呼吸內(nèi)科14個(gè)病臨床路徑

1、8Ssss(豎出ds.)(器HON):(質(zhì)HON)(鑒出HON)(吳出HON)(器t-lt-loz)粢陽芻86(蠶出600Z)曲aMaiFwCN6(囂出6000)MaMHEFMS(質(zhì)6002)si3s(質(zhì)600N)專業(yè)資料肺膿腫臨床路徑2011年版）一、肺膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。o第一診斷為肺膿腫（ICD-10:J852）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。多有吸入史及口腔疾病。畏寒發(fā)熱，咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰。血白細(xì)胞升高或正常（慢性患者）。胸部影像學(xué)肺膿腫改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華

2、醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。積極控制感染，合理應(yīng)用抗生素。痰液引流:體位引流，輔助以祛痰藥、霧化吸入和支氣管鏡吸引。支持治療:加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-8周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10:J852肺膿腫疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）血?dú)夥治觯唬?）痰病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、

3、心電圖。根據(jù)患者病情選擇：血培養(yǎng)、其他方法的病原學(xué)檢查、胸部CT、有創(chuàng)性檢查（支氣管鏡）等。（七）治療方案與藥物選擇。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀緩解，體溫正常超過72小時(shí)。病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。二、肺膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺膿腫(ICD

4、-10:J85.2)患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-8周日期住院第1-3天住院期間主詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師查房要進(jìn)行病情初步評估評估輔助檢杳的結(jié)果診上級醫(yī)師查房注意觀察咳嗽、痰量的變化療明確診斷，決定診治方案病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案工開化驗(yàn)單觀察約物不良反應(yīng)作完成病歷書與住院醫(yī)師書與病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)呼吸科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌約物根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰劑祛痰劑重臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)杳血常規(guī)醫(yī)肝腎功能、電解質(zhì)、血

5、糖、血沉、C反應(yīng)復(fù)查胸片（必要時(shí)）囑蛋白（CRP）凝血功能、感染性疾病篩異常指標(biāo)復(fù)杳查、血?dú)夥治霾≡瓕W(xué)檢杳（必要時(shí)）痰病原學(xué)檢杳及藥敏有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）胸部正側(cè)位片、心電圖血培養(yǎng)、其他方法病原學(xué)檢杳、胸部CT、有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備觀察患者一般情況及病情變化入院護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃注意痰液變化，協(xié)助、指導(dǎo)體位引流主要觀察患者情況觀察約物不良反應(yīng)護(hù)理靜脈取血，用藥指導(dǎo)疾病相關(guān)健康教育工作指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢杳及輔助檢杳進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育病情無有，原因：無有，原因：日期出院前1-3天住院第3-8周（出院日）主上級醫(yī)師查房完成出院小結(jié)要評價(jià)治療效果向

6、患者交代出院后注意事項(xiàng)診確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期療完成上級醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)出院帶約二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）門診隨診重根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物點(diǎn)祛痰劑醫(yī)根據(jù)病情調(diào)整用藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢杳（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)杳有關(guān)檢杳觀祭患者般情況幫助患者辦理出院手續(xù)主要注意痰液的色、質(zhì)、量變化出院指導(dǎo)護(hù)理觀察療效、各種藥物作用和副作用工作恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑（2011年版）一、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ICD-10:J80）。（二）診斷依

7、據(jù)。根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年）。急性起病。2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg（不管呼氣末正壓水平）。正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。4肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為急性肺損傷（ALI）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2006年）。呼吸支持治療:氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣。保證組織器官灌注前提下，實(shí)施限制性的液體管理，對癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：病情復(fù)雜多變，

8、4-8周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：J80急性呼吸窘迫綜合征疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸片、心電圖。根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、B超、纖維支氣管鏡、右心漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)性檢查。（七）治療方案與藥物選擇。原發(fā)病治療：如全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等治療呼吸支持治療：氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣

9、、病情加重時(shí)及時(shí)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣。限制性的液體管理，對癥支持治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀明顯緩解。病情穩(wěn)定。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。病因明確，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。治療無效或者病情進(jìn)展，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。合并多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、急性呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ICD-10:J80）患者姓名：性別：年齡：_門診號：住院號：住院日期：_年月_日出院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-8周時(shí)間住院第1-3天住院期間

