健康管理師考試輔導(dǎo)-干預(yù)方案的實(shí)施

1、健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)F預(yù)方案的實(shí)施健康危險(xiǎn)因素干預(yù)是指應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和其他健康相關(guān)學(xué)科的 理論和方法對個(gè)體和群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制和干預(yù)，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康，是在了解管理對象健康 狀況，并進(jìn)行健康及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，以多種形式來幫助和指導(dǎo)管理對象采取行動(dòng)，糾正不良的生 活方式和習(xí)慣，控制健康危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。健康危險(xiǎn)因素干預(yù)與健康教育和健康促進(jìn)均不 同，健康危險(xiǎn)因素干預(yù)是個(gè)體化的，是根據(jù)管理對象特有的各種健康危險(xiǎn)因素，進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，設(shè) 定專項(xiàng)目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)追蹤干預(yù)效果。健康管理的核心內(nèi)容之一就是針對個(gè)體或群體具有的健康危險(xiǎn)

2、因素開展具有針對性的干預(yù)和管理活 迎，為健康管理對象提供干預(yù)健康危險(xiǎn)因素的預(yù)防服務(wù)是健康管理師的重要職責(zé)。全面了解并掌握健康危 險(xiǎn)因素的干預(yù)方法，也就成為開展健康管理活動(dòng)必備的知識(shí)基礎(chǔ)和核心技能。第一節(jié)干預(yù)方案的實(shí)施學(xué)習(xí)單元1高血壓的干預(yù)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1. 了解高血壓干預(yù)健康教育的相關(guān)知識(shí)。2,熟悉高血壓干預(yù)的原則和干預(yù)程序。3.掌握高血壓干預(yù)的策略和方法，以及干預(yù)效果評(píng)估方法和指標(biāo)?！局R(shí)要求】一、高血壓干預(yù)健康教育的知識(shí)要點(diǎn)高血壓是我國最常見、最具普遍性和代表性的慢性病之一，根據(jù)2012年全國居民營養(yǎng)與健康狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，估計(jì)目前我國 18歲以上居民高血壓患病率為25.2%,與2002年相

3、比，呈上升趨勢。高血壓是引起冠心病、腦卒中、心力衰竭、腎衰竭等心腦血管疾病的最重要的危險(xiǎn)因素，而高血壓長期治療不當(dāng)，會(huì) 發(fā)生心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有極高的致殘率和病死率，治療高血壓，特別是其并發(fā)癥的費(fèi)用昂貴， 甚至超過長期的保健費(fèi)用。隨著我國人口老齡化加劇，患高血壓的人數(shù)將越來越多，由此帶來的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將越來越重。2001年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)摘要也指出，我國城市住院病種第1位是腦血管疾病，第 3位是高血壓，腦血管疾病和高血壓共占住院病例數(shù)的12%另一方面，我國和國外一些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)均已證明，通過加強(qiáng)干預(yù)和系統(tǒng)管理，高血壓患者的生活質(zhì)量可以大大提高。因此，在健康管理過程中，通過有效的干預(yù)措

4、施，防止更 多的高血壓高危人群轉(zhuǎn)變成高血壓患者、延緩已確診的高血壓患者的并發(fā)癥和靶器官損害的發(fā)生將具有重 要意義。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種類型。原發(fā)性高血壓病因不明,以血壓升高為主要表現(xiàn)，占總體高血壓的 90%以上。健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)繼發(fā)性高血壓有明確而獨(dú)立的病因,占總體高血壓的 5%、10%我國高血壓患病的基本特點(diǎn)有：（一）時(shí)間分布特點(diǎn)隨年齡增加而增加，我國 2012年的高血壓患病率在 1844歲、4559歲和60歲以上的人群分別是 10.6%、35.7%和 58.9%;患病率逐年上升，從 1991年到2002年的11年間，我國人群高血壓患病率上升了31%

