心肌酶譜臨床意義教學課件

1、心肌酶學檢查的臨床意義汪勇有關心肌酶，? 很多CK-MB 對診斷心肌炎，究竟有多大價值？診斷心肌炎，是否CK-MB不如 CTn ？如何看待除CK-MB外，其他各項 心肌酶升高的意義？年齡因素 對心肌酶檢查結(jié)果有何影響？血清CK極其升高 ，見于哪些情況？何謂特發(fā)性高CK血癥 ？各項心肌酶升高有何意義?心肌酶是存在于心肌細胞內(nèi)多種酶的總稱心肌受損或缺氧心肌細胞能量代謝障礙 細胞膜結(jié)構破壞細胞通透性增加 胞內(nèi)酶大量釋放血清心肌酶含量/活性心肌酶CK-MB CKLDH-HBDH谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）分布廣泛，心肝腎、胰、脾、肺、紅細胞主要在線粒體中（M-AST），胞漿中（C-AST）僅12%；正常血清中

2、能測到的可溶性AST 很少急性心梗，612h升高， 48h達高峰，35d恢復正常心肌炎時，可持續(xù)升高24周因缺乏組織特異性，故單項升高對心肌炎診斷意義不大肝臟損害時，ALTAST乳酸脫氫酶（LDH）分布廣泛，主要在腎，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等臟器骨骼肌損傷、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸及惡性腫瘤，血清LDH均升高急性心梗，1224h升高，4872h 高峰，12w 恢復 心肌炎時，710d升高，23w 高峰，12m 恢復LDH同工酶更有診斷意義LDH同功酶LDH是由兩個亞單體（H、M）組成的四聚體 同功酶有五種形式，其分布有明顯的組織特異性： LDH1（H4） 心肌 LDH2（

3、H3M） 紅細胞 LDH3（H2M2） 肺、脾 LDH4（HM3） 膽、肝 LDH5（M4） 肝、膽、骨骼肌 正常情況，L2L1L3L4L5 心肌損害時，L1L2 ；嚴重心衰時，可伴L5 多數(shù)惡性腫瘤時， L5 、L4、 L3均升高-羥丁酸脫氫酶（HBDH）由肝細胞線粒體合成，在體內(nèi)分布較廣含量依次為： 心腎胰肝脾 主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特異升高后在血清中持續(xù)時間較長（14 d）急性心肌損傷，活力升高，且HBDH/LDH0.8 LDH1和HBDH的診斷價值LDH1和HBDH均有很高的心肌特異性 內(nèi)科心肌疾病中，均把該二項指標升高作為心肌病變判定標準之一 研究證實，心肌炎患

4、兒多數(shù):CK-MB / CK 10、HBDHLDH0.8，并與cTnI陽性關聯(lián)年齡因素 對心肌酶檢查有無影響？臨床報告的心肌酶正常參考值多為成人標準小兒正常參考值高于成人年齡越小，心肌酶正常值越高嬰兒心肌酶譜值約為成人的23倍心肌酶正常值的年齡差異 (1)1999，北大三院 105名 16歲入園/入學健康體檢 AST 3215 (U/L) LDH 263113 CK 11582 CK-MB 1913 HBDH . 246114結(jié)論:16歲小兒心肌酶正常值較成人高心肌酶正常值的年齡差異 (2)2005，解放軍總醫(yī)院 檢測 760名 215歲兒童 23y 79y 1315y AST 31.02.7

5、 27.76.9 23.77.2 CK 112.051.1 103.735.5 63.84.8 CK-MB 30.710.7 21.66.0 10.15.6 年齡越小，心肌酶正常值越高血清CK極其升高 ，見于哪些情況？正常情況下，CK存在于胞質(zhì)和線粒體中 胞內(nèi)濃度胞外濃度（比例為1/10000 1/1000） 血清CK水平低且相對穩(wěn)定肌酸激酶（CK）骨骼肌和心肌肝臟平滑肌紅細胞腦組織存在部位CK的三種同工酶 CK-MM：骨骼肌型 CK-MB：心肌型 CK-BB： 腦型 CK-MM 95%CK-MB =5% CK-BB0CK極其異常升高（1000U/L)主要見于肌病各種肌病或肌肉損傷進行性肌營養(yǎng)