10、主詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師查房要進(jìn)行病情初步評估評估輔助檢杳的結(jié)果診上級醫(yī)師查房密切觀察患者呼吸、氧合情況療明確ARDS的病因，進(jìn)行原發(fā)病治療病情評估，根據(jù)患者病情變化選擇相應(yīng)呼工及呼吸支持治療吸支持方式，病情惡化時(shí)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械作完善入院檢杳，完成病歷書與通氣觀祭約物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：ARDS護(hù)理常規(guī)ARDS護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理特級護(hù)理心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣）呼吸支持治療（吸氧、無創(chuàng)通氣或有抗菌約物創(chuàng)通氣）臨時(shí)醫(yī)囑：重抗菌約物復(fù)杳血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查胸片醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)異常指標(biāo)

11、復(fù)杳囑肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、病原學(xué)檢杳血糖、凝血功能、感染性疾病篩查有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）病原學(xué)檢杳及藥敏胸片、心電圖胸部CT、B超、纖維支氣管鏡、右心漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）對癥處理主要護(hù)理工作介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況密切監(jiān)測生命體征注意痰液引流觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行健康教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢杳及輔助檢杳病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天（出院日）主上級醫(yī)師查房完成出院小結(jié)要評估治療效果向患者交待出院后注意事項(xiàng)診確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期療完成

12、上級醫(yī)師查房記錄工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)杳有關(guān)檢杳出院醫(yī)囑：出院帶約門診隨診主要護(hù)理工作觀祭患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名簽名醫(yī)師簽名簽名結(jié)核性胸膜炎臨床路徑2011年版）一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。o第一診斷為結(jié)核性胸膜炎（ICD-10:A156,A16.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

13、衛(wèi)生出版社）。臨床癥狀:可有發(fā)熱、干咳、胸痛，可伴有呼吸困難。體征:有胸腔積液體征。3影像學(xué)檢查:X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。胸腔積液檢查:（1）為滲出液，白細(xì)胞數(shù)增高，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。（2）腺苷脫氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大于1。（3）胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性可確診。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。胸膜活檢:胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效可以診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-結(jié)核病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版

14、社）。1抗結(jié)核治療，療程一般為6-12個(gè)月。2胸腔穿刺抽液：應(yīng)盡早積極抽液，每周2-3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療，每日15-30毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸液逐漸吸收后逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。對癥支持治療：退熱、止咳、吸氧等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10A156,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影

15、響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)凝血功能、D-二聚體、結(jié)核抗體(ATA)腺苷脫氨酶(ADA)血?dú)夥治?、血腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)痰病原學(xué)檢查：痰涂片找抗酸桿菌x3、痰培養(yǎng)分支桿菌；PPD皮試；胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超；(6)胸液檢查：常規(guī)、生化、結(jié)核抗體(ATA)腺苷脫氨酶(ADA)、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分支桿菌普通致病菌培養(yǎng)+藥敏細(xì)胞學(xué)檢查TB-DNA噬菌體法(血性胸液除外)。根據(jù)患者病情可選

16、擇：痰普通致病菌培養(yǎng)痰找癌細(xì)胞細(xì)胞免疫指標(biāo)風(fēng)濕性疾病檢查肺功能臟器超聲波。出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常。胸部X線提示胸液明顯吸收。3胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)2cm，不能定位抽液?？赡褪芸菇Y(jié)核治療，治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。變異及原因分析。伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房分隔積液，或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑?？菇Y(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)核性胸膜炎(ICD-10:A156A16.5)患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：

17、年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1-3天主要診療工作詢問病史及體格檢杳進(jìn)行病情初步評估完成病歷書與明確胸腔積液診斷：X線、B超等檢查完善常規(guī)檢杳，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能等胸腔穿刺抽液了解胸水性質(zhì)，有條件者胸膜活檢，必要時(shí)胸腔穿刺抽液或置管引流明確結(jié)核相關(guān)檢杳：PPD皮試、結(jié)核抗體檢測根據(jù)病情選擇其他檢查以鑒別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風(fēng)濕性疾病所致胸腔積液根據(jù)病情應(yīng)用藥物及對癥、支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：X線、胸部B超血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血功能、生化、肝腎功能、術(shù)前傳染病篩查等胸腔