5、20022012年仍呈現(xiàn)上升趨勢；且目前發(fā)病年齡具有逐漸年輕化的趨勢；有季節(jié)差異（冬季高于夏季）。（二）空間分布特點(diǎn)我國高血壓患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)；東部地區(qū)高于西部地區(qū)；發(fā)達(dá)地區(qū)高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)；在同一地區(qū)，城市高于農(nóng)村。（三）人群分布特點(diǎn)女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性；不同職業(yè)患病率不同。二、高血壓的干預(yù)原則高血壓的干預(yù)側(cè)重于疾病管理的策略，具體干預(yù)原則包括：（一）個(gè)體化根據(jù)患者高血壓病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者的個(gè)人需求、心理及家庭等因素，制訂個(gè)體化 的高血壓干預(yù)計(jì)劃。（二）綜合性高血壓干預(yù)和管理內(nèi)容應(yīng)包括：非藥物治療、藥物治療、血壓相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育

6、、高 血壓患者自我管理及支持等綜合性措施。（三）連續(xù)性以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組成對高血壓患者的 連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。（四）參與性開發(fā)高血壓患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。（五）及時(shí)性定期為高血壓患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。三、高血壓干預(yù)的目標(biāo)人群健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)一般人群、高血壓高危人群（表4-1 ）、高血壓患者。表4-1符合下列任意一項(xiàng)者即為高血壓高危人群收縮壓為120139mmH和（或）舒張壓為 8089mmH翦有高血壓家族史者（雙親、同胞、祖

7、父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血壓）超重和肥胖者體質(zhì)指數(shù)（BMI） R24kg/m2長期過量飲酒者（每日飲酒量R100ml,且每周飲酒在 4次以上）長期高鹽膳食者注：選自慢性病社區(qū)綜合防治系列叢書高血壓社區(qū)綜合防治方案四、高血壓干預(yù)策略和步驟（一）高血壓的干預(yù)策略高血壓的干預(yù)策略是非藥物治療（健康生活方式調(diào)整）和藥物治療相結(jié)合，兩手一起抓，兩手都要硬。.藥物治療高血壓的藥物治療詳見中國高血壓防治指南2017或中國高血壓基層管理指南 （2014年修訂版）中高血壓藥物治療部分?？傊祲褐委熕幬飸?yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始原則，優(yōu)先選擇長效制劑原則，聯(lián)合應(yīng)用藥物原則及個(gè)體化原則（此處

8、略去其他內(nèi)容）。.非藥物治療（1）提倡健康飲食：在做到平衡膳食的基礎(chǔ)上，高血壓患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)限制鈉攝入量，增加蔬 菜水果和膳食纖維的攝入量，減少膳食脂肪尤其是飽和脂肪的攝入量。食鹽中致血壓升高的成分主要是鈉，減少食鹽量有明顯的降壓作用。但這種作用有個(gè)體差異，在某些 個(gè)體中，減少食鹽攝入量獲得的降壓效果不明顯，這一點(diǎn)應(yīng)向高血壓患者言明。世界衛(wèi)生組織（WHO和我國均建議每人每天的鈉鹽攝入量為6g以下，高血壓患者應(yīng)盡量達(dá)到 5g以下的限制標(biāo)準(zhǔn)，在保證人體日?；锯c離子需要的基礎(chǔ)上越低越好。鉀離子可以對抗鈉離子的升壓作用。鉀離子來源主要是蔬菜水果，高血壓患者尤其應(yīng)該增加新鮮蔬菜和瓜果的攝入，補(bǔ)充

9、鉀離子、鎂離子。因?yàn)?在限制鈉鹽的同時(shí)，適量增加鉀離子、鎂離子，能促進(jìn)腎臟排鈉，減少鈉離子和水分在體內(nèi)的滯留，起到 進(jìn)一步降低血壓的作用。但高血壓伴腎功能障礙者，大量攝入蔬菜水果可能引起高鉀血癥；糖尿病患者可 能會(huì)因?yàn)榇罅繑z入水果引起攝入能量的增加，進(jìn)而引起血糖的波動(dòng)，這些情況應(yīng)予以注意。減少鈉鹽攝入的主要措施：健康成年人一天食鹽 （包括醬油和其他食物中的食鹽量）攝入量不超過6g。1）糾正過咸口味，可以使用醋、檸檬汁、香料、姜等調(diào)味品，提高菜肴鮮味。減少味精、醬油等含鈉 鹽的調(diào)味品的用量。2）采取總量控制，使用限鹽勺，按量放入菜肴。3）使用低鈉鹽、低鈉醬油或限鹽醬油，少放味精。4）少吃醬菜、腌

