清創(chuàng)縫合的規(guī)范化操作教學(xué)課件

1、清創(chuàng)縫合的規(guī)范化操作新醫(yī)大五附院 骨一科 臨床外科教學(xué)技能培訓(xùn)1 定義： 對(duì)新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，使其有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。一，清創(chuàng)術(shù)的定義2二，清創(chuàng)時(shí)間 嚴(yán)格講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有不同程度的污染。 如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。3三，適應(yīng)癥 各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者： .傷后68h以內(nèi)者。 .傷口污染較輕，不超過傷后12h者。 .頭面部傷口，一般在傷后24

2、-48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。4四，禁忌癥 污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。5五，術(shù)前準(zhǔn)備 1. 清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面評(píng)估，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。 2. 如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，拍X線片協(xié)助診斷。 3. 術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。 4. 如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。6五，術(shù)前準(zhǔn)備 5. 注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U。 6. 了解、熟悉病人病情。與病人或家

3、屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷口愈合對(duì)功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書。 7. 器械準(zhǔn)備：無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。 8. 戴帽子、口罩、手套。7六，麻醉 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。8七，手術(shù)步驟-1-清潔 清潔傷口周圍皮膚先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上。9七，手術(shù)步驟-2-刷洗

4、 手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，無菌毛刷蘸取肥皂水刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。10七，手術(shù)步驟-3-檢查 清洗、檢查傷口： 術(shù)者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并用止血鉗夾持小紗布輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。 擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無血管、神經(jīng)、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可

5、用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，再用無菌紗布覆蓋傷口。11 污染傷口：由外向內(nèi) 清潔傷口：由內(nèi)向外七，手術(shù)步驟-4-消毒、鋪巾 洗手后不戴無菌手套，消毒皮膚，鋪無菌巾。必要時(shí)傷口周圍局部麻醉。12七，手術(shù)步驟-5-清理傷口 清理傷口：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套。 用手術(shù)剪修剪傷口周圍不整齊的皮膚邊緣1-2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)（有時(shí)需根據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺入

6、深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。 13七，手術(shù)步驟-6-處理肌肉、骨片 去除壞死和失去活力的肌肉組織，凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。 14七，手術(shù)步驟-7-處理血管 血管破裂的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動(dòng)、

7、靜脈吻合或修補(bǔ)。 將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對(duì)合兩斷端。用細(xì)絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。15七，手術(shù)步驟-8-逐層縫合 縫合傷口：遵循清創(chuàng)縫合原則對(duì)達(dá)到清創(chuàng)要求的傷口進(jìn)行縫合。 經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留殘腔，防

8、止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。16七，手術(shù)步驟-9-放置引流 傷口表淺，止血良好，縫合后沒有殘腔時(shí)，一般不必放置引流物。如果損傷嚴(yán)重，范圍大，傷口深，污染嚴(yán)重，且傷口內(nèi)有殘腔，容易形成血腫時(shí)，應(yīng)放置引流物。17八，術(shù)中注意事項(xiàng) 1. 傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再做清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。 2. 清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感

9、染，促進(jìn)愈合，保存功能。 3. 組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。18九，術(shù)后處理 1. 根據(jù)全身情況輸液或輸血，重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。 2. 合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 3. 抬高傷肢，促使血液回流。 4. 觀察患肢血運(yùn)、注意傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。嚴(yán)防骨筋膜室綜合癥。 5. 根據(jù)引流物情況，傷口引流條一般在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)拔除。 6. 傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)立即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。19十，縫合技術(shù) 縫合(suture)：是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本

10、操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。20十，縫合技術(shù) 10-1 器械的準(zhǔn)備和辨認(rèn) 清創(chuàng)縫合包里面一般有：彎盤1個(gè)，止血鉗2把，線剪1把，針持1把，鑷子1-2把，圓針皮針各一把，輔料2-3塊，小單1-2塊，洞巾一塊，4號(hào)線兩條。清創(chuàng)縫合包及其基本器械21十，縫合技術(shù) 10-2 持針器的拿法 掌握法；掌指法；指套法。 指套法掌握法（一把抓）掌指法22十，縫合技術(shù) 10-3 縫合步驟 1. 進(jìn)針：縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對(duì)側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的

11、頭端部分。23十，縫合技術(shù) 10-3 縫合步驟 2夾針：可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后13弧處）。 3出針：順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。 縫合步驟：（1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針24十，縫合技術(shù) 10-3 縫合步驟 進(jìn)針-出針（對(duì)于較深的傷口）25十，縫合技術(shù) 10-3 縫合步驟 4持針器打結(jié)26十，縫合技術(shù) 10-3 縫合步驟 5剪線： 方法：是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開，順線尾向下滑動(dòng)至線結(jié)的上緣，剪刀傾斜3060度左右，然后將線剪斷。剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動(dòng)

12、作。27十，縫合技術(shù) 10-3 縫合步驟 5剪線： 線頭長(zhǎng)度要求：為了防止結(jié)扣松開，須在結(jié)扣外留一段線頭，皮內(nèi)絲線留1-2mm，腸線及尼龍線留3-4mm，細(xì)線可留短些，粗線留長(zhǎng)些，淺部留短些，深部留長(zhǎng)些，結(jié)扣次數(shù)多的可留短，次數(shù)少可留長(zhǎng)些，重要部位應(yīng)留長(zhǎng)些，皮膚縫線留1-2cm。 線頭長(zhǎng)度控制：留下線頭的長(zhǎng)短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長(zhǎng)。28十一，縫合的基本原則 1. 保證縫合傷口的良好對(duì)合 基本要求：縫合應(yīng)逐層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。 2. 注意縫合處的張力 基本要

13、求：結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊。 3. 縫線和縫針的選擇要適宜29十一，縫合的基本原則 縫合的具體要求 (1) 持針器夾針距針尾1/4-1/3； (2) 垂直進(jìn)針：即針與創(chuàng)面垂直，可以輕提起切口； (3) 隨著針的弧度穿過組織； (4) 兩側(cè)距離和深度對(duì)稱：針距1cm，邊距0.5cm； (5) 將薄的瓣拉向厚的瓣縫合； (6) 收線時(shí)，兩手用力均勻；打結(jié)時(shí)不要打在切口處； (7) 適當(dāng)外翻，無張力縫合； （8) 一般要求全層穿透，特殊的時(shí)候可以選擇非全層（如漿 肌層縫合）30十二，常見的縫合方法（12種） 1. 間斷縫合法（1）單純間斷縫合（interrupted s

14、uture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。31十二，常見的縫合方法 1. 間斷縫合法（2）“8”字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，常用于腱膜等的縫合。 32十二，常見的縫合方法 1. 間斷縫合法（3）間斷垂直褥式外翻縫合法（Horizontal Mattress Suture）：常用于皮膚的縫合。33十二，常見的縫合方法 1. 間斷縫合法（4）間斷水平褥式外翻縫合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮膚的縫合。34十二，常見的縫合方法 1. 間斷縫合法（5）間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特（Lembert）縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)漿肌層縫合。35十二，常見的縫合方法 1. 間斷縫合法（6）間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道吻合時(shí)漿肌層縫合。36十二，常見的縫合方法 2. 連續(xù)縫合法（1）單純連續(xù)縫合法（continous suture）：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。37十二，常見的縫合方法 2. 連續(xù)縫合法（2）連續(xù)鎖邊縫合法（lock suture）：縫合過程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。38十二，常見的縫合方法 2. 連續(xù)縫合法（3）連續(xù)水平褥式外翻