急性肝衰竭教學(xué)課件

1、急性肝衰竭吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科宣 巍概 念指由多種因素引起的，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟功能急劇惡化，導(dǎo)致肝臟本身的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙或者失代償，從而引起進(jìn)行性神志改變和凝血功能障礙等為主要表現(xiàn)的綜合征。流行病學(xué)急性肝衰竭發(fā)病迅速，進(jìn)展快，病情重。美國發(fā)病率為18人/百萬人，多發(fā)于中青年，死亡率極高。在肝移植技術(shù)成熟之前，生存率不足15%。由于發(fā)病迅速，診療的試驗(yàn)報道較少，故難以進(jìn)行深入的臨床診療研究，臨床醫(yī)師往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而非循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進(jìn)行診療。歐美以藥物引發(fā)為主中國以肝炎引發(fā)為主與其他器官衰竭比較肝臟是人體最大的消化器官肝臟是最大的化學(xué)加工廠，涉及解毒、生物合成

2、、生物轉(zhuǎn)換與其他器官關(guān)系更密切難以進(jìn)行替代治療肝衰竭的發(fā)病機(jī)制 肝衰竭的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，迄今為止遠(yuǎn)未闡明。最初的細(xì)胞損傷隨病因不同而有所差異，但隨之均形成大量肝細(xì)胞壞死。由肝炎引起的肝衰大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種以細(xì)胞免疫為主導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷。肝衰對機(jī)體的影響糖代謝 低血糖蛋白質(zhì)代謝 低蛋白脂類代謝 血漿膽固醇減少、脂肪肝血清酶含量的改變 凝血因子激素代謝障礙 雌激素 醛固酮抗利尿 1.對代謝的影響肝衰對機(jī)體的影響高膽紅素血癥肝內(nèi)膽汁淤積黃疸皮膚瘙癢VK吸收障礙，凝血功能障礙腸源性內(nèi)毒素血癥動脈血壓低、心動過緩神經(jīng)系統(tǒng)受抑制2.膽汁分泌排泄障礙肝衰對機(jī)體的影響Kupffer細(xì)胞吞噬清除細(xì)菌減少繼發(fā)細(xì)

3、菌感染腸源性內(nèi)毒素血癥藥物代謝障礙-半衰期延長-易藥物中毒解毒功能障礙-代謝產(chǎn)物不能排出-肝性腦病3.免疫功能障礙4.生物轉(zhuǎn)化功能障礙病 因1.病毒性肝炎 A、B、C、D、E型肝炎均可誘發(fā)，在我國乙型肝炎引發(fā)者最為常見。2.化學(xué)物中毒 最常見的是藥物性肝損害，如對乙酰氨基酚、甲基多巴、硫異煙肼、吡嗪酰胺、麻醉劑氟烷、非類固醇抗炎藥、中藥、四氯化碳、磷、蘑菇等。病 因3.外科疾病 嚴(yán)重肝外傷、手術(shù)切除大范圍肝組織、肝血供受損、膽道梗阻、門-腔分流術(shù)、巨大肝腫物。病 因4.其他 妊娠期急性脂肪肝、Wilson病、自身免疫性肝炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)肝衰竭的分類命 名定 義急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)以II

4、度以上肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15天至26周出現(xiàn)肝衰表現(xiàn)慢性加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償病因與診斷之間的關(guān)系急性肝衰診斷標(biāo)準(zhǔn)既往無肝炎病史，以急性黃疸型肝炎起??；起病后2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、伴明顯惡心、嘔吐等嚴(yán)重的消化道癥狀；迅速出現(xiàn)II度以上肝性腦病；出血傾向明顯，凝血酶原活動度PTA40%且排除其他原因；肝濁音界進(jìn)行性縮小病人黃疸急劇迅速加深，起病初期可能黃疸很淺，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但上述表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病。其他類型診斷標(biāo)準(zhǔn)在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列癥狀： 腹水； 肝性腦病； 出血傾向明顯，凝血酶原活