10、制食品及其他過咸食品。5）少吃零食，學(xué)會(huì)看食品標(biāo)簽，拒絕高鹽食品。6）腎功能良好者使用含鉀的烹調(diào)用鹽。高血壓患者健康飲食還應(yīng)該減少膳食脂肪的攝入量，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白。研究發(fā)現(xiàn)，即使不減少膳食 中的鈉離子，也不減少體重，只是將膳食脂肪控制在總能量的25減下，飽和脂肪酸白供能比維持在10%認(rèn)下，連續(xù)40天可使男性收縮壓和舒張壓下降12%女性下降5%建議改善動(dòng)物性食物占多數(shù)的膳食結(jié)構(gòu)，以含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類和魚蝦類替代含脂肪高的紅肉。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)包括奶制品、蛋類、水產(chǎn)品（魚、蝦等）、禽類（雞、鴨、鵝等）、紅肉（獵、牛、羊肉）以及大豆制品。（2）戒煙：吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)

11、吸煙也會(huì)顯著增加心血管病的危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定， 而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。因此，醫(yī)健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)師應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙(使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片 和伐尼克蘭等)，同時(shí)也應(yīng)對戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。(3)限制飲酒和戒酒：飲酒與血壓的關(guān)系比較復(fù)雜，盡管有研究表明非常少量飲酒(男性每天酒精攝 入量不超過25g,女性不超過15g)可減少心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒和血壓的水平及高血壓患

12、病 之間卻呈線性關(guān)系，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生。大量飲酒會(huì)減弱降壓藥物的降壓作用，因此不提 倡以少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡血壓正常者和偏高者最好不飲酒或少飲酒，高血壓患者更應(yīng)該節(jié)制飲酒。一般建議男性將飲酒量控制在酒精30ml/d ,大約相當(dāng)于酒精 25g,啤酒1瓶(約600ml)或者50的白酒1.0兩。女性不超過15g,孕婦不飲酒。節(jié)假日或親友聚會(huì)等無法回避飲酒的場合則飲葡萄酒等低度酒 為宜。但是，如果已患有心血管病則一定要戒酒。習(xí)慣性大量飲酒者，在節(jié)制飲酒后大約2周可看到明顯的降壓效果。(4)增加身體活動(dòng)：身體活動(dòng)不足或者靜坐時(shí)間過長是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。高血壓患 者開始增加

13、身體活動(dòng)之前，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下，完成系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、體適能等方面的篩查與評(píng)估，從而擬 定可行的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)處方。身體活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、活動(dòng)量等應(yīng)量力而行、逐漸達(dá)標(biāo)。高血壓患者的有氧運(yùn)動(dòng)宜每周57天，每次10分鐘，逐漸增加達(dá)到 30分鐘。以中低強(qiáng)度為主(RPE量表的810,感覺有體力付出，或微微出汗、運(yùn)動(dòng)后10分鐘內(nèi)呼吸心率恢復(fù)平穩(wěn))。具體類型以大肌肉群參與的運(yùn)動(dòng)、動(dòng)作較為舒緩的為主，如氣功、太極拳、醫(yī)療體操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游泳、娛 樂性球類運(yùn)動(dòng)、郊游、釣魚等?？棺柽\(yùn)動(dòng)每周 2-3天，強(qiáng)度中低水平避免用力憋氣。柔韌練習(xí)、平衡練習(xí) 等功能鍛煉宜每周 23次。另外，注意日常生活

