重癥肺炎護(hù)理

1、重癥肺炎護(hù)理延安醫(yī)院病情介紹大綱1主要治療2護(hù)理診斷3 護(hù)理措施及評價(jià) 4并發(fā)癥5延安醫(yī)院病情介紹病人趙金才，男 64歲，因“頭外傷后頭痛頭昏5h，呼之不應(yīng)3h”于2017年6月17日22：00急診入院后以“腦挫裂傷”收住神經(jīng)外科。 頭顱CT示“額顳葉腦挫裂傷并血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。23：14患者心率170次/分呼吸42次/分，SPO265-74%，血壓112/78mmhg，請呼吸科及心內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科會診后考慮急性左心衰，雙肺炎，呼吸功能衰竭。于6月18日00：50平車轉(zhuǎn)入我科行重癥監(jiān)護(hù)。病情介紹入科后患者意識恍惚，左側(cè)瞳孔2mm，右側(cè)瞳孔3mm，對光反射存，心率151-171次/分，室上性

2、心動過速，呼吸35次/分，面罩供氧下口唇紫紺，呼吸困難、躁動明顯，監(jiān)測SPO274%,血壓91/60mmHg，立即給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，自氣道內(nèi)吸出大量黃白色膿臭痰，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。體溫 。模式BIPAP：參數(shù)：f 15次/分，PI 18cmH2O,PS 16cmH2O, PEEP 5cmH2O,FIO2 55%, SPO293%.血?dú)夥治觯?，PO2 169 mmHg, PCO2 35 mmHg , Lac 2.6 mmol/L,BE 2.1 mmol/L,K+ 3.5 mmol/L,Na+ 141 mmol/L 延安醫(yī)院病史既往史：血壓增高一年余，具體不詳，否認(rèn)

3、糖尿病，冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，曾行手部手術(shù)，具體不詳，家屬訴曾有輸血史，否認(rèn)藥物過敏史延安醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌血細(xì)胞分析：WBC11.20109/L,中性細(xì)胞比率92.5%，中性細(xì)胞數(shù)10.31109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)：0.38109/L，紅細(xì)胞：2.551012/L，血紅蛋白97g/L,C反應(yīng)蛋白200mg/L。胸部CT示：雙側(cè)胸腔中等量積液并雙下肺外壓性肺不張，雙肺上葉尖段纖維灶胸片示：雙下肺感染并右側(cè)胸腔積液 ，右下肺氣腫纖支鏡：雙側(cè)支氣管炎變延安醫(yī)院主要治療主要治療：氨溴索，特布他林止咳祛痰；頭孢哌酮舒巴坦抗炎治療；氨茶堿解痙治療；琥珀酰明膠改善組織

4、灌注；補(bǔ)充電解質(zhì)（10%氯化鉀）；七葉皂甙脫水治療；腦苷肌肽改善腦功能；氨基酸組營養(yǎng)支持治療。延安醫(yī)院延安醫(yī)院入科診斷雙肺炎 呼吸衰竭 雙額葉腦挫裂傷 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 概述重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型應(yīng)該將重癥肺炎提高到膿毒的高度來認(rèn)識和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理延安醫(yī)院原因肺炎的原因 肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。 延安醫(yī)院病因常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈

5、球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。延安醫(yī)院分類肺炎的分類 按病因分類，包括細(xì)菌性、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。 延安醫(yī)院病理生理病理生理病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留 .重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電

6、解質(zhì)紊亂。 延安醫(yī)院護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效 與氣管插管，鎮(zhèn)靜無力咳嗽有關(guān)2、氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)3、體溫過高 與感染有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足有關(guān)5、生活自理缺陷 與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)6、煩躁 與低氧血癥、氣管插管及腦挫傷有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：感染性休克、VAP、壓瘡的發(fā)生延安醫(yī)院護(hù)理措施清理呼吸道無效預(yù)期目標(biāo)：患者意識改變，能咳出痰液1、環(huán)境：維持合適的溫度和濕度，注意通風(fēng)。2、背部叩擊3、吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15S兩次抽吸的時(shí)間大于3min，吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前后給予高濃度吸氧。4、用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物評價(jià)：經(jīng)氣管插管內(nèi)順利吸出痰液延安

