梅毒的治療方案及(1)1

1、早期梅毒(一期、二期、早期潛伏)1 治療梅毒的目的使患者的損害消退并痊愈阻斷對性伴的傳播切斷垂直傳染預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生2 梅毒治療的原則早診斷早治療可達(dá)到臨床和血清學(xué)治愈一期梅毒的治愈率可達(dá)到97二期梅毒的治愈率可達(dá)到90晚期梅毒經(jīng)治療后，部分患者出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象3 治療梅毒的藥物(1)經(jīng)50多年的臨床應(yīng)用和實驗研究及專家認(rèn)定 ，確定了青霉素治療梅毒可靠的地位。選擇不同的青霉素制劑（芐星青霉素、 普魯卡因青霉素、水劑青霉素）、劑量、療程取決于梅毒的分期、損害部位和臨床表現(xiàn)。4治療梅毒的藥物（2）不應(yīng)口服青霉素治療一次肌注240萬U芐青，48h、6d和13d的平均血藥濃度分別為0.34 U /m

2、l， 0.09 U /ml和0.03 U /ml 。給新生兒一次肌注5萬U /kg ，12h和24h平均血藥濃度為12 U /ml和2.5 U /ml5 青霉素治療梅毒的機(jī)制青霉素主要是抑制梅毒螺旋體細(xì)胞壁的合成， 阻止了螺旋體的繁殖。在人體內(nèi)，青霉素的有效血藥濃度應(yīng)0.03g/ml、且持續(xù)2周以上，才能發(fā)揮作用。晚期潛伏梅毒和三期梅毒時， 梅毒螺旋體在體內(nèi)分裂的速度比較慢， 治療療程需要更長。6吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（1）又稱梅毒治療后增劇反應(yīng)發(fā)生率：一期梅毒約50 二期梅毒約75 晚期神經(jīng)梅毒約75 心血管梅毒約16 妊娠梅毒可致急產(chǎn)7 吉海反應(yīng)（Jarish-H

3、erxiheimer）（2）吉海反應(yīng)的臨床表現(xiàn)第1次用藥后4小時發(fā)作，8小時達(dá)到高峰，24小時消。表現(xiàn)為：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、心跳加快， 原有的梅毒損害加重，累及的淋巴結(jié)腫脹。8吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（3）發(fā)生機(jī)理 內(nèi)毒素學(xué)說：臨床表現(xiàn)與內(nèi)毒素血癥相似 免疫學(xué)機(jī)制：螺旋體被破壞后釋放出抗原， 吉海反應(yīng)是免疫過程中的一種反應(yīng)。 螺旋體毒性產(chǎn)物：吉海反應(yīng)是由螺旋體釋放的毒性物質(zhì)引起。9吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer）（4）治療和預(yù)防 治療：對癥處理。發(fā)作時給予解熱鎮(zhèn)痛的藥物， 必要時住院輸液治療。 預(yù)防：在驅(qū)梅治療的前一天開始 ,給予強(qiáng)

4、的松20mg/d，分2次給藥，連續(xù)3天。10早期梅毒的治療(青霉素過敏)（1）11早期梅毒的治療（青霉素過敏） （2）多西環(huán)素優(yōu)于四環(huán)素： 患者依從性好， 不良反應(yīng)少， 對CSF的穿透性好， 但不能用于妊娠期。 一項研究表明，多西環(huán)素一年內(nèi)的復(fù)治率為9.2， 而芐青的復(fù)治率為5 。紅霉素對CSF和胎盤的穿透性差： 血清學(xué)反應(yīng)差， 其療效不如青霉素， 用紅霉素治療的妊娠梅毒，分娩后的新生兒要用青霉素再次治療。12早期梅毒的治療（對青霉素過敏）（3）有報道頭孢曲松治療梅毒有較好的療效；頭孢曲松治療早期梅毒的劑量和療程尚無可靠的依據(jù)和經(jīng)驗， 有報道每日1g，IM或IV，連續(xù)10天；頭孢曲松對CSF的

5、穿透性好，不良反應(yīng)少， 但和青霉素會有交叉過敏反應(yīng)；目前認(rèn)為頭孢曲松對梅毒有較好的近期療效， 尚缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的資料。13早期梅毒的治療（青霉素過敏）（4）阿奇霉素治療梅毒不是首選方案治療劑量和療程沒有經(jīng)驗有報道阿奇霉素2g，一次頓服，或2g口服，二劑中間間隔1周，其近期療效與一次注射芐青240萬U的基本相同有報道26例早期梅毒， 每天口服0.5克阿奇霉素， 共10天 ，遠(yuǎn)期（22個月）隨訪，14例血清反應(yīng)轉(zhuǎn)陰，其余為血清陽性反應(yīng)降低， 反應(yīng)不穩(wěn)定、 血清抵抗 、臨床和血清反應(yīng)復(fù)發(fā)。14晚期梅毒(三期,晚期潛伏,未定期)15 晚期潛伏梅毒的評價病期大于2年或病期不明未經(jīng)過治療或治療不規(guī)則目前

