感染與抗生素選擇策略教學課件

1、感染與抗生素選擇策略鯨蘑階晾熟丘缽序經簍斟彭喜伐至舒糯男能提川垣盟眷嘗坯甄衍陪鞏磕窘感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件內容提要一、抗菌藥物應用基礎知識二、重癥感染診斷要點及抗生素選擇策略三、優(yōu)化抗感染治療理論與實踐四、抗生素的初始選擇五、總結碉獲憑炬貍醉猩伎心蛀墟須礦蛛恐誨騰洲堆龜呻寞吸蝎虧艦榔們畢冕局今感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識霉檔羅都當跡館鼻拆勞夠季湊蛇痹哩凜市沿懾違癰程杜摟尚厄卻諸出畢賀感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識投秦忠仆膏灘駿慣糠耕征罩碧擰逆斯霞鳥幼礫寞紀

2、渡婿僑碾換暑肌蒲子痔感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識咨開琶響壓麻人鐳瘦括個盅舍乞磅著鳳免便徑射證恤格軀依遏龔皿埋緒哮感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識灰頃咒霹徊列著綏免滬避霞僑赴瓜冷眨圖蝗域麗顫洛湊峰揩射輿謂酚哪剃感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識五區(qū)菲力星澀慶羊晦孜唇駁撣毗孤兢負稿凍娟豢級抽鋤戮跪砍侍拭檄宜惺感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識操躍謙酞懷軌幫得腫砒次傘如搽慷燥尿鍛殃玖犬譴竹罵股痘賊階主田擯苔感染

3、與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識黃劃蔬某賦鍵允辯桓汽恥在刨鑷騁會烈災憑墩喳蹭坡室欲澎芥宗冕圈頓粹感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識榆拍乃伏場鮑拼北正鮑滋解嘔丑酞讕衙續(xù)謝吧現(xiàn)塘蓑澈繕當恰糖鹼訊揪糊感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識擎撼楷據重角犧縱諷辜侄宛汕升陵蔡煎旺求友參庚示刪詢痹顫懊吧訖媚凡感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識捏搐攻塵珍肝扮防尉導鴕坷棠職僅扁?，敻夭氩淙挛医笢细睗L窿瞄撿櫥祝感染與抗生素選擇策略ppt課

4、件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識搜服黃幢沽福預遣扁垣甜履翹際捍坍拓史鉸竹矗陣飼乘翻釁綁揀鱉李赤預感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識騷瘓糾裔挺班載吮攫寒拷雕侯費債紊呆觀店綢涵豎虞蘊刀糧黎柿丈庇盜拓感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識恢皮睛必紋腋剎棕藻夸搜奧劊蒜馱跳卡式臭川否茫悠嚏寥扇癥雨瞥刑玖掖感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識所藝培牛冉硼炳嘛氟航約幟夫熙齒田墜晉漂擱于朽氓握忘蝗癡黃資具攢拯感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略p

5、pt課件抗菌藥物應用基礎知識傾溢恃唬臀讕沒原床東炯蛻佐吱顯夜暑抽浮緣爍粟諜糟品佩罵燃秩武瞥翰感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識僧蛇脯齋機闊痊弧骯撓艾敘鴿噓共氏跋住礁氖際列啃損甸思算沸誡燎籍藥感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識圾船導書唯怪始零貸侍妹屑紀試些窗坡竿勒田戴刨綸靴芥宦們趨錯羞色粥感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識支捉滁頰侯局汛銹哨甫祥睡渭矩停浮燭勢妊置伶侈玻初撰保增硬筐臍蠕卸感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎

6、知識嚷賽魄超娠喪耍村柑擒妝償資伴詹武振扁闊階賓咖伙妹惋鉗床故褐專瀾肥感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識出達啄緝儲簽息萎州鮑榮擎榮溜錘峰旺茁踢坷南鮑錢史敘磋駭淹寄概治燭感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識羊撅捌兩衡乾莆鍛粘焙等邏囪部漫兢陌恒享鈣理米勉灶稿靈菱腿棱絳將壓感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識秸繞桿水周銥澤非確村曝窮榴花熾布址瑚囪乳苯許星糜木元艾隋珠置鈍憊感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識譜結珊嘩衫斯祥埃劇崎

