西院病例-鼠鼠

1、: 男: 62歲入院日期: 2017-08-19 14:42: 已婚民族:籍貫:市職業(yè): 農民日期: 2017-08-19 22:58或住址:市市門頭溝區(qū)雁翅鎮(zhèn)臺村臺上街4號病史陳述者: 患者本人主訴：咳嗽、咳痰、7月余現(xiàn)病史：患者2017-1無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白粘痰，伴咯鮮紅色血痰，4-5口/日，約25-50ml，咳嗽后憋氣明顯，上半層樓即感氣喘，間斷雙下肢水腫，休息后可自行好轉，可平臥，無夜間憋醒。4-7外院頸部超聲：雙側頜下未見明顯包塊，雙頸部腫大淋；5-9外院行胸部CT平掃：左肺下葉肺門處軟組織影，左肺下葉背段支氣管阻塞。兩肺小葉中心型肺氣腫，左肺舌葉少量。兩側胸膜增厚；5-1

2、0無誘因出現(xiàn)雙眼瞼腫脹、睜眼無力，皺眉費力，左側為著，晨輕暮重。5-18行支氣管鏡檢查：左主支氣管遠端、左上下嵴、左肺下葉開口處粘膜浸潤性改變，左肺下葉支氣管開口狹窄。5-31我院胸部增強CT：左肺門不規(guī)則腫物，符合小細胞肺癌；縱膈及左肺門多發(fā)淋中腫大，考慮轉移；雙肺多發(fā)微小結節(jié)；雙肺紋理增粗，雙肺多發(fā)條索、斑片影；雙肺下葉胸膜下磨玻璃密度影；右肺上葉局限性氣腫；左側胸腔少量積液；雙側胸膜增厚，雙側胸膜增厚；約右側第8后肋、約T4、T6椎體內高密度影；支氣管鏡下活檢病理：（左上嵴及下葉開口粘膜浸潤粘膜活檢）支氣管粘膜顯慢性炎，可見成片高度擠壓的異型細胞浸潤，結合免疫組化符合小細胞癌。免疫組化結

3、果：AE1/AE3(+),CD20(-),CK7(-),CD56(NK-1)(+),CD3(-),CgA(+),P63(-),Ki-67(index80%),Syn(+),TTF-1(+)。頭增強MRI+DWI：右側額葉、雙側枕葉、左顳葉、雙側小腦、中腦多發(fā)占位，轉移瘤可能性大；全身骨顯像：L2-3椎體異常所見，良變可能，雙側肩關節(jié)、胸鎖關節(jié)、右側膝關節(jié)及左側跗骨異常所見，考慮炎變可能。雙眼瞼下垂，神經內科會診考慮雙側動眼神經核受累，肺癌轉移灶相關，建議病治療。2017-6-12行第1程CE方案化療，具體為：依托泊苷 200mg d1-d3，卡鉑 600mgd1，過程順利。首程化療休療期間出現(xiàn)

4、III度骨髓抑制。7-3日起開始于我院放射治療科行全腦放療，具體不詳，8-3完成。2017-7-7日起予第2程CE方案化療，調整劑量為：依托泊苷 200mg d1-d3，卡鉑 500mg d1，過程順利，休療期間患者未再，咳嗽、咳痰明顯減輕，眼瞼下垂好轉，向下看時仍有復視。休療期間出現(xiàn)III骨髓抑制，27-28復查胸腹增強CT（與我院2017-05-31 老片對比）：左肺門不規(guī)則腫物，較前明顯減??；縱隔及左肺門多發(fā)腫大淋，較前減?。浑p肺多發(fā)微小結節(jié)，部分較前減小，請結合臨床隨診；雙肺紋理增粗，雙肺多發(fā)條索、斑片影，大致同前；雙肺下葉胸膜下磨玻璃密度影，較前減輕；右肺上葉局限性氣腫，大致同前；原