18、穿刺術(shù)胸液檢杳：常規(guī)、生化、乳糜試驗(yàn)、ADA、腫瘤標(biāo)志物常規(guī)結(jié)核抗體檢測、PPD皮試痰涂片找抗酸桿菌x3痰培養(yǎng)分支桿菌CRP血?dú)夥治鲅[瘤標(biāo)志物入院處理與護(hù)理評估衛(wèi)生健康宣教主要評估患者各項(xiàng)資料：生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、健康行為等并作好記錄護(hù)理按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療工作預(yù)約檢查并及時(shí)運(yùn)送病人檢查住院治療過程及出院計(jì)劃解說病情無有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名簽名醫(yī)師簽名簽名時(shí)間住院第4天住院第5-7天主要診療工作歸檔和評估各項(xiàng)檢杳結(jié)果根據(jù)胸水檢杳結(jié)果判斷胸水性質(zhì)觀察PPD皮試結(jié)果必要時(shí)安排胸腔鏡或其他胸膜活檢術(shù)追杳胸膜活檢病理結(jié)果觀察PPD皮試結(jié)果明確診斷的制疋抗結(jié)核方案并開始治療未能明確診

19、斷的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療定期根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流置管引流積液者觀察置管引流通暢情況必要時(shí)科討論、以及院會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級護(hù)理普食胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級護(hù)理普食胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）住院基礎(chǔ)護(hù)理胸腔引流置管計(jì)量與護(hù)理患者檢杳指導(dǎo)月服用抗結(jié)核藥物健康教育動(dòng)態(tài)評估患者生理、心理狀態(tài)并根據(jù)評估結(jié)協(xié)助醫(yī)生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸果及時(shí)改善患者的護(hù)理問題主要腔引流置管等各項(xiàng)檢杳、治療并落實(shí)護(hù)理檢杳、治療前后健康教育工作PPD皮試結(jié)果觀察以及皮膚護(hù)理胸腔穿刺術(shù)護(hù)

20、理工作，解釋病情飲食作息、用藥指導(dǎo)檢杳與注意事項(xiàng)等密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-13天住院第14天（出院日）主要診療工作觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)根據(jù)病情決定是否繼續(xù)胸腔穿刺抽液置管引流積液者觀察置管引流通暢情況評估基本生命體征評估抗結(jié)核治療副反應(yīng)情況出院教育填與首頁出院小結(jié)觀察抗結(jié)核藥物療效及不良反應(yīng)出院后隨診及用藥健康教育重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按結(jié)核性胸膜炎常規(guī)護(hù)理二/三級護(hù)理普食胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理抗結(jié)核治療臨時(shí)醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液術(shù)（必要時(shí)）B超等檢杳（復(fù)杳）出院醫(yī)囑：抗結(jié)核治療，用藥指導(dǎo)。療程及門診隨診定期復(fù)診

21、，復(fù)杳生化、肝腎功能必要時(shí)門診復(fù)查或?qū)？茪w口治療主要護(hù)理工作胸腔閉式引流護(hù)理月服用抗結(jié)核藥物健康教育胸腔閉式引流拔管后護(hù)理出院后隨診及用藥健康教育病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性肺源性心臟病臨床路徑（2011年版）一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD-10:127.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)和胸廓疾病等病史。有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。輔助檢查:胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動(dòng)脈高壓、右心室及/或右

22、心房增大表現(xiàn)。具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。治療原發(fā)病。降低肺動(dòng)脈高壓。糾正心力衰竭。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-30天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10:127.9慢性肺源性心臟病疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、D-二聚體（D-dimer）血沉、C反應(yīng)蛋白（CR

23、P）腦鈉肽（BNP）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能（病情允許時(shí)）。2根據(jù)患者病情可選擇：胸部CT、B超、心肌酶學(xué)檢查、雙下肢靜脈超聲等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀明顯緩解。臨床穩(wěn)定72小時(shí)以上。（八）變異及原因分析。存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時(shí)間。病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD-10:127.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：_年月日出院日期：_年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：15-30天時(shí)間住院第1-3天住院

24、期間主要診療工作詢問病史及體格檢杳進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗(yàn)單完成病歷書與上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀祭約物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療（根據(jù)病情）心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒劑、血管活性藥、利尿劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、

25、感染性疾病篩杳病原學(xué)檢杳、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌酶學(xué)、肺功能胸部CT、B超、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療（根據(jù)病情）心電、血氧飽和度監(jiān)測（必要時(shí)）吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒劑、血管活性藥、利尿劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑:對癥治療復(fù)杳血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）異常指標(biāo)復(fù)杳時(shí)間出院前1-3天出院日主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血、用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙建議

