中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制方案

1、中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制方案各科室：護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的核心，是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志。為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作管理，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要求（2013版）對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理的要求，并參照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則,結(jié)合醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際，特制定護(hù)理質(zhì)量控制方案。一、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)1、危重病人護(hù)理合格率90%2、分級(jí)護(hù)理合格率90%3、護(hù)理文件書寫合格率90%4、中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作合格率90%5、病人對(duì)護(hù)理工作滿意度95%6、急救物品、藥品完好率100%7、常規(guī)器械、物品消毒滅菌合格率100%8、健康教育覆蓋率100%9、出院病人隨訪

2、率30%10、壓瘡發(fā)生率0（難免壓瘡除外）11、護(hù)理事故發(fā)生率0二、護(hù)理質(zhì)控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織及質(zhì)控小組分工安排一級(jí)網(wǎng)絡(luò)： 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)二級(jí)網(wǎng)絡(luò)： 護(hù)理質(zhì)量管理組。由于人事變動(dòng)和結(jié)合實(shí)際工作需要，對(duì)各質(zhì)控組先確定組長(zhǎng)，組員每月隨機(jī)抽取12名護(hù)士長(zhǎng)。1、護(hù)士長(zhǎng)管理質(zhì)控組：*2、分級(jí)護(hù)理質(zhì)控組：*3、危重病人護(hù)理質(zhì)控組：*4、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控組：*5 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)控組：*6、消毒隔離質(zhì)控組：*7、護(hù)理安全質(zhì)控組：*8、重點(diǎn)部門護(hù)理質(zhì)控組：* 9、護(hù)理文件書寫質(zhì)控組：*10、病人滿意度調(diào)查組：* 11、護(hù)理技術(shù)操作組：*三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：各科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士（名單附后）三、護(hù)理質(zhì)量管理及達(dá)標(biāo)措施（一

3、） 修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要求（2013版），并參照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，目前質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)21項(xiàng)。（二） 充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用，分11個(gè)質(zhì)控組，運(yùn)用pdca進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。1、科室質(zhì)控要求護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理查對(duì)制度落實(shí)、危重病人護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全等重點(diǎn)工作每天質(zhì)控檢查，每周有質(zhì)控重點(diǎn)（分級(jí)護(hù)理每周均列為重點(diǎn)），質(zhì)控護(hù)士每周協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控2次以上，護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)質(zhì)控存在的問題在周會(huì)上反饋、總結(jié)和改進(jìn)，每月做到全面質(zhì)控1次，做好動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)記錄。2、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天下病區(qū)對(duì)護(hù)理查對(duì)制度落實(shí)、危重病人護(hù)理質(zhì)

4、量、護(hù)理安全等重點(diǎn)工作進(jìn)行巡查，并進(jìn)行反饋和改進(jìn)；對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理組質(zhì)控檢查提出的問題，及時(shí)進(jìn)行片區(qū)追蹤檢查并記錄，督導(dǎo)片區(qū)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3、護(hù)理部每月隨機(jī)組織單項(xiàng)質(zhì)控檢查，護(hù)理查對(duì)制度落實(shí)納入每組質(zhì)控重點(diǎn)之一，分級(jí)護(hù)理每月必查，每季度完成全面質(zhì)控檢查，并量化排出名次，及時(shí)反饋檢查信息，針對(duì)存在問題，提出改進(jìn)措施，做好動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部每半年對(duì)質(zhì)控整體情況及護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行匯總、分析。（三）獎(jiǎng)懲1、重大護(hù)理不良事件發(fā)生后，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和科主任，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。一般護(hù)理不良事件由科室護(hù)士長(zhǎng)每月匯總隨護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上報(bào)片

