最新抗生素應用指引

1、關(guān)于最新抗生素應用指南第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容臨床藥理學基礎 基本概念 常用抗生素分類及主要特點、分布臨床微生物學基礎 基本概念 微生物的分類抗生素的臨床應用 3R原則 G-桿菌耐藥情況 中-重度感染的抗生素的應用 第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎基本概念1.藥時-曲線 指給藥后血藥濃度隨時間變化動態(tài)曲線。該曲線下面積（AUC）表示血管外給藥時藥物吸收量，即生物利用度。2.半減期（t1/2) 血藥濃度下降一半所需時間。第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎基本概念3.清除率 單位時間機體經(jīng)腎、肝和其他各種途徑清除藥物的

2、速率。4.血漿蛋白結(jié)合率 藥物在血液中與血漿蛋白的結(jié)合。只有游離型藥物才具有活性。第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎基本概念5.T/MIC 血藥濃度MIC的持續(xù)時間6.AUC/MIC 24h藥物利用度與MIC比值7.Cmax/MIC 血藥峰濃度與MIC比值第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎常用抗生素的分類1.-內(nèi)酰胺類青霉素類G+球菌 青霉素耐青霉素酶 苯唑西林,氯唑西林廣譜青霉素 氨芐西林,阿莫西林抗假單胞菌青霉素 哌拉西林第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎常用抗生素的分類1.-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類代頭胞氨芐、唑啉、

3、拉定代 頭胞呋辛、克洛代 頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代 頭胞吡肟第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎常用抗生素的分類1.-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 舒巴坦 氨芐西林/阿莫西林/頭胞哌酮克拉維酸 阿莫西林三唑巴坦 哌拉西林其他-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南單酰胺類 氨曲南第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎常用抗生素的分類2.氨基糖苷類 異帕米星3.大環(huán)內(nèi)酯類 14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 15元環(huán) 阿奇霉素 16元環(huán) 螺旋霉素、交沙霉素4. 四環(huán)素類 多西環(huán)素第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎常

4、用抗生素的分類5.氯霉素類6.林可霉素和克林霉素7.多肽類 替考拉寧8.利福霉素類9.磺胺類10.甲硝唑11.磷霉素第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床藥理學基礎常用抗生素的分類12.喹諾酮類 代 萘啶酸 代 吡哌酸、諾氟沙星 代 氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 代 司氟沙星第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物在重要器官和體腔的分布痰液： 氨芐西林、氨基糖苷類、紅霉素、喹諾酮類、 頭孢唑林/ 他定腦脊液：青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟/ 他定、氯霉素、萬古霉 素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、膽汁： 氧青、頭孢曲松/哌酮第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月抗菌藥物在重要器官和體腔的分布胃腸道：頭孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、萬古霉素、 左旋氧氟沙星其他粘膜表面：所有氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎基本概念1.MIC 最低抑菌濃度2.MIC50 抑制50%受試菌株生長的最低抑菌濃度3.MIC90 抑制90%受試菌株生長的最低抑菌濃度抗菌藥物在體內(nèi)的有效治療濃度是MIC的2-4倍第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎微生物的分類 細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、 立克次體、螺旋體、寄生蟲第十五張，PP

6、T共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎細菌 類 科 屬 種G+球菌 鏈球菌科 鏈球菌 化膿鏈球菌 肺炎鏈球菌 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌 微球菌科 葡萄球菌屬 金葡菌、表葡菌第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌屬 腦膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌屬 卡他莫拉菌G+桿菌 李斯特菌屬 單核細胞增生李 斯特菌第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-桿菌 腸桿菌科 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 沙門菌屬 枸櫞酸菌屬 費勞地枸櫞酸桿菌 異型枸櫞酸桿菌 克雷伯菌屬 肺炎、臭

