qū)6）藥店7）其它，請(qǐng)注明: _ * 1.5 您目前(最近一次測(cè)量)血壓是否正常? 單選題 *1）是2）否3）不知道2 您是否患有糖尿病? 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?3題)2.1 您是否服用降糖藥物（包括注射胰島素）控制血糖? 單選題 *1）按醫(yī)囑服藥 (請(qǐng)?zhí)恋?0題)2）偶爾或有癥狀時(shí)服藥 (請(qǐng)?zhí)恋?0題)3）未服用2.2 您未服藥的主要原因是: 單選題 *1）自覺(jué)服藥無(wú)用2）自覺(jué)服藥麻煩3）害怕有副作用4）其它，請(qǐng)注明 _ * 2.3 您最近一次測(cè)量空腹血糖的時(shí)間是? 單選題 *

4、1）1周及以內(nèi)2）1個(gè)月內(nèi)3）1個(gè)月-4）3個(gè)月-5）6個(gè)月-6）12個(gè)月及以上2.4 您通常在哪里測(cè)血糖?（選擇最經(jīng)常進(jìn)行測(cè)量的地點(diǎn)） 單選題 *1）家里2）工作單位3）醫(yī)院4）診所5）社區(qū)6）藥店7）其它（請(qǐng)注明:） _ * 2.5 您目前(最近一次測(cè)量)血糖是否正常? 單選題 *1）是2）否3）不知道3 您是否患有高脂血癥? 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?5題)3.1 采用何種措施來(lái)監(jiān)測(cè)/控制血脂?（可多選） 多選題 *1）按醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥2）偶爾服藥3）控制飲食4）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)5）血脂檢測(cè)6）其它，請(qǐng)注明 _*4 除了高血壓、糖尿病和高脂血癥，您是否有其它慢性病? 單選題 *1）有2）

5、沒(méi)有 (請(qǐng)?zhí)恋?5題)9）不清楚 (請(qǐng)?zhí)恋?5題)4.1 您是否患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.2 您是否患有慢性胃炎? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.3 您是否患有慢性支氣管炎? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.4 您是否患有腰椎間盤(pán)突出? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.5 您是否患有痛風(fēng)? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.6 您是否患有冠心病? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.7 您是否患有腦卒中? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.8 您是否患有惡性腫瘤? 單選題 *1）是2）否9）不清楚4.9 患有除上述以外的其他慢

6、性病，請(qǐng)注明_ 填空題 *6 近 12 個(gè)月內(nèi)，是否有人對(duì)您進(jìn)行慢性病隨訪?(包括主動(dòng)就醫(yī)，但是不包括到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后僅僅買(mǎi)藥，未接受其他服務(wù)) 單選題 *1）是2）否，未接受過(guò)隨訪 (請(qǐng)?zhí)恋?0題)6.1 隨訪次數(shù)是?（隨訪包括空腹血糖測(cè)量、血壓測(cè)量、總膽固醇測(cè)量、身高體重測(cè)量、生活方式指導(dǎo)、詢問(wèn)疾病情況和了解就醫(yī)用藥情況，有其中之一即為隨訪 ） 單選題1）1次2）2次3）3次4）4次5）5次及以上6.2 誰(shuí)提供的隨訪服務(wù)?（多選） 多選題 *1）鐵路疾控2）單位健康管理員3）醫(yī)院4）簽約的家庭醫(yī)生5）其它，請(qǐng)注明 _*6.3 您最近一次獲得過(guò)以下哪種形式的隨訪服務(wù)?(包括主動(dòng)就醫(yī)，但是不

7、包括到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后僅僅買(mǎi)藥，未接受其他服務(wù)) 單選題 *1）入戶隨訪2）去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（也包括鐵路疾控就醫(yī)）3）電話隨訪4）網(wǎng)絡(luò)隨訪(手機(jī)APP微信等)5）到單位隨訪6）其它，請(qǐng)注明 _ * 6.4 最近一次對(duì)您隨訪服務(wù)的主要內(nèi)容有哪些?（多選） 多選題 *1）空腹血糖測(cè)量2）血壓測(cè)量3）總膽固醇測(cè)量4）身高體重測(cè)量5）生活方式指導(dǎo)6）詢問(wèn)疾病情況7）了解就醫(yī)用藥情況8）其他 _*表D兩周患病情況1 您是否患有慢性病? 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?6題)2 調(diào)查前2個(gè)星期，您是否因慢性病就診? 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?3題)2.1 您就診了多少次?_次 填空題 *3 調(diào)查