6、無臨床表現(xiàn) 但血清學(xué)反應(yīng)陽性16 晚期潛伏梅毒的評價對晚期潛伏梅毒患者應(yīng)作仔細(xì)的臨床檢查包括樹膠腫、 主動脈炎、 虹膜炎等有下列情況應(yīng)作CSF檢查： 出現(xiàn)神經(jīng)、精神或眼病的表現(xiàn) 出現(xiàn)主動脈炎、樹膠腫和虹膜炎等 治療失敗 病期不明的梅毒 伴有HIV感染的梅毒17晚期梅毒(對青霉素過敏)18神經(jīng)梅毒的治療方案比較19 神經(jīng)梅毒的分類無癥狀神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒腦血管神經(jīng)梅毒 腦實質(zhì)神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆 脊髓癆 眼損害20 神經(jīng)梅毒的診斷有關(guān)的臨床表現(xiàn)梅毒血清學(xué)陽性CSF檢查VDRL試驗陽性FTAABS試驗陽性WBC大于5x106/L， 蛋白質(zhì)大于500mg/L21神經(jīng)梅毒治療的注意事項青霉素腦病：

7、大劑量使用青霉素時出現(xiàn)， 表現(xiàn)為腱反射增強(qiáng)， 肌肉痙攣， 抽搐，昏迷等應(yīng)用普魯卡因青霉素，個別患者可出現(xiàn)焦慮、 發(fā)熱、呼吸急促、高血壓、 心率快、幻覺、抽搐、昏迷等神經(jīng)梅毒治療方案的療程要比其他梅毒為短， 故在上述治療結(jié)束后， 繼續(xù)用芐青240萬U ，每周1次， 共3周 ，使總療程與無神經(jīng)癥狀的晚期梅毒相當(dāng)。22神經(jīng)梅毒(對青霉素過敏)23妊娠梅毒治療方案 我國 2000 美國 2002 WHO2001 歐洲 2001普魯卡因青霉素G, 80萬U, IM, qd,10天2個療程根據(jù)分期不同, 用合適的青霉素方案早期梅毒用芐青2次根據(jù)分期不同, 用合適的青霉素方案芐星青霉素G 240 萬U, I

8、M, qw, 共2次普魯卡因青霉素G, 60-120萬U, IM, qd, 10-14天青霉素過敏者紅霉素500 mg, qid,15天(早期), 30天(晚期)2個療程嬰兒補治作青霉素脫敏,用青霉素治療紅霉素500 mg, qid,15天(早期), 30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500 mg,qd, 10天.頭孢曲松250-500mg,IM,10天分娩后再用多西環(huán)素24妊娠期梅毒處理注意事項妊娠后半期接受梅毒治療的孕婦, 如發(fā)生了吉海反應(yīng),則有可能發(fā)生早產(chǎn)或胎兒窘迫。 要告知孕婦在治療后如感到宮縮明顯減少或胎動減少,應(yīng)到產(chǎn)科咨詢。在妊娠后半期,可通過胎兒超聲檢查判斷有無先天梅毒的可能性,

9、如發(fā)現(xiàn)肝腫大,腹水,胎兒水腫,提示胎兒治療失敗的危險性大。25梅毒孕婦所生嬰兒的隨訪經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒，出生時如血清反應(yīng)陽性，應(yīng)每月檢查一次血清學(xué)反應(yīng)非先天性梅毒者，一般在生后36個月RPR試驗滴度下降或陰轉(zhuǎn) 。在隨訪期血清反應(yīng)滴度逐漸上升，或出現(xiàn)先天性梅毒的臨床癥狀，應(yīng)立即治療26先天性梅毒治療方案我國 2000美國 2002WHO 2001歐洲 2001早期 水劑青霉素10-15萬U/kg/d,7天, 5萬U/kg/次 , IV或IM, q8h, 10-14天普魯卡因青霉素G5萬U/kg, IM, qd,10天晚期*水劑青霉素20-30萬U/ kg/ d, IM或IV, 分次用

10、, 10-14天普魯卡因青霉素5萬U/kg , IM,10-14天.*水劑青霉素20-30萬U/ kg/ d, IV, 分次用, 10-14天*:2歲*水劑青霉素20-30萬U/ kg/ d,IM或IV, 分次用, 10-14天腦脊液正常:芐星青霉素G 5萬U/kg, IM,單次27第二部分梅毒治療的血清學(xué)隨訪28梅毒治療的血清學(xué)隨訪（1）梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪23年。第一年每3個月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，包括臨床和血清（非螺旋體抗原試驗）學(xué)檢查。29梅毒治療的血清學(xué)隨訪（2）療后6個月內(nèi)血清滴度不下降4倍，應(yīng)視為治療失敗，或再感染，需加倍劑量，重新治療，還應(yīng)考慮是否需要作腦脊液檢查，以觀察神經(jīng)系統(tǒng)有無梅毒感染。30梅毒治療的血清學(xué)隨訪（3）一期梅毒在1年以內(nèi)，二期梅毒在2年以內(nèi)轉(zhuǎn)陰均屬正常。少數(shù)晚期梅毒可持續(xù)在低滴度上（隨訪