醫(yī)學(xué)資料7-機(jī)會(huì)性感染-定稿-2

1、第7章 機(jī)會(huì)性感染中國(guó)艾滋病臨床培訓(xùn)教材中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性艾中心2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染22學(xué)習(xí)目標(biāo)本課程結(jié)束時(shí)，學(xué)員應(yīng)該能夠:描述機(jī)會(huì)性感染與抗病毒治療的關(guān)系描述常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的臨床表現(xiàn)解釋常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診斷和治療2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染3機(jī)會(huì)性感染和CD4的關(guān)系帶狀皰疹CD4TB口腔念珠菌病PCP口腔念珠菌病皮膚粘膜念珠菌病隱孢子蟲(chóng)病、PML弓形蟲(chóng)、隱球菌、MAC、巨細(xì)胞病毒、球孢子菌病 OIs: 某種病原體引起的疾病，但對(duì)于免疫功能正常的健康人，該感染通常不會(huì)引起疾病。CD4500：許多疾病與一般人群相似, 但是可能發(fā)生頻率更頻繁。2021/7/18 星期日

2、機(jī)會(huì)性感染44機(jī)會(huì)性感染治療與ART 治療機(jī)會(huì)性感染HIV診斷和治療切入點(diǎn)抗病毒治療前必須治療嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染延長(zhǎng)生存時(shí)間提高生活質(zhì)量抗病毒治療減少了OIs發(fā)生機(jī)率提高了生存質(zhì)量免疫功能?chē)?yán)重低下時(shí)不能取代OIs預(yù)防治療在OIs急性期或潛伏期進(jìn)行ART可能導(dǎo)致IRIS2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染5OIs急性期開(kāi)始ART?5OIs急性期開(kāi)始ART?有利不利改善免疫功能有助于更快治療OIs預(yù)防其他OIs耐藥毒性重疊藥物相互作用不宜估計(jì)藥物劑量IRISPML/PCP/KS效果較好2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染66預(yù)防機(jī)會(huì)性感染-復(fù)方新諾明2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染7機(jī)會(huì)性感染類(lèi)型

3、2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染88非典型分枝桿菌感染 (MAC)2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染99未進(jìn)行ART時(shí)MAC臨床表現(xiàn)脾腫大Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日ART期間MAC臨床表現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染10102021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染1111MAC診斷臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查檢出非典型分枝桿菌血液/骨髓/淋巴結(jié)/其他正常無(wú)菌組織或體液右圖：腫大的淋巴結(jié)中巨噬細(xì)胞內(nèi)充滿(mǎn)了抗酸細(xì)菌MACCourtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染1212MAC的預(yù)防2021/7/18 星期日機(jī)

4、會(huì)性感染1313MAC治療2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染1414弓形蟲(chóng)腦病病原學(xué):剛地弓形蟲(chóng) (原蟲(chóng))主要見(jiàn)于CD4 200的病人 (尤其CD4 50)弓形蟲(chóng)具中樞神經(jīng)系統(tǒng)親和力，腦外器官感染罕見(jiàn)AIDS晚期，未進(jìn)行預(yù)防/ART，血清學(xué)陽(yáng)性的病人在1年中的發(fā)病率為33%目前弓形蟲(chóng)病預(yù)后沒(méi)有明顯的改善，仍危及生命Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染1515弓形蟲(chóng)腦病臨床表現(xiàn) 頭痛+發(fā)熱/低熱應(yīng)高度懷疑弓形蟲(chóng)腦病2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染1616弓形蟲(chóng)腦病診斷CT/MRI 的典型表現(xiàn): 對(duì)比增強(qiáng)損傷病灶周?chē)霈F(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化影通

5、常伴水腫帶Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library 2021/7/18 星期日弓形蟲(chóng)腦病預(yù)防與治療 機(jī)會(huì)性感染17172021/7/18 星期日巨細(xì)胞病毒感染機(jī)會(huì)性感染182021/7/18 星期日巨細(xì)胞視網(wǎng)膜炎臨床表現(xiàn)外周視網(wǎng)膜炎 : 飛蚊癥盲點(diǎn)視野缺失中央視網(wǎng)膜/視覺(jué)神經(jīng)受損視力下降中央視野缺失機(jī)會(huì)性感染1919Credits: Left: P. Volberding, MD, UCSF Center f或HIV Information Image LibraryRight: D. Co