5、動度PTA40%且排除其他原因； 血清總膽紅素51.3umol/L，白蛋白30g/L 短期黃疸進(jìn)行性加深（酶膽分離）（血清總膽紅素171umol/L、或每日上升17.1umol/L ）發(fā)病兩周至26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.早起癥狀，為非特異性表現(xiàn)：乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹水、黃疸2.意識障礙 主要是肝性腦病，代謝發(fā)生紊亂，血中游離脂肪酸、血氨、芳香族氨基酸均影響中樞神經(jīng)；低血糖、酸堿失衡也可影響腦功能致出現(xiàn)肝性腦病。臨床表現(xiàn)肝性腦病分度表（IV度法）分 度臨床表現(xiàn)I度（前驅(qū)期）反應(yīng)遲鈍，情緒改變II度（昏迷前期）瞌睡和行為不能自控III度（昏睡和淺昏迷期）嗜睡但尚可喚醒IV度（昏迷

6、期）昏迷不醒，對刺激無反應(yīng)，反射逐漸消失臨床表現(xiàn)3.肝臭：呼氣常有特殊的酸甜氣味（爛蘋果味），可能為血中硫醇增多引起。4.出血：纖維蛋白原和凝血因子合成減少，可出現(xiàn)皮膚出血斑點(diǎn)、胃腸道出血等。臨床表現(xiàn)5.并發(fā)其他器官功能障礙。腎功能損害：常見，肝腎綜合癥、循環(huán)改變均可引發(fā)。循環(huán)功能障礙：血管張力下降、心排量減少、醛固酮的改變均可引發(fā)。腦水腫：在IV度肝性腦病者常見，表現(xiàn)為血壓高、心率慢等。肺水腫：炎癥介質(zhì)致肺毛細(xì)血管通透性高，表現(xiàn)為呼吸窘迫和呼堿等。感染：肺、尿道、腸道等感染。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高膽紅素升高血小板減少、白細(xì)胞升高肌酐尿素氮可增高電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)，多為代酸凝血常規(guī)改變6.實(shí)驗(yàn)

7、室檢查肝衰竭的預(yù)防預(yù)防為主，預(yù)防重于治療提高防止肝衰的意識注意藥物的毒副作用外科病人注意圍手術(shù)期的評估和管控、術(shù)中盡量避免對肝臟的損傷肝衰竭的治療早期診斷，早期治療找到病因及發(fā)病機(jī)理，采取綜合性治療阻止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死促使肝細(xì)胞再生為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境積極防止和處理各種并發(fā)癥治 療肝性腦病治療病因治療肝移植人工肝治療防治多器官功能衰竭預(yù)防感染一般治療人像肝衰竭治療 病因治療1.化學(xué)物質(zhì)中毒：首先脫離接觸，洗胃、藥用炭吸附，拮抗劑治療。2.病毒性肝炎：盡早抗病毒治療。3.妊娠期急性脂肪肝：迅速終止妊娠。 治療 一般支持治療營養(yǎng)學(xué)新概念治療 防治多器官功能障礙消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)抑酸劑的使用；腸外營養(yǎng)支持；抗炎癥介質(zhì)、保護(hù)肺泡活性物質(zhì)、化痰；甚至呼吸機(jī)輔助呼吸。降顱內(nèi)壓、神經(jīng)毒性代謝物的排出、冰帽等。利尿劑、激素、血管活性藥物的使用；利尿劑的使用、保護(hù)腎功能；治療 預(yù)防感染感染是肝衰病人重要死亡原因感染的主要原因?yàn)槊庖吡Φ拖潞湍c道菌群失調(diào)常見菌為大腸埃希菌、G-桿菌、葡萄球菌、厭氧菌、真菌等應(yīng)全身使用廣譜抗生素，必要是使用抗真菌感染藥物治療 - 肝性腦病的治療脫水