7、鼻克雷伯菌第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-桿菌 腸桿菌科 腸桿菌屬 陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌 沙雷菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 變形桿菌屬 奇異變形桿菌 摩根菌屬 摩根摩根菌第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床微生物學基礎細菌類 科 屬 種G-桿菌 非發(fā)酵菌群 假單胞菌屬 銅綠假單胞菌 伯克菌屬 洋蔥伯克菌 不動桿菌屬 鮑曼、醋酸鈣 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 其他 嗜血桿菌屬 流感嗜血桿菌 軍團菌屬 嗜肺軍團菌 第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月人體的正常菌群部位 菌 群皮膚 表葡、金葡、綠膿、念珠菌口腔 表葡、鏈球菌、金葡

8、、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌鼻咽腔 同上眼結(jié)膜 表葡、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、厭氧菌小腸 腸球菌、厭氧菌大腸 腸球菌、厭氧菌、大腸/克雷伯/產(chǎn)氣/變形、念珠菌盆腔 表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體前尿道 表葡、腸球菌、大腸桿菌、支原體第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各主要抗生素的特點 第三代頭孢菌素 頭孢曲松,頭孢噻肟對社區(qū)感染致病菌抗菌活性較強；對產(chǎn) ESBLs,AmpC酶致病菌及銅綠假單胞菌耐藥率高，抗菌活性差。 頭孢他啶對革蘭陰性桿菌抗菌活性強；對革蘭陽性菌抗菌活性差；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥；對銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產(chǎn)ESBLs酶致病菌，需敏感試驗結(jié)合臨

9、床。 第四代頭孢菌素 馬斯平對革蘭陰性桿菌及陽性球菌抗菌活性強；對產(chǎn)AmpC酶致病菌，銅綠假單胞菌抗菌活性強；對產(chǎn)ESBLs酶致病菌，需敏感試驗結(jié)合臨床；對鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性差。第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月各主要抗生素的特點 酶抑制劑復合制劑 頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性桿菌抗菌活性強 （包括產(chǎn) ESBLs致病菌），特別是對非發(fā)酵菌（包括銅綠假單胞 菌）；對產(chǎn)AmpC酶致病菌耐藥 碳青霉烯類 亞胺培南對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強，包括產(chǎn)ESBLs, AmpC酶致病菌。銅綠假單胞菌對其耐藥率逐年上升， 嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。（不宜大劑量或長期應用， 否則易

10、導致二重感染）第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素的應用原則3R原則Right time 恰當?shù)臅r機Right patient 合適的患者Right antibiotics 正確的抗菌藥物第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 控制感染，提高治愈率（對患者） 降低細菌耐藥的發(fā)生率 （對環(huán)境） 減輕患者負擔，節(jié)省社會資源（對社會）為什么要執(zhí)行“3R原則”中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月如何執(zhí)行“3R原則”掌握本醫(yī)院、地區(qū)院內(nèi)感染致病菌的流行分布掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況了解各種

11、主要抗生素的抗菌活性,最大限度地發(fā)揮各類抗生素的作用完善各類感染性疾病的感染程度分級針對不同程度的感染患者,合理選用抗生素中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月近年G+菌逐漸增加，但G-菌仍占主導地位，約2/3G-菌感染主要為 腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌 克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬的陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌 不動桿菌屬的鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加我國院內(nèi)感染致病菌流行分布中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰NPRS研究結(jié)果-北京協(xié)

12、和醫(yī)院細菌室 陳民鈞第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月革蘭陰性桿菌主要酶的基本概念型別酶 A B C D質(zhì)粒染/質(zhì)染/質(zhì)質(zhì)/染代表底物代表菌ESBL金屬酶 AmpCESBLTEM+3,4代頭孢大,肺,SHV + 3,4代頭孢大,肺,CTX-M +頭孢噻肟大,肺,產(chǎn),陰OXA +頭孢, 卡巴不動桿菌持續(xù)高產(chǎn)AmpC + 3代頭孢 陰,枸Imp.等(27) + 卡巴,頭孢粘,綠,嗜,洋,氣第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的定義質(zhì)粒介導能水解三、四代頭孢菌素、單環(huán)類抗生素其水解活性能被酶抑

