酸堿平衡紊亂 護(hù)理查房

1、酸堿平衡紊亂 護(hù)理查房 簡(jiǎn)要病情介紹劉乾，男，49歲；以發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清半天為主訴，3月21號(hào)由門(mén)診入院。 既往病史：有類風(fēng)濕右肘關(guān)節(jié)僵直，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，水腫，蛋白尿，高血壓，右側(cè)脅肋部可見(jiàn)帶狀水泡融合結(jié)癡。 當(dāng)時(shí)入科情況：格拉斯評(píng)分為4分，重度脫水，臉色蒼白，皮膚干燥，四肢冰涼，呼吸氣喘。測(cè)生命體征見(jiàn)：HR138次/分，BP84/49次/分，R27次/分急查血?dú)猓?2點(diǎn)）PH7.14 K6.8 Na+117 Cl88 Ca2+0.66 HCO3- 28.3 BE-19.1 血糖高測(cè)不出 診斷1 休克2 水電解質(zhì)紊亂（嚴(yán)重脫水，高鉀血癥，低鈉血癥，低氯血癥，代謝性酸中毒） 當(dāng)時(shí)立即處理措施 靜滴

2、碳酸氫鈉，呋塞米20mg靜推，推Ca 2+ ,大 量補(bǔ)液，透析等。 酸堿平衡紊亂內(nèi)環(huán)境：關(guān)注三大塊（PaO2,PaCO2;酸堿平衡;HB,HCT）其主要由體液，電解質(zhì)和滲透壓來(lái)決定酸堿平衡的調(diào)節(jié)：1、緩沖對(duì)HCO3-/H2CO3比值20:1，此時(shí)PH7.4 ; 2、 器官調(diào)節(jié)：肺 ：通過(guò)調(diào)節(jié)呼出CO2的量,腎：通過(guò)Na+-K+交換，是調(diào)節(jié)酸堿平衡最持久的器官。酸堿平衡紊亂定義：體內(nèi)酸堿物質(zhì)超過(guò)人體代償或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，平衡破壞。包括：代謝性酸中毒，代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性堿中毒，他們單獨(dú)出現(xiàn)或者并存 分類1 代謝性酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 ：體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生太多，或HCO3

3、-丟失太多 代謝性堿中毒：體內(nèi)H+離子丟失或HCO3-增多2 呼吸性酸中毒：肺泡通氣或換氣功能障礙，不能充分排出體內(nèi)CO2，致血液中PCO2上升，導(dǎo)致高碳酸血癥 呼吸性堿中毒：指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多，導(dǎo)致PCO2降低，出現(xiàn)低碳酸血癥 臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒代謝性酸中毒時(shí)HCO3-減少，碳酸H2CO3增加，人體通過(guò)肺腎調(diào)節(jié)，使之重新達(dá)到平衡，體內(nèi)的H+刺激呼吸中樞產(chǎn)生代償反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸加深加快，以加速CO2的排出，降低PaCO3,n并使HCO3-/H2CO3的比值達(dá)到20：1 典型的臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，呼吸頻率可增值50次/分，呼出氣體有酮味，病人面色潮紅（面部血管擴(kuò)張引起），心率

4、加快，血壓偏低；嚴(yán)重者可有昏迷，神志不清，伴有肌張力減弱或消失。病人往往伴有不同程度的缺水癥狀，尿液檢查一般曾酸性反應(yīng) 代謝性堿中毒 血漿H下降致呼吸中樞受抑制， 呼吸變淺變?nèi)酰笴O2排出減少， PaCO2升高 因此病人常表現(xiàn)為呼吸變淺變慢， 或有精神方面的 異常，如譫妄， 精神錯(cuò)亂或嗜睡等。 呼吸性酸中毒主要臨床表現(xiàn)胸悶，氣促和呼吸困難等，因缺氧病人可出現(xiàn)發(fā)紺頭疼，嚴(yán)重者可伴有血壓下降，譫妄，昏迷等持續(xù)性頭疼， 呼吸性酸中毒可有CO2麻醉(carbon dioxide narcosis)現(xiàn)象。CO2麻醉的初期癥狀是頭痛、視覺(jué)模糊、疲乏無(wú)力，進(jìn)一步加重則表現(xiàn)精神錯(cuò)亂、震顫、譫妄、嗜睡直至昏迷

5、。高濃度CO2麻醉時(shí)病人顱內(nèi)壓升高，視神經(jīng)乳頭可有水腫，這是由于CO2擴(kuò)張腦血管所致。突發(fā)性心室顫動(dòng)，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致高血鉀癥有關(guān) 呼吸性堿中毒臨床表現(xiàn)病人多無(wú)癥狀，部分可有呼吸急促的表現(xiàn)，畸形呼吸性堿中毒病人可有眩暈，手足和口足麻木及針刺感，手足抽搐常伴有心率加快機(jī)理 PaCO2導(dǎo)致腦血管收縮而缺血，手足搐搦是血漿Ca2+下降所致 處理原則呼吸性酸中毒 1.積極防治引起的呼吸性酸中毒的原發(fā)病。2.改善肺泡通氣，排出過(guò)多的CO2。根據(jù)情況可行氣管切開(kāi)，人工呼吸，解除支氣管痙攣，祛痰，給氧等措施。2 呼堿防治原則1.防治原發(fā)病2.降低病人的通氣過(guò)度，如精神性通氣過(guò)度可用鎮(zhèn)靜劑。3.吸入含5C