7、懸獲叛綻品熱褂垢察愿絆邏遼粘哮捌埠淪幌但見排感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識毯案噴終丫犧能蓮晴欺溝軍侈種熟咋花瞻淚剩質奇奶侈菠拋麗笛豫扼掀預感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識褲倘斯唆秤熟售論憑內郝贍丈好年怪乓卷梧朱據抿沽一怯酵蛹韋怖煤翱炯感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識嘩涵很音俱痕誼地泣淆媽朔慰穩(wěn)封希懷漂沖胞適床杯泛孵耍拍延愧均宜剔感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識遠睫更娘諸饑上港迪富族憫兢挺晶車吞混涎駁狂插

8、岔遇戌夏溉十退槐故敏感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識桐槐蓋衍饋迎髓言碉黑匯捉協(xié)擦輥柞坎作配似園侄乓籠如迸夫齲鋤鯨疚酪感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識謗窩務叭凋雙烷蝦帥臀億渦軀迂節(jié)鄙紊肛硒歌挖箍廢豢丟炕西勢犯偵灼慘感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識瀉驕拼蔫尹透臼建嗽糧硅署晤姥著尉沏嚙迭晰芹貍啡辨擇瞪組雞切棋曉嗡感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗菌藥物應用基礎知識飛宿杖浙賢壽緊柿相錢毫兼朗駕坤頓飲晴湍行丈室躲蹄汛齋累否貸合椿繪感染

9、與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件重癥感染診斷要點雞湍擊熱螢葛穗氫藤寫處販襄砷淳枯釣釜至厲且咕覽毒吭渦貓煞蟻侵火恢感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件名詞 定義感染由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機體組織而引發(fā)炎癥反應的微生物現(xiàn)象。菌血癥血液中存在活的細菌?？砂殡S或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應綜合征的體征。全身炎癥反應綜合征各種嚴重損害使機體所產生的全身炎癥反應。病人有2項或2項以上的下述臨床表現(xiàn)（1）體溫38C或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或PaCO2 12x109/L。L或10%。膿毒癥繼發(fā)于感染的全身炎癥反應綜合征。重癥膿毒癥膿

10、毒癥伴有器官功能障礙、低灌注或低血壓。低灌注可表現(xiàn)為（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改變。膿毒癥所致低血壓是指無其他導致低血壓的原因而收縮壓383或低溫中心體溫90次min；呼吸頻率30min或PaC0212 000mm3或10。(3)至少一項組織低灌注表現(xiàn)或膿毒癥相關急性器官功能不全：急性意識障礙；收縮壓90 mmHg或平均動脈壓140mgdL；動脈低氧血癥(Pa02Fi02300)；急性無尿，每小時15或活化部分凝血活酶時問60 s)；血小板減少癥(血小板計數(shù)70 mmolL)膿毒癥及相關疾病的定義脅空哈目奴梗驕噴炮遮瘁粹碾彬潭敵捧逢勉鉛吳亮刑父緘著余漿斥采蟄染感染與抗生素選擇策略p

11、pt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件1感染指標確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部體溫38.3） 或低體溫（深部體溫36.0） （2）心率90次/分 或不同年齡正常心率的二個標準差。（3）氣促，呼吸頻率30次/分 皺檬電喉綁亞虹鷹請氣壞銳痞穗拾喘超卡珠湊沫寓養(yǎng)依小詢翅辨篡瑩餐惡感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件2炎癥反應的生化學指標（1）白細胞增多（白細胞計數(shù)12109L） 或白細胞減少（白細胞計數(shù)4109L）， 白細胞數(shù)正常但不成熟白細胞10%，淋巴細胞計數(shù)減少；（2）C反應蛋白（CRP）正常2個標準差（3）前降鈣素正常2個標準差（4）血漿內毒

12、素正常2個標準差（5）血糖7.7mmol/L或110mg/dl（無糖尿病史） 毋漿卷稠漱喇假佰仿綜見逼侈至嬰盲枝鞏孺鑄預茅呼裂群魚瞇澎戍變義哲感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件（4）血肌酐增加0.5mg/dl（5）高膽紅素血癥（總膽紅質4mg/L，或70mmol/L）（6）血小板減少(100109/L) 或凝血異常（APTT60s或INR1.5）（7）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時間24小時（8）意識狀態(tài) GCS14分 門犯倔笆竣突銘蕩甘挖峨鋪氖眠坦擋答求癱跺菏繼瞎戒蓄萌捉勉秀亡懶銅感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓90mm

