心電圖晉升副主任醫(yī)師職稱專題報告18例確診冠心病患者平板運動試驗結(jié)果與冠脈CT病變特征對比分析

1、心電圖晉升副主任醫(yī)師職稱專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2021年 月 日晉升副主任醫(yī)師職稱專題報告18例確診冠心病患者平板運動試驗結(jié)果與冠脈CT病變特征對比分析目的 了解已確診冠心病患者的平板運動試驗（TET）不同結(jié)果與冠脈CT病變特征之間的聯(lián)系。方法 選取118例經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病的患者為研究對象, 按TET結(jié)果分為陰性組、可疑陽性組、陽性組, 比較三組間冠脈造影結(jié)果及冠脈CT斑塊病變特征。結(jié)果 TET陽性者37 例(31.4%),可疑陽性者39例(33.0%),陰性者42(35.6%), 冠心病TET假陰性率達(35.6%),可疑陽性組與陽性組在冠狀動

2、脈病變數(shù)目、狹窄程度、病變血管發(fā)生率及冠脈CT斑塊病變性質(zhì)方面的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)；可疑陽性組冠脈CT非鈣化斑塊數(shù)目比例多于陰性組【21/13(P0.031)】。結(jié)論 對平板運動試驗陰性和可疑陽性患者, 不應(yīng)輕易否認或排除冠心病診斷, 而應(yīng)結(jié)合臨床情況進行綜合分析?！娟P(guān)鍵詞】平板運動試驗;冠心病; 冠狀動脈造影; 冠狀動脈CT成像平板運動試驗TET 是一種無創(chuàng)、簡便、安全檢測運動誘發(fā)心肌缺血的方法, 對冠心病有較高診斷價值, 是臨床常用的無創(chuàng)性檢查手段之一。目前，TET主要用于冠心病的輔助診斷、冠脈病變嚴重程度及術(shù)后療效的評價及再狹窄的預測。因運動平板試驗結(jié)果評價指標的影響因素較多

3、, 其可靠性受到人們的質(zhì)疑, 對于平板運動試驗結(jié)果可疑陽性或陰性患者未引起足夠的重視。本文通過回顧性分析118例運動平板試驗結(jié)果分別為陰性、可疑陽性、陽性的確診冠心病患者的冠狀動脈CT成像及冠狀動脈造影結(jié)果, 探討TET 不同結(jié)果的冠心病患者冠狀動脈病變特征, 進一步評價TET用于診斷冠心病的價值。1 資料與方法1.1 臨床資料2006年1月 2008年9月因胸痛在解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并行冠狀動脈造影診斷冠心病、同時在造影前已行TET和冠脈CT成像檢查的患者共計118例，其中男82例，女36例，年齡4067歲，平均年齡(53.511.2)歲。冠狀動脈造影診斷冠心病的標準為：左冠狀動脈主干

4、、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈至少有一支內(nèi)徑狹窄50%，排除以下患者：嚴重器質(zhì)性疾?。患毙孕募」Ｋ?；心功能3級以上；預激綜合征；惡性心律失常；嚴重主動脈瓣狹窄；肥厚性梗阻型心肌病。所有患者均在運動平板試驗后2周內(nèi)行冠狀動脈CT成像和冠狀動脈造影檢查。1.2 方法1.2.1 運動平板試驗：采用運動平板儀，所有患者采用標準Bruce方案，試驗開始前12小時禁過度體力活動，前3小時禁食、禁吸煙。檢查前17 d停用一切可能影響試驗結(jié)果的藥物如洋地黃、硝酸酯類、倍他樂克等；備好急救藥品及心肺復蘇器械。根據(jù)年齡計算目標心率。陽性標準為運動中或運動后出現(xiàn)典型心絞痛；運動中或運動后R波為主的導聯(lián)，J點后80

5、 ms處ST段水平或下斜型壓低超過1 mm，壓低持續(xù)時間超過2 min，原有ST段壓低者在此基礎(chǔ)上再壓低超過1mm；運動中或運動后收縮壓下降超過10 mm Hg。可疑陽性的標準為：J點后80 ms處ST段水平或下斜型壓低在0.5 1.0 mm，持續(xù)1 min或ST段上斜型下移，J點后60 ms處ST段水平或下斜型壓低超過1.5 mm；運動結(jié)束后出現(xiàn)ST段水平型下移0.5 1 mm持續(xù)Imin以上，或運動結(jié)束即刻ST段上斜型下降大于1mm，時間小于1 min；陰性標準為運動已達預計心率，心電圖無ST段下降或ST段下降較運動前小于1 mm。1.2.2冠狀動脈CT成像：冠狀動脈CT成像采用16層螺旋

6、CT，X線管旋轉(zhuǎn)速度為0.5 s/w，探測器寬度16 x1. 25 mm。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇90100 ml( 300 mgl/ml)，注射流率3.5ml/s，延遲時間2425 s。冠狀動脈的重組方式為最大密度投影，并使用多平面重組圖像（最小層厚）顯示斑塊的橫斷面結(jié)構(gòu)。冠狀動脈CT成像斑塊性質(zhì)的分析：將斑塊分為鈣化組和非鈣化組，鈣化斑塊組包括鈣化斑塊（CT值300 Hu為完全鈣化的斑塊）和以鈣化為主（肉眼觀察面積 80%）的混合斑塊；非鈣化斑塊組包括非鈣化斑塊（僅含非鈣化成份如脂質(zhì)、纖維或繼發(fā)的血栓的斑塊，其CT值150Hu)和其余的混合斑塊。發(fā)生于同一條血管的彌漫性鈣化計為1個鈣化斑塊。1.