26、和健康宣教協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢杳及輔助檢杳觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主診療作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)杳有關(guān)檢杳出院醫(yī)囑：出院帶約門診隨診主要護(hù)理工作觀祭患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）恢復(fù)期心理與生活護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)（戒煙、避免煙塵吸

27、入、堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、注意保暖、加強(qiáng)營養(yǎng)）幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性支氣管炎臨床路徑2011年版）一、慢性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性支氣管炎（ICD-10:J42x02）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性

28、鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。預(yù)防措施:戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。控制感染。祛痰、止咳。解痙、平喘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10:J42x02慢性支氣管炎疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝

29、、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2根據(jù)患者情況可選擇：血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能、有創(chuàng)性檢查等。（七）選擇用藥?？垢腥局委?。祛痰、止咳藥物。解痙、平喘藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀明顯緩解。沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。治療無效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、慢性支氣管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性支氣管炎（ICD-10:J42.X02）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：_年月_日出院日期

30、：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天日期住院第1-3天住院期間主詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師查房要進(jìn)行病情初步評估評估輔助檢杳的結(jié)果診上級醫(yī)師查房注意觀察咳嗽、痰量的變化療明確診斷，決定診治方案病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方工完善入院檢杳案作完成病歷書與觀察約物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)呼吸科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）一/二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌約物根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰劑祛痰劑重支氣管舒劑（必要時(shí)）支氣管舒劑（必要時(shí)）點(diǎn)止咳藥（必要時(shí)）止咳藥（必要時(shí)）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)杳血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血

31、沉、C反應(yīng)蛋白復(fù)查胸片（必要時(shí)）（CRP）凝血功能、感染性疾病篩查異常指標(biāo)復(fù)杳痰病原學(xué)檢杳及藥敏病原學(xué)檢杳（必要時(shí)）胸部正側(cè)位片、心電圖有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）血?dú)夥治觥⑿夭緾T、肺功能（必要時(shí)）介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備觀察患者一般情況及病情變化入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃注意痰液變化主要觀察患者情況觀察藥物療效及不良反應(yīng)護(hù)理靜脈取血，用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法扌旨導(dǎo)陪護(hù)工作指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本，協(xié)助患者完成實(shí)人員協(xié)助患者拍背排痰方法驗(yàn)室檢杳及輔助檢杳疾病相關(guān)健康教育進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育病情無有，原因：無有，原因：日期出院前1-3天出院日主上級醫(yī)師查房完成出院小結(jié)要評價(jià)治療效果向患者交代出院

32、后注意事項(xiàng)診確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期療完成上級醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)出院帶約二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）門診隨診根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰劑重支氣管舒劑（必要時(shí)）點(diǎn)止咳藥（必要時(shí)）醫(yī)根據(jù)病情調(diào)整用藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢杳（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)杳有關(guān)檢杳主要護(hù)理工作觀祭患者般情況注意痰液的色、質(zhì)、量變化觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名特發(fā)性肺纖維化臨床路徑（2011年版）一、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為

33、特發(fā)性肺纖維化（ICD-10:J84.109）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），間質(zhì)性肺疾病指南（英國胸科學(xué)會(huì)與澳大利亞、新西蘭和愛爾蘭胸科學(xué)會(huì)，2008年）。有外科肺活檢資料。（1）肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)。（2）除外其他已知病因所致的間質(zhì)性肺疾病。（3）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙。（4）胸片和胸部HRCT有典型的異常影像。無外科肺活檢資料（臨床診斷）。缺乏肺活檢資料原則上不能確診IPF，但如果病人免疫功能正常，且符合以下所有主要診斷條件和至少3/4的次要診斷條件，可臨床診斷IPF。（1）主要條件:除外已知原因的間質(zhì)性

34、肺疾病；肺功能表現(xiàn)異常包括限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙；胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)格狀改變晚期出現(xiàn)蜂窩肺，少伴有磨玻璃影；經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗檢查不支持其他疾病的診斷。（2）次要條件：年齡50歲；隱匿起病或無明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；起病3個(gè)月;雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro音。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），間質(zhì)性肺疾病指南（英國胸科學(xué)會(huì)與澳大利亞、新西蘭和愛爾蘭胸科學(xué)會(huì)，2008年）。對癥、支持治療。小劑量糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物。改善纖維化治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須

