口腔組織病理學(xué)：齲病

1、（Dental Caries）齲 病掌握釉質(zhì)齲和本質(zhì)齲的病理改變 熟悉齲病病因、牙骨質(zhì)齲 學(xué)習(xí)要求 概 述 釉質(zhì) 硬組織 牙本質(zhì)牙齒 牙骨質(zhì) 軟組織：牙髓 概 述齲病是牙硬組織感染性疾病在細(xì)菌為主的多因素作用下牙無(wú)機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解導(dǎo)致牙硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病組織病因病理變化結(jié)局 概 述 概 述口腔和牙蟲(chóng)對(duì)于齲的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了長(zhǎng)期的過(guò)程蟲(chóng)蛀學(xué)說(shuō)認(rèn)為齲是蟲(chóng)噬所致殷虛甲骨文中對(duì)齲的描述如圖，意為“蟲(chóng)牙”齲 概 述發(fā)達(dá)國(guó)家1850年起：患齲率增長(zhǎng)上世紀(jì)60年代：達(dá)到高峰上世紀(jì)80年代起：逐步控制發(fā)展中國(guó)家上世紀(jì)80年代起：患齲率上升流行病學(xué) 概 述 齲病是口腔醫(yī)學(xué)中最常見(jiàn),最重要的疾病 人

2、類(lèi)三大疾病之一全球齲病流行趨勢(shì)和特征臨床特點(diǎn) 概 述 地區(qū)差異 自然條件、生活條件、飲食和文化沿海城市內(nèi)地城市城市農(nóng)村、山區(qū)及某些少數(shù)民族地區(qū)臨床特點(diǎn) 概 述 年齡與性別性別：女性略高于男性(女性牙萌出早)年齡乳牙期患齲率隨年齡而增長(zhǎng) 7歲達(dá)到高峰，1215歲達(dá)到最低恒牙期患齲率緩慢上升，中年以后較快上升臨床特點(diǎn) 概 述 好發(fā)部位：任何人、任何牙、任何牙面好發(fā)牙位下頜第一磨牙下頜第二磨牙 上頜第一磨牙上頜第二磨牙 前磨牙第三磨牙 上頜前牙下頜前牙臨床特點(diǎn) 概 述 好發(fā)部位：窩溝鄰面接觸點(diǎn)下方唇頰面頸部老年人根頸部臨床特點(diǎn) 概 述齲病初期釉質(zhì)白堊色脫礦色素沉著黃色褐色棕褐色硬組織缺損齲洞牙髓病根

3、尖周病頜骨骨髓炎預(yù)防 概 述菌斑控制：刷牙，牙線(xiàn)、牙簽，喝茶氟化物的應(yīng)用局部：氟化物防齲凝膠等全身：飲水加氟窩溝封閉：后牙頜面點(diǎn)隙裂溝應(yīng)用糖代用品防齲疫苗治療 概 述以充填為主病因和發(fā)病機(jī)制1889年 W.D.Miller化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)(chemico-bacterial theory)又稱(chēng)化學(xué)寄生學(xué)說(shuō)(chemico-parasitic theory)病因和發(fā)病機(jī)制化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)中心內(nèi)容碳水化合物 發(fā)酵 + 酸 牙無(wú)機(jī)物溶解 細(xì)菌 齲洞 蛋白水解酶 牙有機(jī)物溶解病因和發(fā)病機(jī)制化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)進(jìn)步性首次提出齲病發(fā)生的三要素細(xì)菌碳水化合物牙齒病因和發(fā)病機(jī)制化學(xué)細(xì)菌學(xué)說(shuō)局限性未提出牙菌斑的概念未指出特異的

4、致齲菌群病因和發(fā)病機(jī)制 1947年 Gottlieb等蛋白溶解學(xué)說(shuō)(proteolytic theory)病因和發(fā)病機(jī)制蛋白溶解學(xué)說(shuō) 產(chǎn)生蛋白溶解酶的細(xì)菌 蛋白溶解酶 破壞釉質(zhì)中有機(jī)物含量豐富的部位 晶體分離，結(jié)構(gòu)崩潰 產(chǎn)酸菌 通道 酸 無(wú)機(jī)鹽溶解中心內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制蛋白溶解學(xué)說(shuō)進(jìn)步性注意到牙有機(jī)物較多的地方齲病容易發(fā)生闡述了齲病形成過(guò)程中有機(jī)物的破壞過(guò)程病因和發(fā)病機(jī)制蛋白溶解學(xué)說(shuō)局限性對(duì)齲病發(fā)生過(guò)程中分子機(jī)制的理解不確切將沒(méi)有脫礦的牙本質(zhì)放在蛋白分解酶內(nèi) 膠原成分并不破壞先將牙本質(zhì)脫礦 再放在蛋白分解酶內(nèi)，膠原就會(huì)溶解病因和發(fā)病機(jī)制1955年 Schatz蛋白溶解-螯合學(xué)說(shuō)(proteol

