中醫(yī)院護理質量控制方案

1、中醫(yī)院護理質量控制方案各科室：護理質量是護理工作的核心，是衡量醫(yī)院服務質量的重要標志。為進一步加強護理工作管理，提高護理質量，根據(jù)三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則及國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)護理重點?？平ㄔO要求（2013版）對護理質量管理的要求，并參照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則,結合醫(yī)院護理工作實際，特制定護理質量控制方案。一、護理質量管理目標1、危重病人護理合格率90%2、分級護理合格率90%3、護理文件書寫合格率90%4、中西醫(yī)護理技術操作合格率90%5、病人對護理工作滿意度95%6、急救物品、藥品完好率100%7、常規(guī)器械、物品消毒滅菌合格率100%8、健康教育覆蓋率100%9、出院病人隨訪

2、率30%10、壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）11、護理事故發(fā)生率0二、護理質控三級網(wǎng)絡組織及質控小組分工安排一級網(wǎng)絡： 護理質量管理委員會二級網(wǎng)絡： 護理質量管理組。由于人事變動和結合實際工作需要，對各質控組先確定組長，組員每月隨機抽取12名護士長。1、護士長管理質控組：*2、分級護理質控組：*3、危重病人護理質控組：*4、整體護理、優(yōu)質護理質控組：*5 中醫(yī)特色護理質控組：*6、消毒隔離質控組：*7、護理安全質控組：*8、重點部門護理質控組：* 9、護理文件書寫質控組：*10、病人滿意度調查組：* 11、護理技術操作組：*三級網(wǎng)絡：各科護士長、質控護士（名單附后）三、護理質量管理及達標措施（一

3、） 修訂護理質量標準。根據(jù)三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則及國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)護理重點?？平ㄔO要求（2013版），并參照三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則對醫(yī)院護理質量標準進行修訂，目前質量標準21項。（二） 充分發(fā)揮三級質控網(wǎng)絡的作用，分11個質控組，運用pdca進行護理質量管理。1、科室質控要求護士長對護理查對制度落實、危重病人護理質量、護理安全等重點工作每天質控檢查，每周有質控重點（分級護理每周均列為重點），質控護士每周協(xié)助護士長質控2次以上，護士長每周對質控存在的問題在周會上反饋、總結和改進，每月做到全面質控1次，做好動態(tài)評價記錄。2、片區(qū)護士長每天下病區(qū)對護理查對制度落實、危重病人護理質

4、量、護理安全等重點工作進行巡查，并進行反饋和改進；對護理質量管理組質控檢查提出的問題，及時進行片區(qū)追蹤檢查并記錄，督導片區(qū)護理質量持續(xù)改進。3、護理部每月隨機組織單項質控檢查，護理查對制度落實納入每組質控重點之一，分級護理每月必查，每季度完成全面質控檢查，并量化排出名次，及時反饋檢查信息，針對存在問題，提出改進措施，做好動態(tài)評價，并運用質量管理工具進行分析、評價、持續(xù)改進。護理部每半年對質控整體情況及護理質量管理目標達標情況進行匯總、分析。（三）獎懲1、重大護理不良事件發(fā)生后，應立即報告護士長和科主任，并于24小時內上報片區(qū)護士長和護理部。一般護理不良事件由科室護士長每月匯總隨護士長手冊上報片

5、區(qū)護士長和護理部。如不按時上報扣除本季度護理安全質量分5分。2、對院外帶入壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、不可避免壓瘡，白天當班上報，夜間次日上午上報片區(qū)護士長和護理部，院外帶入壓瘡漏報1例，扣本季度護理安全質量分5分；院內發(fā)生壓瘡，發(fā)生1例隱瞞不報，取消該科室年度質量評比資格，院內通報批評，并每例扣除本季度護理安全質量分5分。治愈院外帶入期及以上壓瘡，給本季度護理安全質量分加5分；經(jīng)壓瘡管理小組評估認定的難免壓瘡，病人住院過程中未發(fā)生壓瘡，給本季度護理安全質量分加5分。3、在年度護理工作總結時，對全年護理質量平均分前三名、技術操作考核平均分前三名的護理單元分別獎勵6000元、5000元、4000元；全年

6、病人滿意度平均分前三名的優(yōu)質護理示范病區(qū)分別獎勵6000元、5000元、4000元；被評為年度優(yōu)秀帶教老師，每人獎勵500元；對院內組織的品管圈、技術操作、禮儀等各項比賽活動中的優(yōu)勝者給予專項獎勵。對理論和技術操作考試不合格，補考2次以上者院內通報批評，并記入護士定期考核檔案。四、各質控小組質量檢查實施細則1、危重病人護理質控組每科抽查2個以上危重病人，按標準評分，90分為合格，匯總人數(shù)一起計算合格率，合格率90%。2、分級護理質控組每科抽查2人以上，有一級護理查一級護理，沒有一級護理查二級護理，按標準評分，90分為合格，匯總人數(shù)一起計算合格率，合格率90%。3、護理安全質量質控組每次檢查要統(tǒng)

7、計急救物品、藥品完好率，科室搶救車內物品、藥品如有過期或少于基數(shù)為不完好，完好率100%。4、消毒隔離質控組每次檢查要統(tǒng)計常規(guī)器械、物品消毒滅菌合格率，科室如有過期器械、物品等為不合格，合格率100%。5、護理文件書寫質控組每科在架護理文書抽查4份，歸檔護理文書抽查2份，按標準評分，總分100分，90分為合格，匯總份數(shù)一起計算合格率，合格率90%。 6、護理技術操作質控組按照中西醫(yī)護理技術操作評分標準評分，各項操作總分100分，西醫(yī)操作90分為合格，中醫(yī)操作95分為合格，中西醫(yī)護理技術操作合格率90%。7、病人滿意度質控組滿意度平均分90分為滿意，病人對護理工作滿意度=滿意的科室數(shù)/調查的全部

8、科室數(shù)100%，滿意度95%。8、整體護理、優(yōu)質護理質控組每次檢查要抽查5份健康教育路徑單，健康教育覆蓋率100%；查看上個月出院病人隨訪登記本，隨訪率 30%。9、其他質控組，每次按標準檢查評分。10、各質控組質量檢查情況匯總表記錄要求：按照優(yōu)點、存在問題、評價、原因分析、改進措施、質量管理目標達標情況（即各種達標率）6個方面進行總結。11、片區(qū)護士長對片區(qū)內追蹤檢查情況要在質控存在問題匯總表內記錄追蹤情況、追蹤時間和追蹤者簽名。12、護理部每半年運用追蹤方法學（系統(tǒng)追蹤和個案追蹤）組織質控檢查1次。附件2：202*年中醫(yī)院各科質控護士名單科室質控護士科室質控護士肺病一科*外一科*肺病二科*外二科*心病一科*外三科*心病二科*外四科*放療一科*外五科*放療二科*外六科*放療三科*骨傷一科*放療五科*骨傷二科*放療六科*骨傷四科*腫瘤