8、前2周內(nèi)，因慢性病病傷，休工了_天（最長(zhǎng)14天，沒(méi)有填0） 填空題 *_4 在過(guò)去的1年內(nèi)，您因慢性病住過(guò)幾次院？ 單選題 *0天 (請(qǐng)?zhí)恋?6題)_天 _ * 4.1 最近一次住院多少天?_天 填空題 *表E健康相關(guān)生命質(zhì)量1 總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您現(xiàn)在的健康狀況是? 單選題 *1）非常好2）很好3）好4）一般5）差1.1 在過(guò)去，您是否患有一些長(zhǎng)期疾病?（注:長(zhǎng)期疾病是指某疾病已影響您有一段很長(zhǎng)的時(shí)間或您有一段很長(zhǎng)的時(shí)間受某疾病的困擾） 單選題 *1）有2）無(wú) (請(qǐng)?zhí)恋?9題)1.2 如有，您有沒(méi)有因這些疾病而限制您的日常活動(dòng)? 單選題 *1）有2）沒(méi)有以下各項(xiàng)是您日常生活中可能進(jìn)行的活動(dòng)

9、，以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動(dòng)時(shí)，有沒(méi)有受到限制？如果有的話，程度如何？2 中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如搬桌子、用吸塵器吸塵或清潔地板、打保齡球或打太極拳? 單選題 *1）有很大限制2）有點(diǎn)限制3）沒(méi)有任何限制3 爬幾層樓梯? 單選題 *1）有很大限制2）有點(diǎn)限制3）沒(méi)有任何限制以下問(wèn)題是關(guān)于您身體健康狀況和日?；顒?dòng)的關(guān)系。4 在過(guò)去四個(gè)星期里，您會(huì)不會(huì)因?yàn)樯眢w健康的原因而令您在工作或日?；顒?dòng)中，實(shí)際做完的或者完成的比想做的少? 單選題 *1）會(huì)2）不會(huì)5 在過(guò)去四個(gè)星期的工作或日常活動(dòng)中，您會(huì)不會(huì)因?yàn)樯眢w健康的原因而使您的工作或日?；顒?dòng)受到限制? 單選題 *1）會(huì)2）不會(huì)6 在過(guò)去四個(gè)星期里，

10、您會(huì)不會(huì)因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮），而令您在工作或日?；顒?dòng)中，實(shí)際做完或完成的比想做的少? 單選題 *1）會(huì)2）不會(huì)7 在過(guò)去四個(gè)星期的工作或日常活動(dòng)中，您會(huì)不會(huì)因?yàn)榍榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮），而使您的工作或日常活動(dòng)受到限制? 單選題 *1）會(huì)2）不會(huì)8 在過(guò)去四個(gè)星期里，您身體上的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)）的影響為: 單選題 *1）完全沒(méi)有影響2）有很少影響3）有些影響4）有較大影響5）有非常大的影響6）不適用以下問(wèn)題是有關(guān)您在過(guò)去四個(gè)星期您覺(jué)得怎樣和您其他的情況。針對(duì)每個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選擇一個(gè)最接近您的感覺(jué)的答案。9 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到心平氣和?

11、 單選題 *1）常常2）大部分時(shí)間3）很多時(shí)間4）間中5）偶爾一次半次6）從來(lái)沒(méi)有10 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間感到精力充足? 單選題 *1）常常2）大部分時(shí)間3）很多時(shí)間4）間中5）偶爾一次半次6）從來(lái)沒(méi)有11 在過(guò)去四個(gè)星期里，您有多少時(shí)間覺(jué)得心情不好，悶悶不樂(lè)或沮喪? 單選題 *1）常常2）大部分時(shí)間3）很多時(shí)間4）間中5）偶爾一次半次6）從來(lái)沒(méi)有12 在過(guò)去四個(gè)星期里，有多少時(shí)間由于您身體健康或情緒問(wèn)題而妨礙您的社交活動(dòng)（比如探親、訪友等）? 單選題 *1）常常2）大部分時(shí)間3）很多時(shí)間4）間中5）偶爾一次半次6）從來(lái)沒(méi)有表F健康相關(guān)行為睡眠情況1 您平均每天睡覺(jué)時(shí)間累計(jì)多少時(shí)間