35、符合ICD-10：J84.109特發(fā)性肺纖維化疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部HRCT、胸部正側(cè)位片、心電圖；（4）肺功能（病情允許時(shí)）：常規(guī)通氣功能、彌散功能；（5）支氣管肺泡灌洗液檢查（病情允許）；（6）肺活檢（必要時(shí)且病情允許）。2根據(jù)患者情況可選擇：D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物、病原學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）藥物

36、選擇。糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物?？寡趸苿?。改善纖維化制劑。其他輔助治療：肺康復(fù)治療；低氧血癥進(jìn)行氧療，以及對癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。（九）變異及原因分析。伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。病情較重，出現(xiàn)并發(fā)癥（如氣胸、呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。常規(guī)治療無效或加重，退出本路徑。二、特發(fā)性肺纖維化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為特發(fā)性肺纖維化（ICD-10:J84.109）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主詢

37、問病史及體格檢杳上級醫(yī)師查房要進(jìn)行病情初步評估核杳輔助檢杳的結(jié)果是否有異常診上級醫(yī)師查房觀祭約物不良反應(yīng)療開化驗(yàn)單，完成病歷書與住院醫(yī)師書與病程記錄工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)呼吸科護(hù)理常規(guī)一/二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）一/二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）對癥治療對癥治療重吸氧（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）點(diǎn)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素醫(yī)免疫抑制劑免疫抑制劑囑改善纖維化制劑抗纖維化制劑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)對癥處理肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能感染性疾病篩查胸正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治觥⑿夭扛叻直鍯T、血培養(yǎng)、B超根據(jù)患者情況進(jìn)行：D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物、病原

38、學(xué)檢杳、超聲心動(dòng)圖常規(guī)肺通氣功能+彌散功能對癥處理胸片檢杳（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)杳支氣管肺泡灌洗液檢杳肺活檢介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備觀察患者一般情況及病情變化入院護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃觀察治療效果及藥物反應(yīng)主要隨時(shí)觀察患者情況疾病相關(guān)健康教育護(hù)理靜脈取血、用藥指導(dǎo)工作進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主上級醫(yī)師查房完成出院小結(jié)要評估治療效果向患者交待出院后注意事項(xiàng)診確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期療完成上級醫(yī)師查房記錄工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）對癥治療吸

39、氧（必要時(shí)）糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑改善纖維化制劑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)杳有關(guān)檢杳出院醫(yī)囑：出院帶約門診隨診主要護(hù)理工作觀祭患者般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胸膜間皮瘤臨床路徑（2011年版）一、胸膜間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD10:C45.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。臨床表現(xiàn):呈

40、非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、Horners綜合征。體格檢查:可有單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失實(shí)驗(yàn)室檢查:可見貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）升高。5胸部X線顯示胸腔積液，或見胸膜/壁包塊。胸部增強(qiáng)CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮瘤。免疫組化檢測排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。根據(jù)分級及病

41、人情況決定治療方案，包括手術(shù)、放療和/或化療以及對癥支持治療：（1）IMIGI級者：心肺功能良好，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療;心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進(jìn)展。（2）IMIGH-m級者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后放療（如手術(shù)不能切除者，則行化療）;或選擇先行外科手術(shù)，再先后行化療、放療,心肺功能較差者，則行化療。（3）IMIGIV級者則直接進(jìn)行化療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10:C450胸膜間皮瘤疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入

42、院后第1-3天（治療前評價(jià)）。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）癌胚抗原（CEA）;（3）心電圖、心臟彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增強(qiáng)CT、PET-CT;（4）有胸腔積液時(shí)，行胸膜活檢，送病理組織學(xué)檢查;（5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查;（6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學(xué)檢查。2根據(jù)患者病情可選擇：胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應(yīng)基于免疫組化檢查。免疫組化檢測包括核標(biāo)志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白

43、、抗Wilms瘤抗原1抗體）、膜標(biāo)志物（抗上皮膜抗體EMA）對于上皮樣間皮瘤，可采用抗細(xì)胞角蛋白抗體（CK）5/6，抗D2-40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)志物（抗Ber-EP4抗體，一種膜標(biāo)志物;抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1抗體，一種核標(biāo)志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72-3抗體、抗MOC-31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞漿染色）以確認(rèn)診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細(xì)胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預(yù)測價(jià)值的標(biāo)志物（如抗CD34抗體和抗B細(xì)胞淋巴瘤2抗體標(biāo)志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。評估心肺功能。（七）治療方案與藥物選擇。