5、ysis-chelation theory)病因和發(fā)病機(jī)制蛋白溶解-螯合學(xué)說(shuō)細(xì)菌蛋白溶解酶 釉質(zhì)有機(jī)成分 分解酸離子、胺、氨基酸等 結(jié)合礦物離子可溶性的鰲合物無(wú)機(jī)成分脫礦，形成齲損 中心內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制蛋白溶解-螯合學(xué)說(shuō)進(jìn)步性認(rèn)為齲病發(fā)生過(guò)程中的無(wú)機(jī)鹽脫礦和有機(jī)物破壞密切相關(guān) 兩者同時(shí)存在病因和發(fā)病機(jī)制蛋白溶解-螯合學(xué)說(shuō)局限性釉質(zhì)有機(jī)物很少，分解產(chǎn)物也少 為何會(huì)使大量釉質(zhì)崩解 病因和發(fā)病機(jī)制1962年 Keyes三聯(lián)因素論(three primary factors theory)病因和發(fā)病機(jī)制三聯(lián)因素論細(xì)菌(口腔致病菌群)食物(糖)宿主(牙)齲病主要論點(diǎn)細(xì)菌(菌斑)食物(糖)宿主(牙)病因

6、和發(fā)病機(jī)制菌斑(細(xì)菌)食物(糖)宿主(牙)時(shí)間齲病四聯(lián)因素論病因和發(fā)病機(jī)制四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑細(xì)菌在齲病發(fā)生中的作用無(wú)菌動(dòng)物不產(chǎn)生齲給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂抗菌素可降低齲的發(fā)生未萌出的牙齒不可能發(fā)生齲病體外實(shí)驗(yàn)口腔細(xì)菌能使釉質(zhì)、牙本質(zhì)脫礦 形成人工齲已齲壞的釉質(zhì)、牙本質(zhì)中可找到細(xì)菌病因和發(fā)病機(jī)制致齲菌鏈球菌屬（變形鏈球菌）（牙釉質(zhì)齲）乳桿菌屬（嗜酸乳桿菌） （牙本質(zhì)齲）放線(xiàn)菌屬（粘性放線(xiàn)菌） （根面齲）四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制菌斑(bacterial plaque) 是細(xì)菌在口腔存在的方式，薄的生物膜 未礦化的細(xì)菌性沉積物 含有大量的有機(jī)物和無(wú)機(jī)離子 是細(xì)菌生長(zhǎng)的微生態(tài)環(huán)境 是齲病、牙周病的重要

7、致病源 附在牙或牙齦表面 四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制菌斑的發(fā)育獲得性薄膜的形成細(xì)菌的粘附和聚集菌斑的成熟四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制獲得性薄膜(Acquired Pellicle) /唾液薄膜(Salivary Pellicle)唾液糖蛋白、選擇性吸附、生物膜厚度：約3060m形成時(shí)間牙面完全清潔后20分鐘內(nèi) 12小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)菌的粘附和聚集四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制菌斑成熟 絲狀菌：與牙面垂直，柵欄狀 間有球菌 谷穗狀四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制菌斑的基本結(jié)構(gòu)基底層：唾液薄膜中間層：主要部分，絲狀菌，間有球菌表層：球菌、短桿菌、