14、少靜多動(dòng)，減少久坐不動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)量要逐漸增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)從輕度開始，逐 漸加大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間也應(yīng)逐漸延長，安靜時(shí)血壓未能很好控制或超過180/110mmHg的患者暫時(shí)禁止中度及以上的運(yùn)動(dòng)。(5)管理體重：超重和肥胖是已經(jīng)確認(rèn)的高血壓重要的危險(xiǎn)因素，肥胖通過增加全身血管床面積和心臟負(fù)擔(dān)，引起胰島素抵抗進(jìn)而引起高血壓，尤其是腹型肥胖。減少體重還可以增強(qiáng)降壓藥的降壓作用。W血壓患者應(yīng)將體重控制在正常范圍(18.5kg/m 2WBMI24kg/m2),男性腰圍應(yīng)控制在 90cm之內(nèi)，女性應(yīng)控制在85cm之內(nèi)。如果高血壓患者體重超出正常范圍，應(yīng)積極管理體重。飲食過量和缺乏身體活動(dòng)是造成超重和肥胖的主要原因，

15、管理體重的中心環(huán)節(jié)就是減少飲食能量攝入和增加身體活動(dòng)量。首先應(yīng)該解決攝入過量的問題,應(yīng)該對本人的飲食習(xí)慣進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，如吃零食過多、吃夜宵、喜歡吃肥肉和甜食、吃飯速度快、吃飯過飽等，這些習(xí)慣均能導(dǎo)致攝入過量。其次， 應(yīng)該在家中備有體重計(jì)，養(yǎng)成經(jīng)常測量體重的習(xí)慣，這樣可以在體重增加早期敏感地被觀測到，進(jìn)而通過 增加身體活動(dòng)量來減少體重。在進(jìn)行身體活動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，推薦每周至少5天、每天大約60分鐘、每周300分鐘的中等強(qiáng)度或 150分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，建議循序漸進(jìn)逐漸達(dá)標(biāo)，日常生活中少靜多動(dòng)。鼓勵(lì)參加多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)，體重過 重時(shí)，可以酌情參加負(fù)重小的運(yùn)動(dòng)，如游泳。中等強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)每周 2

16、3次，每周對每個(gè)大肌肉群訓(xùn)練 23天，并且同一肌群的練習(xí)時(shí)間應(yīng)至少間隔48小時(shí)。柔韌性練習(xí)至少每周23天，緩慢拉伸大肌肉群，靜力拉伸保持1030秒。急速減肥對身體造成過重負(fù)擔(dān)，降低減肥者的生活質(zhì)量，不容易堅(jiān)持下去，易反 彈。減重目標(biāo)的設(shè)計(jì)應(yīng)切合實(shí)際，推薦 36個(gè)月 內(nèi)減重 5唳 10%,大約每月 12kg 為宜。(6)高血壓健康教育：通過健康教育，提高人群的高血壓預(yù)防意識(shí)，例如告知和提倡35歲以上成人每年至少測量一次血壓；提高高血壓患者自我管理血壓的技能和水平，積極改變不良的生活方式。增加管理對象的自我管理能 力。(7)保持良好的心理狀態(tài)：人的心理狀態(tài)和情緒與血壓水平密切相關(guān)，工作、生活、學(xué)習(xí)

17、中導(dǎo)致的長 期緊張、焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活的無規(guī)律，會(huì)導(dǎo)致血壓的過分波動(dòng)，容易引發(fā)高血壓；高血壓 患者若情緒長期不穩(wěn)定，也會(huì)影響抗高血壓藥物的治療效果，嚴(yán)重者可引發(fā)腦卒中或心肌梗死等并發(fā)癥。健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)因此，穩(wěn)定情緒和保持平和的心態(tài)，避免不必要的精神緊張和情緒激動(dòng)，盡量降低社會(huì)環(huán)境不良因素造成 的惡性刺激，對于高血壓的預(yù)防和遏制其發(fā)展具有非常重要的意義。有高血壓傾向的人應(yīng)修身養(yǎng)性，陶冶 心情，保持良好的心理狀態(tài)和情緒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂活動(dòng)， 豐富自己的業(yè)余生活。.高血壓患者的自我管理高血壓管理成功的關(guān)鍵在于患者的自我管理能力的