44、首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2靜脈滴注第1天或卡鉑AUC（曲線下面積）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。次選化療方案可選擇以下其中一種：（1）健擇1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1、8天順鉑80-100mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1天，每間隔21天給藥一次。（2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。（3）瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天每間隔21天給藥一次。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好。沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。治療過程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治

45、療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。有行外科手術(shù)指征者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。需行放射治療，出院在門診進(jìn)行。二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸膜間皮瘤(ICD-10:C45.0)患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-20天時(shí)間住院第1天住院第2-4天主要診療工作詢問病史及體格檢杳完成住院病歷及首次病程記錄書與開化驗(yàn)單及檢杳申請單進(jìn)行病情評估需胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔鏡等手術(shù)時(shí)向患者及家屬交待病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)患者家屬僉署手術(shù)知情同意書上級醫(yī)師查房完成入院檢查注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量的情況核杳輔助檢杳的結(jié)果是否有異常住院醫(yī)師完成上

46、級醫(yī)師查房意見記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及胸腔穿刺有關(guān)注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理常規(guī)普食鎮(zhèn)痛止咳臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?、凝血功能、輸血前檢查腫瘤標(biāo)志物CEACA125、NSE、CYFRA21等)肌鈣蛋白、心肌酶血清間皮素相關(guān)蛋白結(jié)核菌素試驗(yàn)抗結(jié)核抗體心電圖、胸片胸部B超胸積液定位腹部及心臟彩超長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理胸腔閉式引流二級護(hù)理普食鎮(zhèn)痛止咳臨時(shí)醫(yī)囑：胸腔穿刺抽液胸液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、ADA、找抗酸桿菌及癌細(xì)胞、間皮瘤細(xì)胞胸膜活檢若胸液大量行胸腔置管閉式引流，記錄引流量，第次抽液不超過800ml胸部增

47、強(qiáng)CT腹部增強(qiáng)CT主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估宣教（胸液知識(shí)）指導(dǎo)胸穿后注意事項(xiàng)預(yù)防胸膜反應(yīng)及復(fù)后肺水腫病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天住院第7-8天上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛等注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、呼情況吸困難、肺部體征等情況主觀察胸液引流情況胸液引流情況，水柱波動(dòng)情況，若引流液減主根據(jù)血液檢杳結(jié)果、胸液常規(guī)、胸片、B少，小于30ml/d，水柱不動(dòng)，考慮拔除胸要超結(jié)果制定下步診療方案腔引流管核查腹部、胸部增強(qiáng)CT結(jié)果核查病理結(jié)果，明確診斷診PET-CT（必要時(shí)）復(fù)查胸片了解

48、胸液吸收情況若診斷未明，與患者家屬簽署胸腔鏡胸膜心肺功能評估療組織活檢同意書住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房意見記錄等病根據(jù)各項(xiàng)結(jié)果決定下步治療方案工歷書寫準(zhǔn)備行化療治療作請外科，有無手術(shù)指征住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房意見記錄及病情記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重呼吸科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理胸腔閉式引流二級護(hù)理呼吸科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理點(diǎn)普食鎮(zhèn)痛胸腔閉式引流二級護(hù)理普食醫(yī)止咳鎮(zhèn)痛臨時(shí)醫(yī)囑：止咳囑有條件科胸腔鏡檢查活檢臨時(shí)醫(yī)囑：活檢組織送病理學(xué)檢杳請相關(guān)科室會(huì)診胸腔置管水封瓶引流，記錄引流量胸片檢杳若胸液吸收，胸液小于50ml/d，拔除胸腔引流管主要觀察患者癥狀、體征變化觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理護(hù)理指導(dǎo)胸腔鏡胸

49、膜活檢后注意事項(xiàng)心理與生活護(hù)理工作病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-14天住院第15-20天（出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，明確是否出院主住院醫(yī)師完成病歷書與復(fù)查胸部CT要注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向呼吸困難、肺部體征等情況診選擇化療藥物進(jìn)行化療患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的療化療刖、化療期間及化療后復(fù)杳血常規(guī)、時(shí)間、地點(diǎn)工肝腎功能作成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）注意化療藥物的不良反應(yīng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理呼吸科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理血壓、脈搏、呼吸和心率q8h普食