8、食物殘?jiān)?脫落的上皮細(xì)胞等四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑病因和發(fā)病機(jī)制 糖+菌斑細(xì)菌 糖攝入停止 酸 停止產(chǎn)酸局部pH 局部pH 礦物離子丟失 礦物離子重新沉積 釉質(zhì)脫礦 釉質(zhì)再礦化 齲菌斑致齲機(jī)理四聯(lián)因素論細(xì)菌和菌斑如果沒(méi)有菌斑？病因和發(fā)病機(jī)制四聯(lián)因素論食物食物的物理性作用粗糙性：自潔作用粘性：易滋生細(xì)菌食物的化學(xué)性作用糖的作用蛋白質(zhì)、維生素、脂肪、微量元素的作用病因和發(fā)病機(jī)制四聯(lián)因素論宿主牙齒因素：形態(tài)、位置、結(jié)構(gòu)唾液因素：流速、粘稠度、緩沖力 鈣磷離子含量、抗微生物因子等全身因素：遺傳、環(huán)境、全身疾病等病因和發(fā)病機(jī)制四聯(lián)因素論時(shí)間齲病慢性進(jìn)行性齲病初期釉質(zhì)白堊色脫礦色素沉著黃色褐色棕褐色硬組織缺損

9、齲洞病理變化齲病的分類(lèi)釉質(zhì)齲牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲病理變化齲病的分類(lèi)病變進(jìn)展速度：急、慢性及靜止齲病 損 程 度：淺、中、深齲受 累 組 織：釉質(zhì)齲、牙本質(zhì)齲、 牙骨質(zhì)齲部 位：平滑面齲、溝窩齲、鄰面齲 頸部齲、根齲齲 病 病 因: 原發(fā)性齲 、繼發(fā)性齲病理變化磨片HE切片病理變化偏振光顯微鏡透射電子顯微術(shù)病理變化釉質(zhì)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)光鏡 釉柱釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)電鏡 羥磷灰石晶體釉質(zhì)齲病理變化脫礦與再礦化(demineralization & remineralization)脫礦：礦物離子丟失，羥磷灰石晶體溶解再礦化：礦物離子重新沉積，晶體重新形成釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲窩溝齲病理變化

10、平滑面齲(smooth surface caries) 部位：常發(fā)生在鄰面接觸點(diǎn)下方頰舌面 近齦緣牙頸部釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲病理變化釉質(zhì)齲 肉眼：白堊色、灰白色或褐色、暗灰色 表面粗糙平滑面齲病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲 光鏡下 病變大多為三角形 底部向釉質(zhì)表面 頂部向釉牙本質(zhì)界 病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲分層透明層暗層病損體部表層病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲 透明層 (translucent zone)位置：齲的最內(nèi)層光鏡：透明狀出現(xiàn)在50%病變中病理變化釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲 透明層 成因 脫礦 晶體間微隙增大 小孔(1%) 樹(shù)膠分子進(jìn)入 與晶體折光系數(shù)接近 透明 正常釉質(zhì) 透明層 暗層 病損體部表

11、層病理變化釉質(zhì)齲暗層(dark zone)位置：透明層表面光鏡：混濁狀 結(jié)構(gòu)模糊不清出現(xiàn)在85%-90%病變中病理變化釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲 暗層成因進(jìn)一步脫礦孔隙繼續(xù)增加(2-4%)部分小孔再礦化樹(shù)膠分子不能進(jìn)入空氣進(jìn)入 折光系數(shù)相差大混濁不清病理變化釉質(zhì)齲 正常釉質(zhì) 透明層 暗層 病損體部表層病理變化釉質(zhì)齲病損體部 (body of lesion)位置：最大，暗層表面光鏡：生長(zhǎng)線(xiàn)、橫紋較清晰 較透明出現(xiàn)在100%病變中病理變化釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲 正常釉質(zhì) 透明層 暗層 病損體部表層 病損體部成因 進(jìn)一步脫礦孔隙增加、增大(5-25%) 樹(shù)膠分子進(jìn)入 折光系數(shù)相似 較透明病理變化釉質(zhì)齲表層(

12、surface zone)位置：最表面 完整的一層光鏡：釉質(zhì)生長(zhǎng)線(xiàn) 和橫紋較清晰出現(xiàn)在95%病變中病理變化釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲 正常釉質(zhì) 透明層 暗層 病損體部表層表層成因：再礦化 病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲分層的形成機(jī)制 最早的表現(xiàn)為 釉質(zhì)表面下方出現(xiàn)透明層 臨床和X線(xiàn)檢查都不易發(fā)現(xiàn)病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲分層的形成機(jī)制 透明層區(qū)域擴(kuò)大 其中心出現(xiàn)暗層 即有再礦化現(xiàn)象病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲分層的形成機(jī)制 隨著病變區(qū)的擴(kuò)大 更多礦物鹽丟失 暗層中央出現(xiàn)病 可見(jiàn)明顯的生長(zhǎng)線(xiàn)、釉柱橫紋 表面出現(xiàn)白堊色 外源性色素沉著而著色 棕色斑塊病理變化釉質(zhì)齲平滑面齲分層的形成機(jī)制 當(dāng)齲達(dá)到釉牙本質(zhì)界 即向側(cè)方擴(kuò)展