18、提高，內(nèi)容包括：對自己血壓監(jiān)測的能力、對自己血壓評(píng)估的能力、對臨床用藥的作用及其副作用的簡單了解、患者服用藥物依從性的提高、患者掌握行為 矯正的基本技能、會(huì)選擇健康合理的食物、能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、自己能進(jìn)行壓力管理，了解尋求健康 知識(shí)的正常途徑和就醫(yī)能力等。.協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健服務(wù)是健康管理的重要內(nèi)容，要為患者建立轉(zhuǎn)診和急診通道，當(dāng)病情需要轉(zhuǎn)診時(shí)，基層 醫(yī)師要把握轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，為患者建立雙向轉(zhuǎn)診的通道，為患者進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院就診提供方便，減少不必 要的重復(fù)檢查，節(jié)省衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。與患者溝通，醫(yī)師和患者共同制訂個(gè)體化的高血壓防治計(jì)劃、健康教育、 危險(xiǎn)因素干預(yù)，連續(xù)觀察患者病情及治療依從性的變化，了解患

19、者的需求并及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的病情， 幫助患者提高自我疾病管理的能力以及尋求獲得患者家庭和社會(huì)的支持等。（二）高血壓的干預(yù)程序高血壓的干預(yù)程序包括：篩查和確診高血壓患者、高血壓患者的危險(xiǎn)分層、制訂干預(yù)計(jì)劃、執(zhí)行干預(yù) 計(jì)劃、定時(shí)隨訪、評(píng)價(jià)管理工作和評(píng)價(jià)管理效果。.篩查和確診高血壓患者通?？梢酝ㄟ^以下幾種方法篩查高血壓患者：從已建立的健康檔案中找出需要管理的高血壓患者，進(jìn)行登記和核實(shí)，最好是將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，以便開展持續(xù)的管理服務(wù)；常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的高血壓患者；常規(guī)門診就診的高血壓患者；其他途徑的篩查，如流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。.高血壓患者的危險(xiǎn)度分層為確定

20、隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強(qiáng)度，將人力、物力用在危險(xiǎn)度高、自我管理意識(shí)差的人群 上，應(yīng)將預(yù)備管理的高血壓患者按照血壓水平、伴隨危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥情況進(jìn)行分層。確定高血壓患者個(gè) 體危險(xiǎn)（情感和心理、功能狀況、社會(huì)工作和支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境、健康行為和知識(shí)、病史、醫(yī)療 狀況、疾病過程等），將高血壓危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層（詳見實(shí)習(xí)部分表2）,影響高血壓患者危險(xiǎn)分層的相關(guān)因素見表4-2。表4-2影響高血壓患者危險(xiǎn)分層的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴發(fā)臨床疾病高血壓（13級(jí)）男性55歲；女性65歲吸煙或被動(dòng)吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.811.0mmol/L ）和（或）空腹血糖異常（6.16.9mmol

21、/L ）血脂異常TO 5.7mmol/L （ 220mg/dl ）或 ,DL-O 3.6mmol/L左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon 電壓 3.8mV 或 Cornell 乘積 244mV ms超聲心動(dòng)圖 LVMI：男115g/m2,女一.2 95g/m頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥 樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度 12m/s （* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9 （*選擇使用）腦血管病 腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 慢性心力衰竭 心房顫動(dòng)(140mg/d)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl ),早發(fā)心血管病家族

22、史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡 28kg/m2)圖同型半胱氨酸血癥 O 15 d mol/L )估算的腎小球?yàn)V過率降低eGFR3059ml/ (min 1.73m2) 或血清肌酎輕度升高：男性115133科mol/L (1.31.5mg/dl ),女性107124科mol/L (1.21.4me/dl )微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/肌酎比： 30mg/g(3.5mg/mmol)腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損包括 2eGFR 7.0mmol/L (126mg/dl )餐后血糖： 11.1mmol/L(200mg/dl )己治療但未控制：糖化血紅蛋白：(HbAc) 6.5%注：TG總膽固醇；