12、?_小時(shí) 填空題 *2 近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量 單選題 *1）很好2）較好3）一般4）較差5）很差3 您一般在哪里睡覺(jué) 單選題 *1）家里2）單位公寓3）火車上4）其他_ _ * 吸煙情況1 您是否吸煙? 單選題 *1）不吸煙 (請(qǐng)?zhí)恋?7題)2）吸煙3）以前吸，但現(xiàn)在不吸 (請(qǐng)?zhí)恋?7題)2 您吸煙多少年了?_年（不足一年填0） 填空題 *3 最近一年您平均每天吸多少支煙?_支 填空題 *4 你目前是否打算戒煙? 單選題 *1）不想戒煙2）準(zhǔn)備在6個(gè)月內(nèi)戒煙3）會(huì)戒煙，但不會(huì)在6個(gè)月內(nèi)5 您每周接觸二手煙(吸入別人吸煙產(chǎn)生的煙霧)的天數(shù)? 單選題 *1）0天 (請(qǐng)?zhí)恋?/p>

13、69題)2）其他天數(shù)，請(qǐng)注明 _ * 6 您通常會(huì)在哪些地方接觸二手煙? 多選題 *1）家里2）工作場(chǎng)所3)公眾場(chǎng)所飲酒情況1 您平時(shí)飲酒嗎? 單選題 *1）每天飲2）5-6天/周3）3-4天/周4）1-2天/周5）少于1天/周6）不飲 (請(qǐng)?zhí)恋?1題)2 您飲酒多少年了?_年（不足一年填0） 填空題 *飲食情況1 您通常就餐的地點(diǎn)主要為?（可多選） 多選題 *1）家里2）單位食堂3）室外作業(yè)點(diǎn)4）火車上5）餐廳、飯館6）其它，請(qǐng)注明 _*2 與一般人比，您吃飯菜的咸淡口味如何? 單選題 *1）口味重，愛(ài)吃較咸/辣的食物2）口味適中3）口味輕，愛(ài)吃清淡食物3 您每周吃新鮮蔬菜的頻率為? 單選

14、題 *1）每天吃2）3-6天/周3）1-2天/周4）不吃4 您每周吃新鮮水果的頻率為? 單選題 *1）每天吃2）3-6天/周3）1-2天/周4）不吃體育鍛煉情況1 您業(yè)余時(shí)間是否經(jīng)常運(yùn)動(dòng)?（經(jīng)常運(yùn)動(dòng)指每周參加中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如健步走、快走、跑步、游泳、籃球、羽毛球、乒乓球、舞蹈、太極拳、瑜伽等， 每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間150分鐘 單選題 *1）是 (請(qǐng)?zhí)恋?7題)2）否2 不參加身體鍛煉原因(單選): 單選題 *1）沒(méi)時(shí)間2）沒(méi)有適合場(chǎng)所3）工作很累4）沒(méi)有鍛煉的意識(shí)5）其它（請(qǐng)注明:） _ * 3 您平均每天累計(jì)有多少時(shí)間坐著、靠著或躺著?(不包括睡覺(jué)時(shí)間，包括坐著工作、學(xué)習(xí)、閱讀、看電視、用電腦等靜

15、態(tài)行為時(shí)間)_小時(shí) 填空題 *表G認(rèn)知狀況管理當(dāng)您情緒低落、疼痛或有其它不舒服時(shí)，經(jīng)常采取下列措施來(lái)應(yīng)付這些癥狀嗎? （說(shuō)明：0 從不 1、幾乎不 2、偶爾 3、經(jīng)常 4、頻繁 5、總是）1 從心理上假裝這些癥狀不存在 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是2 把這些癥狀想象成暖和、麻木的感覺(jué) 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是3 做游戲，干活或唱歌來(lái)轉(zhuǎn)移注意力 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是4 做漸進(jìn)性肌肉放松運(yùn)動(dòng) 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是5 想像自己身處其他地方 單選題 *0

16、從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是6 自己鼓勵(lì)自己 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是表 H 與醫(yī)生的溝通當(dāng)您拜訪醫(yī)生的時(shí)候，您做以下事情的頻率是?請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的數(shù)字上畫(huà)圈（說(shuō)明：0 從不 1、幾乎不 2、偶爾 3、經(jīng)常 4、頻繁 5、總是）1 為醫(yī)生準(zhǔn)備一份問(wèn)題清單 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是2 問(wèn)一些關(guān)于治療的想知道的或不理解的問(wèn)題 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是3 與醫(yī)生探討可能與疾病相關(guān)的所有問(wèn)題 單選題 *0 從不1 幾乎不2 偶爾3 經(jīng)常4 頻繁5 總是表I 慢性病自我效能我們想知道您