5、片左側胸腔少量積液，此次未見；雙側胸膜增厚，雙側胸膜增厚，大致同前；約右側第8 后肋、約T4、T6 椎體內高密度影，大致同前，請結合臨床；胸椎骨質增生。肝內多發(fā)小低密度影，考慮囊腫可能，大致同前；肝多發(fā)片狀強化略增高灶，大致同前，瘤可能，請隨診；肝右葉鈣化灶，同脾結節(jié)，同前；腹主動脈及其分支多發(fā)鈣化，同前；腹主動脈前方淋影，較前減??；腰椎骨質增生。評估PR。7-29開始行第3程CE方案化療，具體為：依托泊苷 200mg d1-d3，卡鉑 500mg d1，過程順利。休療期間出現(xiàn)III度骨髓抑制(WBCmin 1.3109/L)，體溫正常，無，咳嗽咳痰緩解明顯，現(xiàn)患者為行下一程化療入院。休療期間

6、，患者精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：2015-8因咳嗽、咳少量白痰伴絲痰、低熱，于當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT示兩肺胸膜下多發(fā)斑片影，考慮炎性改變，雙肺間質化，肺氣腫，兩側胸膜增厚，部分呈結節(jié)狀增厚，右側少量胸腔積液。當?shù)匦兄夤茜R未見明顯異常。胸腔鏡下取活檢送病理：（胸膜）送檢組織內見間皮增生顯著伴狀增生，并大量增生的淋巴組織及淋巴濾泡 形 成 。 免 疫 組 化 ： Calretinin(-),CK(+),CD34(+),CD68( 組織細胞 +),Ki-67(3%+),P63(-),WT-1(+),CEA(-)；胸水涂片可見間皮細胞、嗜酸性粒細胞，未見腫瘤細胞；送病理會診

7、：（胸膜）組織及脂肪內見多量淋巴細胞浸潤，間皮細胞增生明顯，考慮非特異性慢性炎。考慮肺部，當?shù)蒯t(yī)院予抗治療15-20天后上述癥狀明顯緩解，好轉出院后無明顯再發(fā)。2016-8因雙膝關節(jié)、雙手近端指間及掌指關節(jié)腫脹及左側踝關節(jié)疼痛就診于北醫(yī)三院，為“類風濕關節(jié)炎”，予口服激素(具體不詳，半片 Tid14d每周減半片至完停)、來氟(1#Bid)、羥氯喹(2# Bid)治療半年余，后自行停藥。2016年發(fā)現(xiàn)高脂血癥，曾口服阿托伐他汀治療，目前已停藥。否認高血壓、冠心病、等慢史,否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認手術、外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳個人史：生于原籍，無外地久居

8、史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質接觸史。吸煙史30余年，約20支/日，戒煙2年。無飲酒史?；橛罚哼m齡婚育，育有1子1女，配偶及體健。史：父親因“氣管炎”。否認中有類似疾病史，否認性、腫瘤病、遺傳性疾病病史體 格 檢 查T:36.4 P:87次/分 R:19次/分 BP:114/67mmHg SpO2:97%RAH:174cmW:80kgBSA:2.0m2 eGFR(CG):114.37ml/(min1.73m2) ECOG:2分發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。全身皮膚粘膜未見、點、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結節(jié)。雙側皺眉困難，雙

9、眼瞼明顯水腫、下垂，左側為著。瞼結膜無充血、蒼白、水腫，鞏膜無，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常物，乳突無壓痛，副鼻竇無壓痛，雙耳正常?？诖郊t潤，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，舌體無胖大，伸舌居中，無震顫。齜牙、鼓腮未見明顯異常。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大，雙側頸部未聞及性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，雙側語顫對稱，無胸膜摩擦感，左肺呼吸音弱，未聞及干及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起及凹陷，心界正常，心率87次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍征（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸3次/分，肝脾肋下未及，麥氏點、雙輸尿管點無壓痛，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。脊柱無畸形、壓痛，四肢關節(jié)活動自如，四