6、不良、重癥肌無力多發(fā)性肌炎橫紋肌溶解癥肌肉注射損傷擠壓綜合征或手術后持續(xù)肌肉痙攣狀態(tài)（全身性驚厥、癲癇大發(fā)作）進行性肌營養(yǎng)不良性聯(lián)隱性遺傳性肌病 全身肌肉（尤其肢帶、肩胛?。┻M行性萎縮無力常伴心肌病變，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡血清CK是重要而敏感的指標 CK-MM同時明顯升高 CK-MB/CK 10%長期隨訪，有助診斷橫紋肌溶解癥最常見主訴：肌肉疼痛（多為良性、一過性）兒童常見病因：病毒性肌炎、肌肉外傷、 結(jié)締組織病、肌毒性藥物過量幼兒首位病因：病毒感染（幾乎占40%）9歲首位病因：肌肉受壓或外傷（約26%）其他原因：代謝?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、醛縮酶A缺乏癥） 過分劇烈運動（兒科約占4%）

7、橫紋肌溶解癥兒童常因缺乏典型表現(xiàn)而被誤診或漏診一項大樣本（191例）調(diào)查研究顯示： 有典型橫紋肌溶解“三聯(lián)癥”者，僅1例 多數(shù)只具備1或2項典型癥狀 肌痛(45%), 無力(38%), 深色尿(僅4%)； 可有其它常見特征性表現(xiàn): 發(fā)熱（40%） 肌肉觸痛（39%） 病毒感染癥狀（39%）橫紋肌溶解癥診斷：有肌痛、無力或肌肉觸痛有病毒感染或外傷史相關實驗室檢查血生化指標（血鉀）血清CK, CK-MM（CK-MB無明顯）尿液分析（尿中Hb, 肌紅蛋白）若血清CK正常值5倍，且CK-MM明顯；同時伴肌紅蛋白尿，而非血尿；排除其他病因后，可考慮橫紋肌溶解癥的診斷 。肌毒性藥物致CK升高常用肌毒性藥物

8、： 他汀類 - 降脂藥 核苷(酸)類 - 抗乙肝病毒新藥何謂特發(fā)性高CK血癥 ？ 1980年，Rowland首次將無神經(jīng)肌肉病臨床和組織學證據(jù)的高CK血癥稱為特發(fā)性高CK血癥（idiopathic hyperCKemias）臨床特點 ： 偶然發(fā)現(xiàn)的血清CK升高； 至少3個月持續(xù)性高CK血癥； 癥狀（輕微和非特異性癥狀，如偶發(fā)輕度肌痛）； 神經(jīng)肌肉病家族史； 神經(jīng)肌肉病臨床表現(xiàn)； 心臟疾病(CK-MB及心電圖正常)； 其他高CK血癥原因（如惡性腫瘤、酗酒及濫用藥物、 代謝性疾病、感染、惡性發(fā)熱、血液病、妊娠、 甲狀腺及甲狀旁腺疾病、藥物副作用等）有無排除潛在的神經(jīng)肌肉性疾病:神經(jīng)系統(tǒng)檢查（尤其肌

9、力、肌張力、肌腱反射）家庭成員CK測定（排除遺傳性神經(jīng)肌肉疾?。┭樗嵩囼灒ɑA狀態(tài)與運動負荷后狀態(tài)）肌電圖檢查肌肉活檢（常規(guī)組織學檢查、組織化學染色、 免疫組化染色、電鏡檢查等） 特發(fā)性高CK血癥特發(fā)性高CK血癥診斷： 若上述系統(tǒng)檢查結(jié)果均陰性， 則考慮診斷特發(fā)性高CK血癥。治療：通常無需治療合理營養(yǎng)、平衡飲食，正常生活、適量運動避免飲酒、過勞、肌注以及可能導致 CK繼續(xù)升高 的一切因素定期復查、長期觀察 特發(fā)性高CK血癥CK-MB 對診斷心肌炎,究竟有多大價值？CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要來源于心肌，其次骨骼肌、小腸、膈肌通常所測CK-MB是血清活力單位，正常CK的6%急性心

10、肌受損36h升高，高峰出現(xiàn)早，消失快CK-MB Mass（CK-MB質(zhì)量) 4.0ng/ml為陽性；比活力單位穩(wěn)定，特異性高、敏感性低概念血清CK-MB升高 急性心肌梗死 心肌炎 心肌缺血、 缺氧 心包炎 心臟介入、電除顫、安裝起搏器 心臟外科手術 常見疾病急性心肌梗死（acute myocardial infarction ,AMI）血清CK與CK-MB為早期診斷的敏感指標檢測時間窗口發(fā)病 38h 即升高 1036h 達峰值 34d 恢復正常峰值時間與預后相關（高峰越晚、預后越差） 兒科AMI見于暴發(fā)性心肌炎、川崎病冠脈梗塞急性心肌炎發(fā)病 12d 開始升高 310d 達高峰 23w 恢復正常