5、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。如不按時(shí)上報(bào)扣除本季度護(hù)理安全質(zhì)量分5分。2、對(duì)院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、不可避免壓瘡，白天當(dāng)班上報(bào)，夜間次日上午上報(bào)片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，院外帶入壓瘡漏報(bào)1例，扣本季度護(hù)理安全質(zhì)量分5分；院內(nèi)發(fā)生壓瘡，發(fā)生1例隱瞞不報(bào)，取消該科室年度質(zhì)量評(píng)比資格，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并每例扣除本季度護(hù)理安全質(zhì)量分5分。治愈院外帶入期及以上壓瘡，給本季度護(hù)理安全質(zhì)量分加5分；經(jīng)壓瘡管理小組評(píng)估認(rèn)定的難免壓瘡，病人住院過程中未發(fā)生壓瘡，給本季度護(hù)理安全質(zhì)量分加5分。3、在年度護(hù)理工作總結(jié)時(shí)，對(duì)全年護(hù)理質(zhì)量平均分前三名、技術(shù)操作考核平均分前三名的護(hù)理單元分別獎(jiǎng)勵(lì)6000元、5000元、4000元；全年

6、病人滿意度平均分前三名的優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)分別獎(jiǎng)勵(lì)6000元、5000元、4000元；被評(píng)為年度優(yōu)秀帶教老師，每人獎(jiǎng)勵(lì)500元；對(duì)院內(nèi)組織的品管圈、技術(shù)操作、禮儀等各項(xiàng)比賽活動(dòng)中的優(yōu)勝者給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)理論和技術(shù)操作考試不合格，補(bǔ)考2次以上者院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，并記入護(hù)士定期考核檔案。四、各質(zhì)控小組質(zhì)量檢查實(shí)施細(xì)則1、危重病人護(hù)理質(zhì)控組每科抽查2個(gè)以上危重病人，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，90分為合格，匯總?cè)藬?shù)一起計(jì)算合格率，合格率90%。2、分級(jí)護(hù)理質(zhì)控組每科抽查2人以上，有一級(jí)護(hù)理查一級(jí)護(hù)理，沒有一級(jí)護(hù)理查二級(jí)護(hù)理，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，90分為合格，匯總?cè)藬?shù)一起計(jì)算合格率，合格率90%。3、護(hù)理安全質(zhì)量質(zhì)控組每次檢查要統(tǒng)

7、計(jì)急救物品、藥品完好率，科室搶救車內(nèi)物品、藥品如有過期或少于基數(shù)為不完好，完好率100%。4、消毒隔離質(zhì)控組每次檢查要統(tǒng)計(jì)常規(guī)器械、物品消毒滅菌合格率，科室如有過期器械、物品等為不合格，合格率100%。5、護(hù)理文件書寫質(zhì)控組每科在架護(hù)理文書抽查4份，歸檔護(hù)理文書抽查2份，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分100分，90分為合格，匯總份數(shù)一起計(jì)算合格率，合格率90%。 6、護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)控組按照中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，各項(xiàng)操作總分100分，西醫(yī)操作90分為合格，中醫(yī)操作95分為合格，中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作合格率90%。7、病人滿意度質(zhì)控組滿意度平均分90分為滿意，病人對(duì)護(hù)理工作滿意度=滿意的科室數(shù)/調(diào)查的全部

8、科室數(shù)100%，滿意度95%。8、整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控組每次檢查要抽查5份健康教育路徑單，健康教育覆蓋率100%；查看上個(gè)月出院病人隨訪登記本，隨訪率 30%。9、其他質(zhì)控組，每次按標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)分。10、各質(zhì)控組質(zhì)量檢查情況匯總表記錄要求：按照優(yōu)點(diǎn)、存在問題、評(píng)價(jià)、原因分析、改進(jìn)措施、質(zhì)量管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況（即各種達(dá)標(biāo)率）6個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。11、片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)片區(qū)內(nèi)追蹤檢查情況要在質(zhì)控存在問題匯總表內(nèi)記錄追蹤情況、追蹤時(shí)間和追蹤者簽名。12、護(hù)理部每半年運(yùn)用追蹤方法學(xué)（系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤）組織質(zhì)控檢查1次。附件2：202*年中醫(yī)院各科質(zhì)控護(hù)士名單科室質(zhì)控護(hù)士科室質(zhì)控護(hù)士肺病一科*外一科*肺病二科*外二科*心病一科*外三科*心病二科*外四科*放療一科*外五科*放療二科*外六科*放療三科*骨傷一科*放療五科*骨傷二科*放療六科*骨傷四科*腫瘤