23、LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-G高密度脂蛋白膽固醇；LVMI:左心室重量健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)指數(shù)；IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI:體質(zhì)指數(shù).制訂干預(yù)計(jì)劃針對每個(gè)高血壓患者的實(shí)際情況，在該患者的共同參與下逐步設(shè)立小的具體的目標(biāo)，最終到達(dá)總目標(biāo)。 目標(biāo)設(shè)立要具有可行性，要求十分具體、清楚、可操作。一次不要設(shè)立太多目標(biāo)。每個(gè)高血壓患者的問題 可能各不相同，有些患者是經(jīng)常忘記服用降壓藥物，有些高血壓患者是沒有嚴(yán)格進(jìn)行生活方式管理。.執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃、定時(shí)隨訪對高血壓管理患者定時(shí)隨訪的內(nèi)容包括健康教育、改善臨床用藥依從性、健康行為生活方式的建立與 維持，如患者是否減少鈉鹽攝入量、

24、是否戒煙等。方法：常見的干預(yù)方法有電話咨詢指導(dǎo)、郵寄健康教育資料或上網(wǎng)閱讀或上門家訪。低危組的管理對 象可采用郵寄健康教育的文字材料或發(fā)送郵寄的干預(yù)方式，這種方式成本最低，但效果也較差。多數(shù)高血 壓患者的管理采用電話干預(yù)(包括短信通知)，電話干預(yù)的成本中等，效率高，干預(yù)效果中等。采用電話 干預(yù)每個(gè)對象大約占時(shí) 20分鐘。上門家訪的方式成本高，但干預(yù)效果好。由于這種方式很費(fèi)人力、物力, 建議僅用于行動(dòng)困難的老年人、殘疾患者或有非常困難的家庭。.高血壓管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)高血壓(以社區(qū)為例)管理的工作指標(biāo)1)社區(qū)高血壓患者建檔情況建檔百分比=(社區(qū)建立高血壓患者管理檔案的人數(shù))/ (社區(qū)已知的高血

25、壓患者數(shù))X 100%2)高血壓隨訪管理覆蓋情況健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)管理百分比=（遵循高血壓患者管理流程的患者數(shù)）/ （社區(qū)實(shí)際高血壓患者總?cè)藬?shù)）X 100%3）高血壓患者治療情況治療百分比=（每年在社區(qū)接受治療的高血壓患者人數(shù)）/ （當(dāng)年社區(qū)中全部高血壓患者人數(shù)）x 100%規(guī)范治療百分比=（每年社區(qū)能按照醫(yī)囑接受規(guī)范治療的高血壓患者人數(shù)）/ （當(dāng)年社區(qū)中全部高血壓患者人數(shù)）x 100%4）雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況轉(zhuǎn)出百分比=（社區(qū)醫(yī)院符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)且轉(zhuǎn)出的高血壓患者數(shù)）/ （社區(qū)醫(yī)院符合轉(zhuǎn)出標(biāo)淮的高血壓患者數(shù)）X 100%轉(zhuǎn)回百分比=（綜合醫(yī)院符合轉(zhuǎn)回標(biāo)準(zhǔn)且轉(zhuǎn)回的高血壓患者數(shù)）/ （綜

26、合醫(yī)院符合轉(zhuǎn)回標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者數(shù)）X 100%（2）高血壓管理的效果指標(biāo)1）高血壓及其防治知識(shí)知曉情況社區(qū)人群中高血壓知曉率=（社區(qū)中了解高血壓防治知識(shí)的被調(diào)查人數(shù)）/ （社區(qū)中被調(diào)查的總?cè)藬?shù)）X100%高血壓患者中高血壓知曉率=（被調(diào)查者知道自己患高血壓的人數(shù)）/（社區(qū)中被調(diào)查的高血壓患者總數(shù)）X 100%2）高血壓控制情況高血壓控制率=（社區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良和尚可的高血壓患者人數(shù)）/ （社區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)）X100%五、高血壓干預(yù)的評(píng)估主要評(píng)估高血壓干預(yù)的近期效果和遠(yuǎn)期效果，包括高血壓干預(yù)個(gè)體或群體的年度評(píng)估和階段性（周期為35年）評(píng)估。（一）個(gè)體高血壓干預(yù)的效果評(píng)估規(guī)范接受藥物治療的情況