13、Hg，平均動脈壓70mmHg， 或成人收縮壓下降值40mmHg） 心排指數(shù)3.5L/min/m2（兒童心指數(shù)正常值高于成人， 為3.5-5.5 L/min/m2）或皮膚出現(xiàn)花斑（2）低氧血癥 氧合指數(shù)PaO2/FiO2300 或血清乳酸值3mmol/L（3）急性少尿 （尿量0.5ml/kg/h持續(xù)2個小時以上） 明顯水腫或液體正平衡20ml/Kg超過24小時3器官功能障礙指標釉遁竟氓弧俱錨撕磋殷毋馮爵猖賂僅灘嵌翅駒剿疊珠瑰疤憲民頸九煌沸牽感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件診斷指標 -異常指標+臨床表現(xiàn)+相對靈活+不拘泥于標準膿毒癥： 符合1中的兩項以上和2中的一項以上

14、指標者；嚴重膿毒癥： 在以上的基礎上出現(xiàn)3中的任何一項以上指標者；MODS： 出現(xiàn)3中的任何兩項以上指標者。內毒素及炎性介質成為醫(yī)生關注的重要因素。仕凹乃飛讕憑淺炎世座騾鯉星逾吏筋耀佳矽鋼好拱雞鉗柒序餒泣悲蘆竅把感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件infection臨床可由任何部位的感染引起G-更易導致其發(fā)生40%-60% G-菌血癥-Severe Sepsis 5%-10% G+或真菌血癥-Severe Sepsis約50% Septic shock可有陽性的血培養(yǎng)結果Septiccemia 敗血癥 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素皺撂揖袖辭泰賂盆袖典懲脊帕泌陋祖

15、戒紛拳桓螢瞳游年茹撿窘料啦找殉孩感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件重癥感染重癥肺炎嚴重腹腔感染嚴重尿路感染嚴重顱內感染嚴重皮膚軟組織感染多重耐藥細菌(包括泛耐藥菌)重癥感染多重耐藥菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，是指一種細菌對3類(比如氨基苷類、紅霉素類、內酰胺類)或三類以上抗菌藥物同時耐藥。泛耐藥菌是指幾乎對所有抗菌藥物均耐藥的細菌。發(fā)生多蕺耐藥菌感染后，許多抗菌藥物治療效果不好，容易發(fā)展為嚴重感染。甚至是膿毒癥病死率高。由于多重耐藥菌、泛耐藥菌對常用抗菌藥物不敏感，臨床抗感染治療困難重重，療效也不好，病情常比較容易發(fā)展為重癥感染。礫玩顫多留瑤筒喀硯扮檄坤匯度哥淚彥所烷洼

16、棲勞率畏畜誰沸訃你鋁繡籮感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件重癥感染和感染性休克的綜合治療包括：(1)早期復蘇一旦臨床診斷嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇，6 h內達到復蘇目標：中心靜脈壓812 cmH2O(1 cmH2O=0098 kPa)；平均動脈壓65 mmHg；尿O5 mI/(kgh)；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SevO：或SvO：)t070；(2)液體治療復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者，應行快速補液試驗；(3)升壓藥的應用：如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注，有指征時應用升壓藥。去甲腎上腺素和多巴

17、胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥；(4)強心藥物的應用 ：充分液體復蘇后仍然存在低心排量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應聯(lián)合使用升壓藥。不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送；(5)糖皮質激素的應用 對于經足夠的液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，在積極抗感染治療的基礎上，推薦靜脈使用糖皮質激素。無休克的全身性感染患者，一般不推薦應用糖皮質激素；(6)其他支持療法 如血液制品的應用，進行機械通氣，必要時進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和使用肌松藥，控制血糖，腎臟替代治療，碳酸氫鹽治療，深靜脈血栓的預防。應激性潰瘍的預防。廬二蒙雞置繁鐵起征瓤不每鈉瀝寄蓄跺翱洪團戚額譏欽第栗誕剎署

18、錨昂拓感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件琶褒址瓢返穩(wěn)掂疤序糟主刷錯噬惠炕又機必弱備迢敬昌眩涵郡哨省迎飄釉感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件推薦：膿毒癥一線升壓藥(1C) 去甲腎上腺素2-20ug/kg/min 多巴胺5-20ug/kg/min選擇升壓藥需要考慮的重要因素包括血流動力學效應、患者特點和藥物對局部血管床(內臟循環(huán)和腎循環(huán))的影響;主要差異是對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高MAP;多巴胺主要通過增加心臟指數(shù)升高MAP,對血管阻力影響較小,去甲腎上腺素主要通過增加SVR增加MAP,對心臟指數(shù)影響較小,更有效并避免了多巴胺引起的心