7、醫(yī)院護(hù)理措施氣體交換受損預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，能夠早日脫機(jī)1、保持室內(nèi)空氣新鮮2、給患者取有利于呼吸的體位。如半坐臥位，利于呼吸和咳痰3、給予呼吸機(jī)輔助呼吸，按需吸痰4、給予心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5、按醫(yī)囑給予霧化和化痰藥評價(jià)：使用呼吸機(jī)輔助通氣，效果良好延安醫(yī)院護(hù)理措施體溫過高預(yù)期目標(biāo)：患者體溫維持在正常范圍1、降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時(shí)使用冰毯2、飲食：給予高維生素、易消化的流質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。3、保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，退熱期大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單4、用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效。評價(jià)：體溫恢復(fù)正常延安醫(yī)院護(hù)理

8、措施營養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1、流質(zhì)鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2、定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)3、保證每日的輸入量4、定時(shí)回抽胃管，及時(shí)評估胃管殘留量評價(jià)：患者鼻飼流質(zhì)，無不良反應(yīng)延安醫(yī)院護(hù)理措施生活自理缺陷預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理2、嚴(yán)密觀察病情，滿足病人需要3、加強(qiáng)病人的心理護(hù)理評價(jià)：患者神志較前恢復(fù)絕對臥床休息延安醫(yī)院護(hù)理措施煩躁預(yù)期目標(biāo)：患者安靜能配合治療1、耐心向病人解釋病情，取得配合。2、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥，并動態(tài)調(diào)整藥量。3、防跌倒，防墜床評分3分立即啟動應(yīng)急預(yù)案4、正確使用約束帶5、嚴(yán)密觀察病情評價(jià)：患者安靜延安醫(yī)院VAP的預(yù)防預(yù)期

9、目標(biāo)：患者無VAP發(fā)生1、體位的管理（30-45度）2、手衛(wèi)生3、聲門下吸引4、無菌操作5、呼吸機(jī)管道的管理，盡早拔管6、合理應(yīng)用抗生素評價(jià)：病人肺炎未進(jìn)行加重延安醫(yī)院護(hù)理措施壓瘡的預(yù)防預(yù)期目標(biāo)：無壓瘡發(fā)生1、對入科患者進(jìn)行壓瘡評分2、使用氣墊床3、嚴(yán)密觀察皮膚情況4、保持床單元平整5、增加營養(yǎng)評價(jià)：皮膚完好，為發(fā)生壓瘡延安醫(yī)院問題討論：重癥肺炎有哪些并發(fā)癥？延安醫(yī)院并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭多器官功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥延安醫(yī)院并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征：指機(jī)體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。

10、重癥肺炎的全身炎癥反應(yīng)綜合征是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括為：二個(gè)加快二個(gè)異常與二高一低一過度：兩個(gè)加快即呼吸頻率與心率加快；兩個(gè)異常：體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分類異常；二高：機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力延安醫(yī)院并發(fā)癥一低一過度一地：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、躁動，高乳酸血癥；一過：血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子及C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。延安醫(yī)院并發(fā)癥膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS微循環(huán)障礙：臨床表現(xiàn)：肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)面色及

11、全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。延安醫(yī)院并發(fā)癥肺炎休克：可為感染性、低血容量性或心源性休克。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)途中急性發(fā)生，常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。表現(xiàn)為心肺驟停。（2）冷休克表現(xiàn)：低氧血癥，呼吸急促，呼吸困難，手足發(fā)涼，心率快。（3）多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚，昏迷或神志淡漠，存在腦水腫；休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。延安醫(yī)院并發(fā)癥呼吸衰竭：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)不能被常規(guī)吸氧改善時(shí)，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)考慮呼吸衰竭。重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的病死率23.0%-38.5%延安醫(yī)院并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：有彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。（1）意識障礙：由異常安靜，淡漠而轉(zhuǎn)變?yōu)榛杷?、昏迷。?）中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭。（3）驚厥 (4)瞳孔改變（5）頭痛嘔吐（6）高血壓（7）眼底檢查：視神經(jīng)乳頭水腫延安醫(yī)院并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥高凝狀態(tài)：處