27、、不良生活方式改變情況、自我控制血壓相關(guān)技能掌握情況等。每個(gè)健康管理年度對患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良共3個(gè)等級(jí)。優(yōu)良： 全年累計(jì)有 9個(gè)月以上的時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg以下。尚可： 全年有 69 個(gè)月 的時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg以下。不良： 全年有不足 6 個(gè)月的時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg以下。（二）群體高血壓干預(yù)的效果評(píng)估.被管理（如某社區(qū)）人群高血壓知曉率、高血壓防治相關(guān)知識(shí)的知曉情況。.被管理人群中高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)比例。.被管理人群心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。（三）高血壓生活方式

28、干預(yù)的效果評(píng)估在開展生活方式干預(yù)之后的一定期間，應(yīng)其實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)估，一般以2個(gè)月為宜,因?yàn)闊o論是營養(yǎng)與膳食指導(dǎo)或是身體活動(dòng)指導(dǎo)，2個(gè)月都應(yīng)該顯示其健康效應(yīng)，這時(shí)一方面應(yīng)詢問管理對象生活習(xí)慣的改善情況，另一方面檢查其血壓、血脂、血糖、體重的變化，并與第一次相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，總結(jié) 成功的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，修正干預(yù)計(jì)劃和指導(dǎo)方法，繼續(xù)下一步的健康管理。要強(qiáng)調(diào)的是，即使管理對象僅有 較小的改變（生活方式或體檢指標(biāo)），也要充分予以肯定并加大鼓勵(lì)，以使管理對象堅(jiān)持下去，取得更大 的健康效應(yīng)。學(xué)習(xí)單元2糖尿病的干預(yù)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】.了解糖尿病干預(yù)健康教育的相關(guān)知識(shí)。健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù).熟悉糖

29、尿病的干預(yù)原則和干預(yù)程序。.掌握糖尿病干預(yù)的策略和方法，以及干預(yù)效果的評(píng)估方法和指標(biāo)?！局R(shí)要求】一、糖尿病干預(yù)健康教育知識(shí)要點(diǎn)根據(jù)2012年全國居民營養(yǎng)與健康狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，全國18歲及以上成年人糖尿病患病率為9.7%。20072008年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的組織下，在全國14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病患病率為9.7%,而糖尿病前期空腹血糖受損（IFG）,或糖耐量低減（IGT）的比例更高達(dá)15.5%,中國成人糖尿病患者總數(shù)達(dá)9240萬，糖尿病前期總數(shù)達(dá) 14820萬，相當(dāng)于每4個(gè)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者，城市人群糖尿病患病率高于農(nóng)村

30、。更為嚴(yán)重的是，我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育。長期的血糖控制不佳的糖尿病患者可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎和神經(jīng)損害或器官功能不全，導(dǎo)致殘疾或者 早亡。國內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)表明，控制血糖可以降低和延緩糖尿病、腎病、眼病和死亡的發(fā)生，是重要的有效 防治手段。根據(jù)目前對糖尿病病因的認(rèn)識(shí)，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病4個(gè)大類。其中2型糖尿病占全部糖尿病的 90%- 95%不同類型糖尿病患者的健康管理內(nèi)容和預(yù)后 是不同的，典型的1型糖尿病發(fā)病年齡較輕，隨病程延長，其發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥較常見；臨床上最 常見的2型糖尿病早期可

31、能出現(xiàn)大血管并發(fā)癥，如高血壓、冠心病或腦卒中，微血管并發(fā)癥出現(xiàn)較晚；特 殊類型糖尿病患者中有些人在基本病因消除后可痊愈；許多妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖尿病可消失，但仍是糖 尿病的高危人群。限于目前的醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān) 注。糖尿病的根本病因是多種遺傳基因和多種不良生活方式和習(xí)慣相互作用后，胰島素分泌不足或胰島素 在體內(nèi)利用不足，導(dǎo)致血糖濃度增加，最終引起大血管病變、微血管病變以及神經(jīng)病變。糖尿病的危害主 要在于長期的高血糖損害血管系統(tǒng)，導(dǎo)致全身血管老化，由此引起一系列的病變。因此，可以通過調(diào)整生 活方式延緩糖尿病的早發(fā)，以及預(yù)防改善糖尿病的嚴(yán)