13、釉質(zhì)出現(xiàn)廣泛性損害 表層崩解、齲洞形成病理變化釉質(zhì)齲窩溝齲(pit and fissure caries)病理變化釉質(zhì)齲窩溝齲(pit and fissure caries)病理變化釉質(zhì)齲窩溝齲與平滑面齲的關(guān)系損害性質(zhì)相同 進(jìn)展形式不同原因釉柱排列方向不同窩溝處釉柱向窩溝底部聚集病理變化釉質(zhì)齲進(jìn)展形式開(kāi)始：窩溝側(cè)壁脫礦沿釉柱方向向深部擴(kuò)展超過(guò)窩溝底部： 融合三角形病損區(qū)基底釉牙本質(zhì)界頂窩溝表面病理變化釉質(zhì)齲病理變化釉質(zhì)齲進(jìn)展形式達(dá)釉牙本質(zhì)界： 沿釉牙本質(zhì)界擴(kuò)展 口小底大的潛行性齲(under-mining caries)病理變化牙本質(zhì)齲來(lái)源釉質(zhì)/牙骨質(zhì)齲 -深部進(jìn)展牙頸部牙本質(zhì)暴露 -直接開(kāi)始

14、牙本質(zhì)齲(dentine caries)病理變化牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲和釉質(zhì)齲的區(qū)別牙本質(zhì)有機(jī)物含量多，有機(jī)物酶解很重要沿牙本質(zhì)小管進(jìn)展快伴牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的防御反應(yīng)牙髓反應(yīng)修復(fù)性牙本質(zhì)病理變化牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲病理變化牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲病理變化牙本質(zhì)齲光鏡透明層脫礦層細(xì)菌侵入層腐敗崩解層病理變化牙本質(zhì)齲 透明層位置：緊靠正常牙本質(zhì)鏡下表現(xiàn)：均質(zhì)透明狀，小管結(jié)構(gòu)不明顯病理變化牙本質(zhì)齲透明層成因再礦化小管內(nèi)礦物鹽沉積管腔封閉透明牙本質(zhì)/硬化性牙本質(zhì)(sclerotic dentin) 意義 阻止細(xì)菌、蛋白水解酶的擴(kuò)散 防御反應(yīng)，慢性齲中可見(jiàn)病理變化牙本質(zhì)齲脫礦層位置：透明層表面鏡下表現(xiàn)：色素沉著，小管結(jié)構(gòu)

15、完整 無(wú)細(xì)菌細(xì)菌侵入前酸先進(jìn)入，引起脫礦臨床意義：備洞時(shí)可保留病理變化牙本質(zhì)齲脫礦層病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層位置：脫礦層表面光鏡及成因：小管內(nèi)充滿(mǎn)細(xì)菌，擴(kuò)張呈串珠狀產(chǎn)酸菌使小管脫礦產(chǎn)蛋白溶解酶的細(xì)菌使有機(jī)基質(zhì)分解牙本質(zhì)小管互相融合，形成壞死灶病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層每一條小管內(nèi)一般為同一種細(xì)菌病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層病理變化牙本質(zhì)齲細(xì)菌侵入層病理變化牙本質(zhì)齲臨床意義：備洞時(shí)應(yīng)徹底清除細(xì)菌侵入層病理變化牙本質(zhì)齲壞死崩解層位置：表層光鏡：牙本質(zhì)完全破壞崩解病理變化牙本質(zhì)齲牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的反應(yīng) 成牙本質(zhì)細(xì)胞的變性壞死病理變化牙本質(zhì)齲牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的反應(yīng)病理變化牙本質(zhì)齲牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體的反應(yīng)局限性牙髓炎癥病理變化牙骨質(zhì)齲 牙骨質(zhì)暴露 老年人群 多發(fā)于牙頸部 進(jìn)展快、累及牙本