人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、-PAGE - -. z3人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：戶(hù)縣醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證：43772021661012511A1001所在 地：省市戶(hù)縣申請(qǐng)日期：年月日審查日期：年月日省衛(wèi)生廳 制填表說(shuō)明申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部制定的?人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)2021版?。本表容的填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確完整，字跡清晰,不得使用沒(méi)有規(guī)定的符號(hào)、代碼和縮寫(xiě)。機(jī)構(gòu)類(lèi)型需寫(xiě)明醫(yī)院等級(jí)，如未參加過(guò)評(píng)審，則填寫(xiě)“未評(píng)。機(jī)構(gòu)所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)填寫(xiě)應(yīng)與?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?中相一致。如是選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)相應(yīng)的中打“。2021年數(shù)據(jù)填報(bào)2021年1月1日至2021年12月31日審

2、查日期及受理編號(hào)由省衛(wèi)生廳填寫(xiě)。請(qǐng)同時(shí)提交以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況；?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?復(fù)印件；相關(guān)的技術(shù)規(guī)和管理制度；其他有關(guān)資料對(duì)以上資料的補(bǔ)充說(shuō)明。九、本申請(qǐng)書(shū)一式2份，打印時(shí)請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)報(bào)電子文件1份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況醫(yī)院名稱(chēng)戶(hù)縣醫(yī)院地 址市戶(hù)縣美陂路48號(hào)郵政編碼710300性 質(zhì)綜合性醫(yī)院 是 專(zhuān)科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí) 二 級(jí) 甲 等， 評(píng)審時(shí)間聯(lián)系人聯(lián)系住院人次(人次/年)2021年70322021年79732021年79252021年77332021年8611住院手術(shù)人次(人次/年)2021年14792021年14982021年164

3、82021年14012021年1390門(mén)急診人次(人次/年)2021年1028562021年1060902021年11323902021年1176962021年130560骨科設(shè)置時(shí)間：1991 床位數(shù)：50關(guān)節(jié)外科學(xué)組有 無(wú) ，關(guān)節(jié)床位數(shù)：完成各類(lèi)髖關(guān)節(jié)外科手術(shù)例數(shù)例/年完成人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)例/年完成全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)例/年完成人工股骨頭置換手術(shù)例數(shù)例/年完成特殊髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)例/年2005年124132006年149182007年118172021年1310282021157252021年22183152021年2019415近五年有無(wú)發(fā)生與髖關(guān)節(jié)置換

4、診療有關(guān)的醫(yī)療事故：有 無(wú) 例具備髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)3名本院具有髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師人員情況：職務(wù)/職稱(chēng)學(xué)歷/學(xué)位從事髖關(guān)節(jié)置換工作的年限近5年累計(jì)獨(dú)立完成人工股骨頭置換手術(shù)病例數(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成特殊髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)金峰副主任醫(yī)師本科147413文軍副主任醫(yī)師本科9447越敏主治醫(yī)師本科7306手術(shù)室級(jí)干凈手術(shù)室： 5 間; 手術(shù)室面積：1000 平方米；是否具有：供氣含O2、O3、及CO2系統(tǒng)麻醉機(jī)除顫器吸引器心電血氧監(jiān)測(cè)儀專(zhuān)用急救藥品柜空氣凈化層流裝置符合放射防護(hù)及無(wú)菌操作條件的C 臂* 線(xiàn)機(jī)國(guó)家食品藥品監(jiān)

5、視管理局批準(zhǔn)的滿(mǎn)足人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要的各種手術(shù)器材重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置符合規(guī)要求：是 否病床數(shù)為： 3 能夠滿(mǎn)足髖關(guān)節(jié)置換診療專(zhuān)業(yè)需要：是 否相關(guān)科室1.醫(yī)學(xué)影像科是否具備：計(jì)算機(jī)*線(xiàn)斷層攝影CT有 無(wú)；床旁*線(xiàn)攝影機(jī)有 無(wú)；多普勒超聲成像US 有 否；磁共振成像MRI 有 無(wú)；醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng) 有 無(wú)。2.設(shè)有麻醉科有 否；心血管科有 否；呼吸科有 否；分泌科有 否；康復(fù)科有 否。3.術(shù)后功能康復(fù)系統(tǒng)有 無(wú)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 公 章 年 月 日市衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)： 公 章 年 月 日省級(jí)專(zhuān)家組意見(jiàn)： 專(zhuān)家簽字： 年 月 日省衛(wèi)生行政主管部門(mén)審批意見(jiàn)：公 章 年 月 日4 具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

6、手術(shù)能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)表申 請(qǐng) 人： 金峰 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證：從事類(lèi)別：人工股骨頭置換 全髖關(guān)節(jié)置換 特殊髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所在單位： 市戶(hù)縣醫(yī)院 申請(qǐng)日期：年月日省衛(wèi)生廳 制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)人員在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部制定的?人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)2021版?。二、本表容的填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確完整，字跡清晰,不得使用沒(méi)有規(guī)定的符號(hào)、代碼和縮寫(xiě)。三、如是選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)相應(yīng)的中打“。四、執(zhí)業(yè)證號(hào)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)圍按照?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)?填寫(xiě)。五、2021年數(shù)據(jù)填報(bào)2021年1月1日12月31日的病例情況。六、受理編號(hào)由省衛(wèi)生廳填寫(xiě)。七、請(qǐng)同時(shí)提交以下材料：一申請(qǐng)人?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)?、技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)復(fù)印

7、件；二至少2份本專(zhuān)業(yè)主任醫(yī)師的推薦表，其中至少1名為外院醫(yī)師。三其他有關(guān)資料對(duì)以上資料的補(bǔ)充說(shuō)明八、本申請(qǐng)書(shū)一式1份，打印時(shí)請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)報(bào)電子文件1份。姓 名金峰性別男出生年月1965、08工作單位戶(hù)縣醫(yī)院科室部門(mén)骨外科職務(wù)副院長(zhǎng)技術(shù)職稱(chēng)副主任醫(yī)師任職年限8執(zhí)業(yè)圍骨外科從事髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)臨床診療工作年限14人工股骨頭置換14 年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13 年特殊髖關(guān)節(jié)置換 年申報(bào)髖關(guān)節(jié)置換診療技術(shù)工程類(lèi)別：人工股骨頭置換全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)特殊髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換手術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成人工股骨頭置換手術(shù)病例數(shù)74其中每年獨(dú)立完成人工股骨頭置換手術(shù)例數(shù)2021年2021年202

8、1年2021年2021年8例10例5例15例15例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)病例數(shù)13其中每年獨(dú)立完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)例數(shù)2021年2021年2021年2021年2021年2例2例2例3例4例特殊髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成特殊髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)其中每年獨(dú)立完成特殊髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)2021年2021年2021年2021年2021年例例例例例5年是否發(fā)生過(guò)二級(jí)以上與髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故是 例；否參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷年度培訓(xùn)機(jī)構(gòu)時(shí)間紅會(huì)醫(yī)院1年5年本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域所獲得的基金、發(fā)表的論文、及科研成果僅限填3項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章初審意見(jiàn)： 年 月 日省級(jí)專(zhuān)家組審核意見(jiàn)：同意予以認(rèn)定 ；參加衛(wèi)生部培訓(xùn) 專(zhuān)家簽字：年 月 日省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：年 月 日具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師推薦表類(lèi)別：人工股骨頭置換 全髖關(guān)節(jié)置換 特殊髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被推薦人：金峰 單位：市戶(hù)縣醫(yī)院科室：骨科 職稱(chēng)：副主任