13、制劑抑制大腸、肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBL的菌株常引起院內(nèi)感染和爆發(fā)流行第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月革蘭陰性菌中Beta-內(nèi)酰胺酶的研究動態(tài)80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產(chǎn)生持續(xù)高產(chǎn)的染色體AmpC酶突變株。 能使青霉素類，1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產(chǎn)生質(zhì)粒 ESBLs 酶，攻擊1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆發(fā)流行近來出現(xiàn)了質(zhì)粒介導的AmpC，成為新的壓力。它攻擊3代頭孢菌素，頭霉菌素，卡巴培南（后者需同時丟失外膜孔）可醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行第三十

14、一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月易產(chǎn)ESBLs致病菌：大腸埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的發(fā)生率逐年增加，發(fā)達城市高于一般城市，與大量使用三代頭孢菌素相關(guān)，尤其是頭孢噻肟及頭孢曲松中國ESBLs多屬CTX-M亞型，如果產(chǎn)ESBLs菌株對馬斯平及頭孢他啶敏感，應該可以用于臨床腸桿菌科的細菌耐藥狀況-ESBLs中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月易產(chǎn)AmpC酶的致病菌，腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬對馬斯平，碳青霉烯類敏感，對三代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑耐藥持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的發(fā)生率逐年增加，與三

15、代頭孢菌素的大量應用相關(guān)，臨床應嚴格控制使用。腸桿菌科的細菌耐藥狀況-AmpC酶中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌,其耐藥率逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用有關(guān)嗜麥芽窄食單胞菌檢出率亦逐年增加，與碳青霉烯類廣泛應用有關(guān)非發(fā)酵菌群的耐藥狀況中國細菌耐藥監(jiān)測研究-G-桿菌耐藥狀況調(diào)查-北京大學臨床藥理研究所 李家泰第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月大腸埃希菌（易產(chǎn)ESBLs）對主要抗生素的敏感性中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045

16、中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381 S% I%R%79.212.68.2大腸埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦82.510.76.891.51.17.491.55.82.794.52.72.899.20.30.5大腸埃希菌（n=360，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%56.93.939.257.59.233.385.83.111.173.19.717.274.76.918.499.200.8第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺炎克雷伯菌（易產(chǎn)ESBLs）對主要抗生素

17、的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%80.311.18.683.210.26.691.41.27.494.74.11.295.92.02.198.80.40.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%67.23.529.366.48.225.485.53.910.677.09.413.685.93.910.210000中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381第三十六張，PPT共

18、六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月陰溝腸桿菌（易產(chǎn)AmpC酶）對主要抗生素的敏感性陰溝腸桿菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%50.014.635.447.919.832.353.12.144.882.313.54.291.74.24.197.91.01.1中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381陰溝腸桿菌（n=181，HAI）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%39.812.248.042.011.646.450.86.143.1

19、62.47.230.476.22.821.097.20.62.2第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性銅綠假單胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%31.737.730.637.730.232.183.23.013.886.99.33.886.99.73.486.99.33.8銅綠假單胞菌（n=410，HAI） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%000000795167213157115475322中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(12),10

20、37-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不動桿菌屬（易多重耐藥）對主要抗生素的敏感性不動桿菌屬（n=214，HAI:CAI=1:3.2）曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.891.95.22.979.19.511.498.10.51.4不動桿菌屬（n=342，HAI） 曲松 噻肟 他啶 哌酮 吡肟 亞胺 舒巴坦 S% I%R%20334727274652444691516549379613中華醫(yī)學雜志，李家泰,2003,83(

21、12),1037-1045中華醫(yī)學雜志，陳民鈞,2003,83(5),375-381第三十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素的敏感性曲松噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦 吡肟 亞胺大腸桿菌(含ESBL陽性)肺炎克雷伯菌(含ESBL陽性)陰溝腸桿菌(含AmpC陽性)銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌-+ + + +-+-+ + + +- +- + +-+ + + +注: - S60% +- 60%S70%+ 70%S80% + 80%S90%-+- + +- +第四十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中重度感染的定義基礎疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細胞增多器官功能障礙第四