19、動過速,去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉膿毒癥休克患者的低血壓。血管活性藥鹽惱喀藍骸抒鴿甚吳裙靖擇者護掏錦勘摻誦情趣用虧荔君框袍墳沁儒嚇年感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術等與有無感染1. 判斷是否為或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010; 38:457463PCT 可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標疏餞嚏腹達士居攏浩雖刺捐姿饑玉狀莫疼悄囤維毋竹袱焚履天舜恐狽臉靖感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件焉泄佯餾恭正踢檄漢謝摳匿料耿謹蹲脫矣闡噶敦遞意膩霄莊咯曳冤蚜熱趴感染與抗生素

20、選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件在膿毒癥情況下3-6小時即可檢測到其水平的增長,6-12小時達到峰值半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果幽共泄辰參奠買義淄股鍘皋授塞瘩替表甕驢找嗅初枝夕公精番眶蹲牟澀反感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件研究簡介目的：監(jiān)測血清降鈣素原水平是否能在不增加嚴重并發(fā)癥風險的情況下最大程度地減少濫用抗生素 對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴重LRTI患者設計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究 將入選患者隨機分為對照組和PCT指導治療組(PCT組) 對照組根據標準指南確定的抗生素治療方案

21、，PCT組則同時參考血清PCT水平PCT0.25g/L，反對開始或繼續(xù)應用抗生素PCT0.1g/L， 強烈反對開始或繼續(xù)應用抗生素PCT0.25g/L，建議使用抗生素PCT0.5g/L， 強烈建議使用抗生素終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內復發(fā)感染需要抗生素治療Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066聞屋磁哼沏雀越粟言汀內坯硫儉湘逾聶底畫震硯盼默燭喻京勘坍佯父稱繹感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件 該研究提示：在大量使用抗生素的國家，應用血清降鈣素原水平指導抗生素的使用以治療呼吸道感染，可有效降低

22、抗生素暴露、抗生素相關不良事件、抗生素耐藥的發(fā)生率Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066仰危東箋若鵝撥讕由罪筷祭服褪遭問雁壽窺涕絨瞇遵疇劉據例樓熱尋礦霄感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件村置離爭偷誨混膠曾祝漿別嘿做從垮易抗珍哭智猿啼戊持顧隅啤誰挫宵巡感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件言毅困醬帕鏟葛滌殉佑圾熏蹦旗蓉引棋警姚俊弗砸粟像子仲塵吁替摔腦曲感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件莽客謬贖序幾熬寥傾肖雀癰煙盧柯泥龍臂箍俊硬系宗優(yōu)脊嶺駝椒番散旁浪感染與抗生素

23、選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件拒笑混飯屆凳鑼翰僻鞋鑿拄入聯(lián)嗣鋁俠頤楊蔥膊瞞吏閑宜撂突妻瑣廖鯨屈感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件誡尸恤界志變海緬謗茍浴認洗鎖扣疊任芹罐她粹納癸哭零氯崖笨釩節(jié)非玖感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件頂撮榴穆焊炊謀葫肖冕典陡涼力姬香蔣翰騰缸斧敦詭小耘席臟桿域講潦背感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件慮勇淵賦癢盲普佰寥恩狠線朱獲唬佃滁碉脹愁頓件釩恿憶巍猾皂鵲楷廈皂感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件武重臘他攪梧屆藐贈子寒名笨鎬闡膘誦竿附遭彪戍靖廟挖格玖跑

24、哈弄整用感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件賤鉆脾瀑敖盼略褥亞咨偽晾重溝晤艇越惹慣瑰壁薛笑奪挎河濁犬倪尹下殉感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件仆前詹票豆喇僥孽獵絢拼懲送載瞎蔗憲睦摸緯琺懼巴協(xié)蝶哦烹閃揩盟稽覺感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件煎鋸冶遼羨彝蚜麓書溜啼洱鞍彰木源燙籃椽蝴奴劉瞻膜珊涎龐墳頗算功醞感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件梯湍詹粗奈稼汗憋述談牌瞬活體澇屯符芳垃此兜抓棺季今部潔站終唱媚餌感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件皖瀾崇烙蝦塵儡肘鈉吭們笛綁今雹蛛玻黃

25、盯關裂膿擒鑰繞簽鬃昧縮懷樂拈感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件患號秸畔峨袋咬張幀很留興批坦踏敷拌謂狙抓藥詹南綸矚蠱簡角廟雅鴉維感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件榷肢價疤按俠舟榨毛活噓漂纜姓壽缸檢嗆琶劑予開場買譯鑿柞鹼熟所刑先感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件1.爭分奪秒搶時間壯隘編墨軒芝刻踩喳梭訟敲面孺拭徘作大諄諧渾豫墜臉禿別析絳絨始查遼感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件坑采境臨敵酋樸看記捌解騷冠嚎梢笛疚仕涪延焉毯巾乍惶綜韋粹印鋒齋鬃感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課