32、重并發(fā)癥。二、糖尿病的干預(yù)原則糖尿病的干預(yù)側(cè)重于疾病管理的策略，具體干預(yù)原則包括下面幾個(gè)方面。（一）個(gè)體化根據(jù)糖尿病患者病情確定分類管理水平，同時(shí)考慮患者的個(gè)人需求、心理及家庭等因素，制訂個(gè)體化 的健康管理計(jì)劃。（二）綜合性干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療、藥物治療、糖尿病相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、糖尿病患者 自我管理及支持等綜合性措施。（三）連續(xù)性以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合糖尿病患者日常自我管理，組成對患者的 連續(xù)、動(dòng)態(tài)管理。（四）參與性開發(fā)糖尿病患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力，為糖尿病患者提供健康咨詢和健康指導(dǎo)。 （五）及時(shí)性定期為糖尿病患者進(jìn)行病情

33、、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。、糖尿病干預(yù)的目標(biāo)人群健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)一般人群、糖尿病患者及糖尿病高危人群（表4-3 ）。表4-3符合下列任意一項(xiàng)者即為糖尿病高危人群糖尿病前期（IFG和IGtT有糖尿病家族史（雙親或同麗患有糖尿?。┓逝趾统卣撸˙MIR24kg/m2）,男性腰圍R 90cm,女性月圍R 85cm妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重仁4kg）的婦女高血壓患者（血壓/ 140/90mmHg和（或）心腦血管病變者高密度脂蛋白膽固醇降低 W0.9mmol/L （35mg/dl ）和（或）高甘油三酯口 2.22mmol/L （20

34、0mg/dl ）者年齡在 40歲 以上，且常年身體活動(dòng)不足者有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者BMIR 30kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁藥物治療者注：選自慢性病社區(qū)綜合防治系列叢書糖尿病社區(qū)綜合防治方案建議對高危人群每年檢測1次空腹血糖和（或）進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT ;高血壓患者每年檢測1次空腹血糖和（或）進(jìn)行OGTT 45歲以上血糖控制正常者 3年后復(fù)查。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%10.0%的IGT患者進(jìn)展為 2型糖尿病。四、糖尿病的干預(yù)策略和步驟（一）糖尿病的干預(yù)策略糖尿病的干預(yù)采用糖尿病教育與自我管理和糖尿病患

35、者的隨訪管理相結(jié)合、藥物治療和非藥物治療相 結(jié)合的策略。.糖尿病教育和自我管理（1）糖尿病教育：每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式 教育或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后兩者的針對性更強(qiáng)。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行 的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥而需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指 導(dǎo)是必不可少的。糖尿病教育的形式包括定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要 成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師基層醫(yī)師和（或）?？漆t(yī)師、糖尿病教育者（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù) 師、患者及家屬。必要時(shí)還可以增加眼科醫(yī)師、心血

36、管醫(yī)師、腎病醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和心理 學(xué)醫(yī)師等。（2）自我管理：自我管理是指在專業(yè)人員（健康管理師）的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性與治療性 的管理任務(wù)。糖尿病自我管理的內(nèi)容和要求：培養(yǎng)和建立糖尿病患者對自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念。提高糖尿病患者對治療和隨訪管理的依從能力。了解糖尿病目前的治療方案和隨訪計(jì)劃的內(nèi)容及重要性。了解糖尿病藥物治療的一般知識(shí)，掌握胰島素注射技能和注意事項(xiàng)。了解糖尿病非藥物治療的一般知識(shí)，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的技能和注意事項(xiàng)。了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義。了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī) 療機(jī)構(gòu)。了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能的能力。健康管理師考試輔導(dǎo)健康危險(xiǎn)因素干預(yù)掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程和危險(xiǎn)因素的知識(shí)。掌握自我監(jiān)測血糖、血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力。掌握急性并發(fā)癥的征兆、學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理方法。（3）自我血糖監(jiān)測：自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測是