17、在進(jìn)行特定活動(dòng)的自信度如何。以下每個(gè)問(wèn)題中，請(qǐng)選擇最合適的數(shù)字來(lái)反映您目前能有效地完成相應(yīng)任務(wù)的自信度。在相應(yīng)的個(gè)數(shù)字上畫(huà)圈。1疾病帶來(lái)的疲勞不會(huì)影響我完成每天想要做的事情。（打分 1 表示完全無(wú)自信 10表示完全自信 1-10分打分） 單選題 *1 完全無(wú)自信2345678910 完全自信2 即使因生病引起身體不舒服或疼痛，也不會(huì)影響我完成每天想要做的事情 （打分 1 表示完全無(wú)自信 10表示完全自信 1-10分打分） 單選題 *1 完全無(wú)自信2345678910 完全自信3 即使因生病引起情緒低落，也不會(huì)影響我完成每天想要做的事情 （打分 1 表示完全無(wú)自信 10表示完全自信 1-10分打

18、分） 單選題 *1 完全無(wú)自信2345678910 完全自信4 我現(xiàn)在的其他健康問(wèn)題或癥狀不會(huì)影響我完成每天想要做的事情 （打分 1 表示完全無(wú)自信 10表示完全自信 1-10分打分） 單選題 *1 完全無(wú)自信2345678910 完全自信5 我自己采取措施來(lái)管理疾病，以減少看病的次數(shù)（打分 1 表示完全無(wú)自信 10表示完全自信 1-10分打分） 單選題 *1 完全無(wú)自信2345678910 完全自信6 我不但遵醫(yī)囑服藥，而且注意飲食、加強(qiáng)鍛煉，通過(guò)改善生活方式來(lái)降低疾病對(duì)日常生活的影響。（打分 1 表示完全無(wú)自信 10表示完全自信 1-10分打分） 單選題 *1 完全無(wú)自信234567891

19、0 完全自信表J 健康知識(shí)與素養(yǎng)1 您的身高是: _（厘米） 0）不知道 填空題 *2 您的體重是:_（公斤） 0）不知道 填空題 *3 您的收縮壓（高壓）是:_mmHg 0）不知道 填空題 *4 您的空腹血糖是:_mmol/L 0）不知道 填空題 *5 您的腰圍是:_尺 0）不知道 填空題 *6 您是否經(jīng)常主動(dòng)地獲取一些健康保健知識(shí): 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?00題)7 有關(guān)健康保健知識(shí)您主要從哪里獲得（可多選）: 多選題 *1）醫(yī)生2）電視3）網(wǎng)絡(luò)/微信公眾號(hào)4）廣播5）報(bào)刊書(shū)籍6）親戚朋友7）墻報(bào)8）分發(fā)的宣傳資料9）其它，請(qǐng)注明 _*8 過(guò)去一年內(nèi)，您是否接受過(guò)鐵路系統(tǒng)組織

20、并提供的健康教育活動(dòng)? 單選題 *1）是2）否 (請(qǐng)?zhí)恋?02題)9 接受過(guò)下列哪些健康教育?（多選） 多選題 *1）健康講座2）在單位內(nèi)看過(guò)錄像3）醫(yī)療列車的巡診醫(yī)生面對(duì)面的講授健康知識(shí)4）成鐵微家園5）智慧成鐵APP6）單位宣傳欄7）單位宣傳冊(cè)8）鐵路健康宣傳報(bào)9）成鐵健康家園9）其它，請(qǐng)注明 _*10 您認(rèn)為吸煙會(huì)引發(fā)下列哪些疾病? （可多選） 多選題 *1）肺癌2）冠心病3）慢性阻塞性肺病4）齲齒5）白內(nèi)障6）影響胎兒發(fā)育99）不知道11 您知道下面哪個(gè)是高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)? （mmHg） 單選題 *1）收縮壓160或/和舒張壓952）收縮壓180或/和舒張壓1003）收縮壓140或/和舒張壓904）收縮壓120或/和舒張壓8099）不知道12 您知道下列哪些情況容易引起高血壓?（可多選） 多選題 *1）肥胖2）吃鹽多3）精神緊張4）吸煙5）缺乏運(yùn)動(dòng)6）過(guò)量飲酒7）吃糖多99）不知道13 為了預(yù)防高血壓，一般成年人每天吃