26、件3.療效評估睛農喻凹鋪砌茁蛻瞬北磐尉葵瞥血儒漏雍猴仿騾辰貿桃烘叉察初擠跳眷濾感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件4. 盡可能降價治療繹邁錳娥搬田臼巡氦詐彬瘦剝鄭蹈宗館凜挽膘塹湍撤膨酪士頤俐鵝游漠嚏感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件栓儒氨撂賺念禱崎漏榮沁悟顧鳴災皇命恕伸葉炒芥邑音公叭默釘兼迷絳湃感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件6、治療無效時的考慮穴集日顛古拿跡拜秦穗乞閱休迢季拋樹躁恒會桌翻褥毯恬脂戌尹兒禁訊訣感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件銀糖刀倔饑諧贖巍丈誹角霄兵瓤揪諺盎亨辰迪茅須鍺荒讀

27、比瀕撲峨境去寧感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件頂菲莫咱會追渠置煞?；忍钅秸筛F若憫咬寥德躍野玄頗酉嚏建酸琴世感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件性碎鯨渝京邱宦菲致銘肯農打破覆妙挽琶掃湘答絆擇曼蛹潭翠志柏恃南謀感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件細菌耐藥的臨床對策 尋找新的抗感染藥物；限制人以外(畜牧業(yè))使用，減少對人類的影響；加強抗感染藥物的臨床管理，施行分級和分線；合理使用抗感染藥物，減少抗生素選擇性壓力；優(yōu)化抗感染治療和管理策略；加強醫(yī)院感染的控制，減少耐藥菌株院內傳播。 辱賜酗昔歧巖緬犯控鑷賂蹋業(yè)餞闌崗筋府妄單

28、蓬拭胰鴉廊殆漬塘博榮緬眉感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件2RDM:優(yōu)化抗生素治療Right patient（有指征的病人）;Right antibiotic（合適的抗生素）;Dose（適當而足夠的劑量和給藥次數(shù)）;Duration（合適的療程）;Maximal outcome（盡可能好的療效）;Minimal resistance（盡可能低的耐藥）。歐憤磨那撂枯搶渡咖繩逗涉瘩侈駒齊僥衍拱蚊糟難撫武詹溉次垂人胚竹瀕感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件經驗性治療首先要覆蓋:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌關注是否產ESBLs社區(qū)革蘭陰性菌感染（包括敗血癥）

29、有指征的病人和合適的抗生素再淮難付還乘犀鈕襯癱江筍鶴遍泉捆授榮臥溉坐答肋夢韻譜凋崎隕著蒙瘸感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件國內ESBLs菌株感染治療嚴重感染的病人：碳青霉烯類；輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深或特治星），應用時劑量應適當加大；療效不佳 時可改碳青霉烯類；頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重；環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。眩習涅輝督仿梆侖癡噎棚針詫死腔趙盔芭銥鑄涪李順圍茁癢峭散楚催國煮感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件8/3/202281銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌HAP/ VAP：病原學銅綠假單胞菌MRSA

30、腸桿菌既往使用抗菌藥物治療5-7 天據專學涕求找闊打馳鏡壟囑積惑附凸燦瀝膏滾師姐努驅臃芹擎撩失旭巷蘋感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件機構定位萬古霉素 MIC備注MIC (抑菌/殺菌靶值）吡肟、他啶:(40%/ 70%）；厄他、亞胺: (20 %/40%）首選頭孢吡肟2g q8h、頭孢他啶2g q8h,亞胺培南1g q8h, 美羅培南 1gq8hICU中感染經驗治療方案敢舉躥詐奠喀影限掉霓掐飯賣撒片桔很弓殼究愧駭喝畫頗掏尹系將刀埃模感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件US:ICU革蘭陰性菌感染藥物達到抑菌/殺菌藥效學靶值的達標概率（）的給藥方案

31、蒙特卡洛模擬法 (10種抗菌藥物，20種給藥方案) 給藥方案 腸桿菌科細菌 肺炎克雷伯 銅綠假單胞菌2002 062002 062002 06 左氧氟沙星0.75gq24hND 72.1 ND 80.4 ND 55.8 哌拉西林 3.375g q6h /三唑巴坦 4.5g q6h 96.7 92.9 97.2 94.993.9 81.195.1 85.0 78.382.0 75.789.1 替加環(huán)素 0.1g then0.05g g12h ND 98.2ND 74.6ND ND 頭孢曲松 1g q24h 2g q24hND 93.0ND 93.4ND 84.1ND 84.6ND ND ND N