50、或半流飲食鎮(zhèn)痛止咳普食或半流飲食鎮(zhèn)痛止咳葉酸、VitB2重點(diǎn)補(bǔ)液治療（水化）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查胸部CT醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑化療出院醫(yī)囑：輸血（必要時(shí)）出院帶約復(fù)杳血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀應(yīng)立即就診若有手術(shù)指征，轉(zhuǎn)外科治療復(fù)杳血清間皮素相關(guān)蛋白若需放療，在門診進(jìn)行主要觀察患者病情變化指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理心理與生活護(hù)理工作病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名專業(yè)資料專業(yè)資料原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10:C34/D022）行肺局部切除/

51、肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)（ICD-10-CM-3:32.29/32.332.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組），2009年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。1臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horners征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查；（2）病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。3評價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部CT或超

52、聲、腎上腺CT、頭顱MRI或增強(qiáng)CT、ECT全身骨掃描、PET-CT等。根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,2009年NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組），2009年NCCN小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN小細(xì)胞肺癌專家組）。非小細(xì)胞肺癌治療原則。I期口期皿a期皿b期V期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療，手術(shù)，術(shù)后1手術(shù)后化療化、放療為化療加支持完全切除推薦輔助化（或加放療）主4中侵治療，姑息者，不推薦療2化療+放療犯隆突氣管性放療，合輔助化療或3化療+手術(shù)+手術(shù)或加放適者靶向治輔助放療化

53、療（或加放療和化療、療#療）合適者靶向4靶向治療#治療#對于一線治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。推薦以化療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延長患者生存期?；熡行д呖苫?-6個(gè)周期。治療后進(jìn)展的患者可改二線治療。小細(xì)胞肺癌治療原則。臨床分期為I期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pN0，推薦4-6周期的EP方案化療;如為pN+，推薦全身化療同時(shí)加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的I期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療?？诤兔笃谛〖?xì)胞肺癌，如果PS2,首選化療，必

54、要時(shí)加上放射治療。IV期小細(xì)胞肺癌，首選治療模式為全身化療，EP方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3如患者一般情況較差，KPS評分15%+非高危中危3-15%+低危1%-社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（ICD-10:J15.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲

55、得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。4白細(xì)胞數(shù)量10 x109/L或4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）支持、對癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

56、為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)）給

57、予抗菌藥物。藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)。影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-1

58、0:J15.901）患者姓名：性別：_年齡：_門診號：住院號：住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間詢問病史及體格檢杳上級醫(yī)師查房主要進(jìn)行病情初步評估核杳輔助檢杳的結(jié)果是否有異常診上級醫(yī)師查房病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌約療評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)物工驗(yàn)性抗感染治療觀祭藥物不良反應(yīng)作開化驗(yàn)單，完成病歷書與住院醫(yī)師書與病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)呼吸科護(hù)理常規(guī)三級護(hù)理（根據(jù)病情）三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）抗菌約物抗菌約物重祛痰劑祛痰劑點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

59、臨時(shí)醫(yī)囑：囑肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、對癥處理感染性疾病篩查復(fù)杳血常規(guī)病原學(xué)檢杳及約敏胸片檢杳（必要時(shí)）胸正側(cè)位片、心電圖異常指標(biāo)復(fù)杳血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-病原學(xué)檢杳（必要時(shí)）二聚體（必要時(shí)）對癥處理有創(chuàng)性檢杳（必要時(shí)）介紹病房壞境、設(shè)施和設(shè)備觀察患者一般情況及病情變化入院護(hù)理評估，護(hù)理計(jì)劃注意痰液變化護(hù)理隨時(shí)觀察患者情況觀察治療效果及藥物反應(yīng)工作靜脈取血，用藥指導(dǎo)疾病相關(guān)健康教育進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢杳及輔助檢杳病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主上級醫(yī)師查房完成

60、出院小結(jié)要評估治療效果向患者交待出院后注意事項(xiàng)診確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期療完成上級醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：呼吸科護(hù)理常規(guī)出院帶藥二三級護(hù)理（根據(jù)病情）門診隨診重吸氧（必要時(shí)）點(diǎn)抗菌約物醫(yī)祛痰劑囑根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)杳有關(guān)檢杳觀察患者一般情況幫助患者辦理出院手續(xù)主要觀察療效、各種藥物作用和副出院指導(dǎo)護(hù)理作用工作恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)病情無有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期