6、O2的混合氣體，以提高血漿H2CO3濃度。4.補(bǔ)給鈣劑 手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿Ca2+。 常用指標(biāo)及意義 （一）pH值 定義：H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù) 正常值與意義 （極限）（極限） 酸中毒 7.40 堿中毒 正常 pH值在正常范圍 正常人代償性酸堿紊亂混合性酸堿紊亂 PaCO2 （動(dòng)脈血CO2分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力 正常值與意義： 通氣過(guò)度 （） 通氣障礙 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼堿 40mmHg 呼酸 （或代酸代償） (5.32KPa) （或代堿代償） 人體內(nèi)的有機(jī)物體內(nèi)和無(wú)機(jī)物大多以水溶液狀態(tài)存在,這種水溶液稱為體液，體液占

7、體重60%。1 細(xì)胞內(nèi)液：分布于細(xì)胞內(nèi)的液體，它的容量和成分與細(xì)胞的代謝和生理功能密切相關(guān)。 (40% )2 細(xì)胞外液：由細(xì)胞周圍的組織液(5%)與血漿（血管內(nèi)液15%）共同構(gòu)成細(xì)胞外液，是溝通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是必需的。(20%)3 體液總量的分布因年齡、性別、胖瘦而不同。水鈉代謝紊亂的分類體液容量減少（脫水）1. 低血鈉性細(xì)胞外液減少(低滲性脫水)2 .高血鈉性細(xì)胞外液減少(高滲性脫水)3 .正常血鈉性細(xì)胞外液減少（等滲性脫水） 低血鈉性細(xì)胞外液減少又稱低滲性脫水，體液容量減少，失鈉大于失水，血清鈉濃度小于130mmol/L,血漿滲透壓小于280 m

8、mol/L為主要特征的病理變化過(guò)程。1.體液的變化細(xì)胞外液明顯減少，細(xì)胞內(nèi)液有所上升 2. 明顯的失水體征（脫水征）3.對(duì)尿的影響：（1）尿量變化: 早期尿量正常（低滲），重癥病人尿量減少（脫水）（2）尿鈉含量變化： 腎臟失鈉引起者表現(xiàn)為尿鈉含量增多；腎外原因引起者表現(xiàn)為尿鈉含量減少。4.一般無(wú)口渴感，手足麻木，頭暈，軟弱無(wú)力體液容量減少，以失水大于失鈉，血漿滲透壓大于310 mmol/L，血鈉高于150mmol/L為主要特征，又稱高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響: 1.體液的變化 細(xì)胞內(nèi)、外液都降低，細(xì)胞內(nèi)液降低更為明顯。 2.尿量少，比重高 3.渴感明顯 4.較少發(fā)生休克 5.對(duì)腦的影響：腦細(xì)胞脫水

9、，腦出血 6.輕度脫水征 ,脫水熱 。 臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，厭食，口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚彈性降低，少尿等癥狀，但不感覺(jué)口渴。處理原則：消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失，一般可用等滲性鹽水或平衡鹽溶液，補(bǔ)充血容量。 平衡鹽溶液內(nèi)的電解質(zhì)含量和血漿相似，用于治療將更安全合理，常用的有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。 輸液時(shí)應(yīng)注意先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，交替補(bǔ)液，寧酸勿堿，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，酌情調(diào)整，預(yù)防病發(fā)癥等滲性脫水低血鈉性體液容量過(guò)多水中毒 正常血鈉性組織間液容量過(guò)多水腫 過(guò)多液體在組織間隙或體腔中積聚的病理過(guò)程稱為水腫。一般不伴有細(xì)胞水腫。水腫的分布特點(diǎn)心性水腫：首先出現(xiàn)于低垂部位

10、腎性水腫：首先表現(xiàn)為眼瞼或面部水腫；肝性水腫：腹水為主。體液容量過(guò)多 動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ礟aCO2:35-45mmHgPaO2:80-100mmHg SaO2:90%-100%BE:0-3H2CO3:22-27mmol/LK +Na + :135-145mmol/LHB:10g/L以上Ca2+ ： 低鉀血癥血清鉀低于時(shí)需進(jìn)行補(bǔ)鉀。臨床表現(xiàn)： （1）循環(huán)系統(tǒng)：心電圖示QT間期延長(zhǎng)，ST段魚(yú)鉤彎，T波低平。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)：軟癱，肌張力低。 （3）胃腸道癥狀：口苦，惡心，腹脹。 （4）治療：缺鉀量（mmol/L）=(理想值-測(cè)量值體重理想值：先心4.0-4.5mmol/L,風(fēng)心左右補(bǔ)鉀原則:（1）

11、口服補(bǔ)鉀：如氟化鉀、枸櫞酸鉀等。（2）靜脈補(bǔ)鉀：常見(jiàn)針劑為10%KCL，經(jīng)稀釋后靜脈滴注，禁止直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。（3）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，一般尿量超過(guò)40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀。（4）補(bǔ)鉀量：依據(jù)血清鉀水平，每天補(bǔ)鉀60-80mmol（以每克KCL相當(dāng)于鉀計(jì)算），約需補(bǔ)充3-6g/d的KCL。（5）補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過(guò)40mmol/L(KCL3g/L)。（6）補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)2-3g/h。 高鉀血癥：K + (1)立即停止一切鉀鹽的攝入，用鈣劑拮抗（葡萄糖酸鈣）。 (2)堿化血液，促使血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，成人用NaHCO3:30-100mL靜點(diǎn)。 (3)用25%GS200mL+胰島素12u靜點(diǎn)或泵入，使K +轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)。（4）利尿。（5）鼻飼，口服溫開(kāi)水。低鈉血癥 Na + 135mmol/L治療：先補(bǔ)一半，不要過(guò)量以免加重心肺負(fù)擔(dān)，缺鈉量（mmol/L）=（140-測(cè)量值）X體重（女性）1gNaCL=17mmol/L,循環(huán)衰竭引起的稀釋性低鈉