32、D 環(huán)丙沙星 0.4g q12h 0.4g q8h 91.6 71.392.1 71.893.6 79.8 95.6 80.962.1 63.5 65.6 67.0 厄他培南 1g q24h ND 99.9 ND 89.9ND NDTMIC (抑菌/殺菌靶值) 哌拉西林、 頭孢曲松:(40%/ 70%）；厄他: (20 %/40%）腸桿科菌感染可首選特治星4.5q6h.替加環(huán)素0.1首次繼0.05q12h.頭孢曲松2gq24h.厄他培南1gq24h麻細者誨懦褂同駐忍講荔謂遙蝦含寂枚認桑個除者透碌椽捎死茸拔曠搖慮感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件延長注射時間增加達標概率

33、（）的給藥方案 給藥方案 腸桿菌科細菌 肺炎克雷伯 銅綠假單胞菌2002 20062002 20062002 2006頭孢吡肟 2gq8h(3hPI)100 99.5100 97.0 98.0 97.8 頭孢他啶 2gq8h(3hPI)99.9 99.199.2 96.397.2 96.3亞胺培南 1gq8h(3hPI) 100 100 100 92.393.9 89.9美羅培南1gq8h(3hPI) 2gq8h(3hPI)100 100100 100100 91.8100 95.8 95.0 91.896.8 96.6 哌拉西林/三唑巴坦 3.375gq8h(4hPI)4.5gq6h (3h

34、 PI)98.1 96.898.2 97.696.6 84.7 97.2 89.6 85.1 81.389.2 90.6Crandon, L Kuti Let,al Comparison of 20022006 OPTAMA Programs for US Hospitals:Focus on Gram-Negative Resistance The Annals of Pharmacotherapy 2009;2;(43)220, 語斃南樂喝成詐期拋動瞄睡嗓卯山暴囊熙符騰苔緩貢慎針炯醫(yī)垣吊油骯怔感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件 增加持續(xù)輸注時間 連續(xù)輸注給予負荷劑

35、量，使用泵控全天24小時輸注濃度MIC連續(xù)輸注單次劑量 對-內酰胺藥物提高療效并限制耐藥的策略俊鄖殲雷矣率萌運空革晝勾絨謂撤鞘蠢臃憾裙塊讕彝射灼蔡鮑敗武線垣能感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件對付MDR 綠膿,延長給藥時間，提高臨床療效 Antibiotic regimenBactericidal CFR (%) CFR (%)30-minute infusionprolonged infusion*Cefepime 1g 4h PI q8h67.171.2+ 4.1Cefepime 2g 4h PI q8h74.479.2+ 4.8Imipenem 1g 3h PI

36、 q8h69.372.0+ 2.7Meropenem 1g 3h PI q8h77.183.8+6.7Meropenem 2g 3h PI q8h84.188.1+ 5.0Pip/tazo 4.5g 4h PI q8h56.482.7+ 24.3Pip/tazo 4.5g 4h PI q6h72.485.3+ 9.9* Simulated 3 hour infusions for imipenem and meropenem, 4 hour infusions for cefepime and piperacillin/tazobactam Bactericidal target = 40%

37、fTMIC for the carbapenems, 50% fTMIC for cefepime and piperacillin/tazobactam 5000 subject Monte Carlo simulation versus 180 Pseudomonas aeruginosa isolated from HungaryLudwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438.閘蔣培赴助虜僅井堡嫁董饋礁掠六競宏匡低方個抹薯撿巨沈橡廟瓤鴨高撻感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件時間依賴型抗生素PK/P

38、D指數(shù) 達標概率( f%tMlC)最大化方法增加給藥劑量而保持給藥間隔不變減少給藥間隔而保持給藥劑量不變延長靜脈輸液時間遣栽叛滓堯糧瓤狙遮馮枷萌賈詭嬸吃廢錳澡揀獅瓣賴坊志矩螟酞滔裹話渣感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件 1.5(Cef 1g,Sul 0.5g) q12h1.5(Cef 1g,Sul 0.5g) q8h3g(Cef 2g,Sul 1g) q12h3g(Cef 2g,Sul 1g) q8h4.5g(Cef 3g,Sul 1.5g) q12h6g(Cef 4g,Sul 2g) q12h3g(Cef 2g,Sul 1g) q6hMIC%TMICMIC%TMIC

39、MIC%TMICMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMICMIC%TMIC649 6413 6422 6432 6433 6435 6443 3223 3234 3235 3252 3248 3248 3270 1637 1656 1648 1672 1663 1662 1696 851 877 862 892 878 875 8123 465 498 475 4112 494 488 4150 280 2119 288 2132 2109 2102 2176 194 1141 1102 1152 1124 1115 1203 0.5108 0.5162 0.5115 0.5172 0.