11、CK-MB/CK 10%，有診斷價值Example-11994年, Niemine報告 68例經(jīng)心肌活檢(EMB)證實的心肌炎患兒 CK-MB 升高 48 例（70%） 正常 20 （30%）假陰性 最常見原因：采血不在“窗口期”Example-2山東省立醫(yī)院， 112例病毒性心肌炎患兒 CK CK-MB 治療前: 50例(44.6%) 67例(67.0%) 治療后： 9 (8.0%) 15 (13.4%) CK-MB升高是心肌炎診斷的重要條件， 但并非必要條件 ！山東省立醫(yī)院，25例暴發(fā)型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，發(fā)病年齡3月12歲其中半數(shù)在院外或門診誤診初診24h內(nèi)突變：25例

12、呈急性心衰，其中13例心源性休克， 9例阿斯綜合征心電圖：急性心梗樣改變10例、度AVB 8例、室速和 室顫各2例、心房靜止1例.心肌酶： CK-MB 20例（87%），正常3例（13%），未來得及檢驗而死亡2例。有1例不僅CK-MB高達正常3倍， 且CK、LDH、HBDH也顯著增高（1000U/L）2001，（浙江諸暨市醫(yī)院）3月12歲 呼吸道感染患兒 130 例 上呼吸道感染 90 支氣管炎 27 肺炎 13CK-MB 25 （U/L）， 72 例（55.4%）CK-MB 25 58 例（44.6%） 同時有心肌炎癥狀、且cTnI陽性僅 3 例 假陽性率 94.8% （55/58）CK-M

13、B敏感性高、特異性差臨床統(tǒng)計多種肌病 50%各類心肌病 30%肺炎 10%25%新生兒窒息 10%20%重癥上感 5%10% CK-MB升高 并非心肌炎所獨有！2006，夏蕾（濰坊婦幼保健院）小兒急性感染性疾病 261例 陽性 CK-MB cTnI CK-MB/cTnI總樣本 218（83.5%） 102（39.1%） 59（22.6%）呼吸道 91（34.8%） 54（20.7%） 33（12.6%）消化道 127（48.6%） 48（18.4%） 26 （9.9%）CK-MB敏感性高，cTnI特異性高，二者協(xié)同，可能減少漏診或誤診聯(lián)合檢測方案目前臨床用心肌酶參考值為成人標準，不適于判斷兒童

14、心肌酶異常與否兒童診斷最好依據(jù)以下三項聯(lián)合 判斷: CK-MBCK 10 HBDHLDH0.8 cTnI陽性 HCY（同型半胱氨酸）臨床意義： 高濃度的Hcy是冠狀動脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病獨立的危險因子！ 血Hcy增高與多種疾病相關,如動脈硬化相關疾病(冠心病、中風、糖尿病等),靜脈栓塞,腎臟疾病,骨質(zhì)疏松,老年性癡呆,腫瘤,妊娠并發(fā)癥,習慣性流產(chǎn)及新生嬰兒缺陷等。因此監(jiān)測和降低同型半胱氨酸的濃度，具有十分重要的臨床意義。 適用人群：高血壓、高血脂、腎?。ㄓ绕涫峭肝龌颊撸?、孕婦、老年性癡呆等科華HCY試劑盒特點：1.準確度：測定高低值質(zhì)控，結(jié)果應在質(zhì)控給定的范圍內(nèi)。2. 精密度：批內(nèi)變異系數(shù)CV10%批間變異系數(shù) CV15%。3.線性范圍：樣本濃度在3-50mol/L范圍內(nèi)，整個反應呈線性，r0.99。上述指標經(jīng)國家認可的檢測機構通過檢測。 Hs-CRP(超敏C反應蛋白)臨床意義： 用于心腦血管疾病危險性評估! hs-CRP并不是一種新的CRP，其實是根據(jù)測定方法更敏感而命名。臨床常規(guī)測定普通CRP的方法檢測線性一般為3200mg/L，因缺乏較高的靈敏性已不足以預測心血管事件的危險。近年相繼采用膠乳增強的免疫比濁法等技術大大提高了分析的靈敏度（檢測低限為0.0050.10