22、十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月院內(nèi)中至重度感染的抗菌治療發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應用重癥肺炎界定標準與抗菌治療ICU患者的抗感染策略第四十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液科高級抗生素應用時機年齡60歲腫瘤未緩解留置導管時間15天發(fā)熱39絕對中性粒細胞5天伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)癥狀一般抗生素應用3天無改善者前三項中2項+后五項中任何一項后五項中任何二項發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥第四十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月血液科高級抗生素選擇 馬斯平 初始經(jīng)驗治療選用抗生素 G（+）菌感染 G（-）菌

23、感染不伴有各種嚴重病癥 碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)精神癥狀 臨床明顯提示G-桿菌感染 馬斯平應用療效不明顯發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥第四十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2002美國IDSA頒布中性粒細胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者初始經(jīng)驗性治療流程圖（T38.3+ANC500mm3）低危高危不需要萬古霉素口服i.v需要萬古環(huán)丙沙星+阿莫西林+克拉維酸（僅適于成人）馬斯平頭孢他啶或碳青霉烯類單藥治療雙藥聯(lián)用氨基糖甙類+抗假單孢菌青霉素馬斯平頭孢他啶碳青霉烯萬古霉素+馬斯平，頭孢他啶或碳青霉烯類氨基

24、糖甙類35天后再評價(略)第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸科重癥CAP患者診斷標準 主要標準1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標準1.呼吸30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM 2001; 163: 1770第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸科重癥HAP患者診斷標準 ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼 吸頻率改寫需要入住ICU 預計新標準會參照CAP標準AJRCCM 2001;

25、163: 1770第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦 因為高耐藥可能，應避免環(huán)丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(2)聯(lián)合治療 馬斯平(頭孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美羅培南 + 同上避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先

26、考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素無交叉過敏Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體 治 療a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括PRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：1730第五十

27、張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類病原體 治 療AJRCCM2001；163：1730第五十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1) 經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜

28、覆蓋。強有力的經(jīng)驗性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的病原學診斷，即改用針對性的相對窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為“低耐藥潛能”抗生素，對產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。共識應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢第五十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2) 碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。

29、僅在下列情況為一線選擇： 重癥感染導致器官功能損害，威脅生命； 高APACH評分 嚴重產(chǎn)ESBLs菌感染，特別是已應用過多種抗生素 嚴重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用藥。重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢第五十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3) 重癥肺炎的病原學診斷困難，多數(shù)仍屬經(jīng)驗性治療。在經(jīng)驗治療無效時抗菌藥物調(diào)整可參考下表，馬斯平在多種情況下可以選擇。用抗生素患者的經(jīng)驗性調(diào)整治療青霉素類頭孢菌素類

30、慶大霉素/妥布霉素亞胺培南喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類馬斯平哌拉西林/三唑巴坦，馬斯平阿米卡星美羅培南，馬斯平* 依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料(Wanderink RG, 2001)已用藥物 首 選 可 選重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢第五十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者臨床應用抗菌藥物策略碳青霉烯類危及生命的重癥感染：或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物馬斯平：懷疑G-桿菌所致感染(包括產(chǎn) AmpC酶,ESBLs敏感致病菌, 銅綠假單胞菌）中至重度院內(nèi)感染頭孢哌酮/： （非危及生命）舒巴坦 懷疑對四

31、代頭孢菌素耐藥 哌拉西林/： 的產(chǎn)ESBLs致病菌 他唑巴坦中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德第五十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則(1)院內(nèi)中至重度和手術(shù)后常規(guī)控制感染的患者：經(jīng)驗性治療：根據(jù)本病區(qū)細菌學調(diào)查敏感的抗生素選用馬斯平、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。目標性治療：(獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果)(多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株）根據(jù)患者病灶細菌學調(diào)查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應用氨基糖苷類藥物。中國危重病人細菌流行分布及抗感染策略-北京朝陽醫(yī)院ICU 陳惠德