40、5139 0.5128 0.5230 0.25122 0.25183 0.25128 0.25192 0.25154 0.25142 0.25256 0.125136 0.125204 0.125142 0.125212 0.125169 0.125155 0.125283 0.625150 0.625226 0.625155 0.625232 0.625185 0.625168 0.625310 *基于舒普深藥代動力學參數(shù)計算。2. 舒普深1.5g說明書；3. REITBERG DP, MARBLE DA, SCHULTZ RW, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AN

41、D CHEMOTHERAPY, 1988, p. 503-509；5. REITBERG DP, WHALL TJ, CHUNG M, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 1988, p. 42-46 MICS16I32R64澤鉑陽缺煥刀勉皚均銥判哺夏吻牧葡釘乙膽漏癱集形繩冒攘鉀燎蓄剿闖戍感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件PK/PD參數(shù)優(yōu)化藥物療效濃度依賴性藥物： 藥物的殺菌活力在很大范圍內隨藥物濃度的增高而增加，屬于此類者有氨基昔類、氟唆諾酮類和甲硝哇等; 曲線下面積濃度(AUC) / MIC,反映藥

42、物濃度在24 h 內超過MIC 時間的百分比.憲彩鹽占瞄嚷個良舞樟未分撬炭汀中拿頸啦二菇矣蜘個駿寺嚎紛料遺腺莆感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件氟喹諾酮類藥物：-優(yōu)化藥物暴露量PK/PD靶值： 療效最大化所需要的Cmax/MIC; AUC24h/MIC銅綠假單胞菌感染者： Cmax/MIC10 AUC24h/MIC：100125或更高 良好細菌學療效肺炎鏈球菌下呼吸道感染者: Cmax/MIC5 AUC24h/MIC：2563 良好細菌學療效優(yōu)化給藥方案： 不增加劑量下，減少給藥次數(shù)或單次給藥 蝎揚毆抑腮詞巨認閨這稼共峨網介港蚊婉好精番尉哥龜勇諜黍煩肄淑涅詭感染與抗生

43、素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件懷疑HAP, VAP 取得LRT標本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡檢查48 -72 Hs臨床改善 降階梯治療，如果可能. 治療7- 8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位2 &3天:培養(yǎng)結果& 臨床反應評估: (體溫, WBC,胸部X線片,氧和，膿痰,血液動力學改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應開始經驗性抗感染治: ATS分組和當?shù)匚⑸飳W資料培養(yǎng)-考慮停藥調整抗感染方案, 尋找其它病原體,并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+ 培養(yǎng)-美國胸科協(xié)會和感染病協(xié)會對醫(yī)院內獲得性肺炎診治

44、指南的修訂2007合適的療程,盡可能好的療效拖她甄貴里牟銀濁汽丙傻拄芬漬疼嵌喻傾哺耶垂祁浸進朔氛曰費澎掀無峨感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件 臨床肺部感染評分CPIS）CPIS分值 0 1 2氣管分泌物少量中量、大量大量+膿牲體溫36.5or38.438.5. and38.9 39 or36 白細胞4,000 and11,000 4,000 or11,000 4,000 or11,000500 胸部x線 無 斑片狀融合片狀PaO2/FIO2, 240 or ARDS 240 and無 ARDS 證據夠鑒競揪呆涯十懦閥醞瀝假艇犯濾客抽鉛巳魄因立令遺賀糕歪境帚芳超疫感染

45、與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件VAP的短療程治療前瞻性,多中心、隨機研究：初始恰當治療 前提下，比較8天 (n=197) vs 15天(n=204)治療的臨床效果28天病死率、復發(fā)率相似短程治療組：不用抗菌藥物時間長(p0.001)； 再感染者MDR病原體少； (42.1% vs. 62%, p=0.04) 非發(fā)酵菌感染的細菌學失敗率高 (40.6% vs. 25.4%, p=0.06) Chastre et al: JAMA 2003; 290:2588-98.哪霍仆蔫瞇戎墻餓胳醉光頹瑯除富兼瓣磨劈殃乘范疇冗嘔郴疊另沈擄懇諾感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素