7、2.2冠狀動脈造影：冠狀動脈造影用數(shù)字血管造影機，采用Judikin法，經(jīng)皮穿刺股動脈行選擇性左、右冠狀動脈造影。病變受累2個分支定義為多支血管病變。分析冠狀動脈狹窄時使用Vesselview軟件，以狹窄部位兩側(cè)相對正常的管腔直徑的平均值為參照值，對不同節(jié)段的冠脈內(nèi)徑及狹窄程度進行定量評價。造影過程中連續(xù)心電監(jiān)護。1.3統(tǒng)計學處理：計量資料用均數(shù)標準差表示，計數(shù)資料采用X2檢驗，P 0，05)，而TET陰性組雙支病變者比例較高，與TET可疑陽性組比較其差異有統(tǒng)計學意義(P =0. 044)；(2)在病變狹窄程度方面，累及雙支病變時狹窄程度小于90%者，TET陰性組明顯多于TET陽性組及可疑陽性

8、組（P分別為0.019和0. 016），單支病變及三支病變時3組間病變狹窄程度差異無統(tǒng)計學意義；(3)病變血管發(fā)生率方面，TET陰性組左回旋支病變發(fā)生率大于陽性組(P=0. 028)，3組間左主干、左前降支及右冠狀動脈病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。提示左回旋支病變患者易于出現(xiàn)TET假陽性。2.2不同TET結(jié)果患者間冠脈CT病變性質(zhì)比較（詳見表2）：冠脈CT結(jié)果顯示，TET陰性組共檢出斑塊42塊，其中鈣化斑塊29塊，非鈣化斑塊13塊；TET可疑陽性組檢出斑塊44塊，其中鈣化斑塊23塊，非鈣化斑塊21塊；TET陽性組檢出33塊，其中鈣化斑塊20塊，非鈣化斑塊13塊。3組患者間斑塊總數(shù)和鈣化斑塊數(shù)目比

9、較差異無統(tǒng)計學意義，僅TET可疑陽性組非鈣化斑塊數(shù)目比例多于陰性組21/13(P =0.031)。3討論TET是診斷冠心病簡便、安全的無創(chuàng)傷性方法之一，有研究報道其敏感性為70%83%，特異性為72%96%，因受外界的干擾因素較多，臨床上仍有不少冠狀動脈造影陽性而TET可疑陽性及假陰性的患者，影響對TET結(jié)果的正確評估。Gianrossi R等研究認為TET對冠心病的漏診和誤診率達40%左右。本研究TET陽性組37例(31.4%)，TET可疑陽性組39例(33. 0%)，TET陰性組42例(35.6%)，漏診率達35.6%，與上述文獻報道相似。冠心病患者出現(xiàn)TET假陰性的原因可能是血管病變狹窄

10、程度較輕，導致心肌缺血部位局限，程度不重，靜息及運動心電圖上不易表現(xiàn)缺血改變；或病變進展緩慢及有側(cè)支循環(huán)形成等。本研究發(fā)現(xiàn)，僅在累及雙支病變且狹窄程度小于90%時，TET較易于出現(xiàn)假陰性；左回旋支病變者亦易于出現(xiàn)TET假陽性。但由于病例數(shù)較少其臨床意義有待進一步證實。TET可疑陽性患者的冠狀動脈病變特征主要表現(xiàn)為：雙支病變比例低于TET陰性患者(P=0. 044)，但其狹窄程度小于90%者明顯少于TET陰性組(P =0.016)，說明TET可疑陽性患者的冠脈病變程度要重于TET陰性者。而與TET陽性組比較，TET可疑陽性組在冠狀動脈病變數(shù)目、狹窄程度及病變血管發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。引起T

11、ET可疑陽性的原因可能有：(1)冠狀動脈病變較輕，狹窄范圍在50%75%之間，主要為單支病變，尤其是右側(cè)冠狀動脈狹窄或左前降支狹窄，因缺血范圍小或形成良好的側(cè)支循環(huán)，可以造成TET可疑陽性；(2)冠狀動脈病變較重，為雙支或三支病變，狹窄范圍較大，因為有良好的側(cè)支循環(huán)或者心臟互為對立的面均發(fā)生心肌缺血，心電圖改變相互抵消，ST段壓低反而較輕。同時尚需注意ST-T偽性改善，需仔細比較否則易漏診、誤診；(3)植物神經(jīng)功能紊亂，特別是絕經(jīng)期，運動時兒茶酚胺增多心跳加快出現(xiàn)可疑陽性；(4)運動量不足：因肥胖或身體虛弱等運動量受限，使心肌缺血未能充分表現(xiàn)出來。本研究中TET可疑陽性組冠脈CT非鈣化斑塊數(shù)目比例多于TET陰性組?？赡芘c冠狀動脈粥樣硬化演變的階段有關(guān)。早期的脂質(zhì)池增大導致管腔狹窄，同時增大的脂質(zhì)池引起斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)，一方面大量的炎性壞死物和新生的滋養(yǎng)血管引起斑塊體積的迅速增大；另一方面大量炎性細胞釋出的溶解酶使纖維帽變薄，引起纖維帽的潰瘍、破裂和斑塊表面血栓形成，隨后