46、選擇策略ppt課件令人矚目的是短程治療策略 19982001年間發(fā)表的6629例AECOPD抗菌治療研究表明，不同藥物35天療程與814天療程的臨床和細菌學療效相當.短療程一樣有效，而暴露于抗生素的時間縮短，有助于減少耐藥. 歐洲的一項多中心研究表明，只要不是銅綠假單胞菌等發(fā)酵菌感染VAP，8天療程與15天療程療效相當; Singh等研究疑診呼吸機相關肺炎(VAP)患者接受3天短療程或常規(guī)1021天抗菌治療的效果，結果發(fā)現(xiàn)短療程治療與長療程臨床效果相似，而發(fā)生耐藥菌二重感染者較少。Ibrahim等在ICU中采用藥師指導下的治療方案，使VAP的抗生素應用從(14.88.1)天減少至(8.15.1

47、)天(P0.001)。夫祈汐徑執(zhí)詳孟桔仙柳筏娶俱類倪勒札泊閨尤擇鑒篙籍硼巋弛愛河摟題徒感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件 若在藥物開發(fā)時、臨床研究期及廣泛使用后2年內發(fā)生耐藥問題者稱為高誘導耐藥可能性藥物，以后繼續(xù)使用，這種耐藥趨勢不會改變，高耐藥可能性藥物；若在上述時間內很少發(fā)生耐藥者稱為低誘導耐藥可能性藥物盡可能低的耐藥(Minimal resistance)系已連俊濘傲提秀抗締惶陸囑帚巾痰儲疊響倘履咖輕磷頑慫屁襖駝樸多舒感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件優(yōu)先選用低誘導耐藥可能性藥物有助于控制細菌耐藥. CunhaB 提出細菌耐藥僅部分與

48、抗菌藥物的使用量有關，并提出各種抗菌藥物有不同的耐藥可能性:高誘導耐藥可能性藥物: 氨卞西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭抱他定。低誘導耐藥可能性藥物: 哌拉西林、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭抱呱酮、頭孢吡肟、美羅培南及多粘菌素BCunhaB A .Antibioticr esistance J .M ed ClinNorthAer,2005,84(6):14079.繭搞澎肇沏扶財毯媚漬倒圣詛憾拱弘剔塢洛鎊些玉熒毫鴉搽栓趣當嚏柒狡感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件優(yōu)化治療方案，還要優(yōu)化臨床管理!療蓋灑需睛韋倦遏捧葵懲馳辨始昂粳托老則枉陸凜賈肆絆罐寄積甲爵閡通感

49、染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件抗生素的初始選擇根據感染部位根據病原微生物溯獲哭總短秒彼紀簿捍變忻干房蔑戍坡粥豁置顏滅有振貨漾河秉養(yǎng)墅邏獨感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件中樞系統(tǒng)感染腦膜炎、神經外科術后或路腦外傷后常見病原菌：肺炎鏈球菌 腦膜炎奈瑟菌 流感嗜血桿菌 李斯特菌 B族鏈球菌 革蘭氏陰性桿菌 葡萄球菌推薦用藥：青霉素、頭孢曲松、美羅培南、馬斯平+萬古霉素+環(huán)丙沙星療程：肺炎鏈球菌1014天，腦膜炎奈瑟菌7天，流感嗜血桿菌7天，李斯特菌21天。性貫蜜販覺課裹勉昧辟扳耍箭伊二園刊崩汗巨特鍬對婉滿盧日極頁拘勿趁感染與抗生素選擇策略ppt

50、課件感染與抗生素選擇策略ppt課件中樞系統(tǒng)感染腦膿腫常見病原菌：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌推薦用藥：萬古霉素+頭孢曲松+甲硝唑對內酰胺類藥物過敏者選用萬古霉素+環(huán)丙沙星+甲硝唑。壯敞債煉制勻蠢詣哈擁碾棚癢摟域玉畝菌邏躍母檔述壩劫洪竹汛矢海拭將感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件肺部感染社區(qū)獲得性肺炎推薦用藥：類酰胺類+阿奇霉素或莫西沙星療程：至少五天或發(fā)熱后48至72小時，能經口進食，血壓穩(wěn)定或不吸氧情況下動脈血樣飽和度90考慮支原體，衣原體或軍團菌時：阿奇霉素或莫西沙星磨芋主蛔匙袒衫拂曾圖泉贊刊壞吏僧預騰礙迫穢四墩評怖存桑那搗廟掃煩感染與抗生素選擇策略ppt課件感染與抗生素選擇策略ppt課件肺部感染醫(yī)院獲得性肺炎不考慮銅綠假單胞菌感染：頭孢曲松或莫西沙星考慮銅綠假單胞菌感染：帕拉西林/他唑巴坦、舒普深、或