6、ats, MD, Pediatric AIDS Pictoral Atlas, Bayl或International PediatricAIDS Initiative2021/7/18 星期日巨細(xì)胞視網(wǎng)膜炎診斷與治療機(jī)會(huì)性感染20 抗病毒治療有幫助！2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染2121巨細(xì)胞視網(wǎng)膜炎治療 (1)眼內(nèi)植入更昔洛韋眼內(nèi)注射更昔洛韋Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日巨細(xì)胞視網(wǎng)膜炎治療 (2)機(jī)會(huì)性感染22治療前治療4周后Dr. Helen OKeefeCourtesy of www.aids-images.ch2021/7/

7、18 星期日機(jī)會(huì)性感染2323巨細(xì)胞食管炎臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡心、吞咽痛中度腹上部/胸骨后疼痛診斷：內(nèi)窺鏡下食管末梢大面積大塊淺表潰瘍, 和活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞核內(nèi)包涵體, 伴隨潰瘍邊緣炎性反應(yīng)Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染2424巨細(xì)胞結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)與診斷典型臨床表現(xiàn):發(fā)熱厭食, 體重下降腹部疼痛嚴(yán)重腹瀉萎靡不振嚴(yán)重并發(fā)癥:大面積粘膜出血和穿孔內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍直腸結(jié)腸活檢發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體和胞漿內(nèi)包涵體 Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information

8、Image Library2021/7/18 星期日巨細(xì)胞食管炎與結(jié)腸炎治療機(jī)會(huì)性感染25252021/7/18 星期日單純皰疹 (HSV)機(jī)會(huì)性感染26262021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染2727HSV臨床表現(xiàn)-口部皰疹口部皰疹 (HSV-1) 局部感覺(jué)痛/癢( 前驅(qū)癥狀), 接著丘疹進(jìn)展成小囊泡，然后是潰瘍和結(jié)痂自然病程: 710天Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染2828HSV臨床表現(xiàn)-生殖器皰疹生殖器皰疹(HSV-2): 前驅(qū)癥狀和病變類(lèi)似唇部病變粘膜病變通常表現(xiàn)為排尿困難, 陰道或尿道分泌物伴隨腹股溝淋巴結(jié)腫大大面積,

9、 潰瘍深, 難治愈 (CD4 100多見(jiàn))慢性單純皰疹導(dǎo)致的潰瘍Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染29HSV臨床表現(xiàn)-非粘膜感染非粘膜HSV感染 HSV角膜炎HSV腦炎HSV肝炎皰疹性甲溝炎HSV 視網(wǎng)膜炎:急性視網(wǎng)膜壞死，短期內(nèi)可導(dǎo)致失明29Courtesy of www.aids-images.chDr. V. Sirisanthana播散性慢性單純皰疹2021/7/18 星期日HSV診斷與治療機(jī)會(huì)性感染30302021/7/18 星期日帶狀皰疹機(jī)會(huì)性感染31312021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染3232帶狀皰疹臨床表現(xiàn)-皮膚

10、劇烈疼痛，多為沿單側(cè)神經(jīng)分支分布的皰疹，破潰后形成結(jié)疤和潰瘍胸部結(jié)節(jié) (40%50%)頭部神經(jīng) (20%25%)宮頸 (15%20%)腰部 (15%)骶骨皮結(jié) (5%)Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日帶狀皰疹臨床表現(xiàn)-并發(fā)癥帶狀皰疹并發(fā)癥:皰疹后神經(jīng)痛 (10%-15%)帶狀皰疹播散性疾病多數(shù)見(jiàn)于 CD4 200主要靶器官: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS脈管炎、多灶性腦白質(zhì)炎、腦室炎、脊髓炎和脊髓神經(jīng)根炎、視覺(jué)神經(jīng)炎、 腦神經(jīng)麻痹、灶性腦干損傷和無(wú)菌性腦膜炎機(jī)會(huì)性感染3333Courtesy of www.aids-images.ch外周視網(wǎng)膜壞死2

11、021/7/18 星期日帶狀皰疹診斷與治療 機(jī)會(huì)性感染34342021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染3535肺孢子菌肺炎 (PCP) (1)病原體:P.jiroveci 90%以上CD4 200WHO臨床IV期危險(xiǎn)因素: CD4 200 或CD4% 14% 肺孢子菌肺炎史鵝口瘡復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎原因不明體重下降高病毒載量Dr. V. Sirisanthana Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染3636肺孢子菌肺炎臨床表現(xiàn)2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染37Credit: HIV Web Study, www.hivwebstudy.

12、 org, 2006 University of Washington 肺孢子菌肺炎影像學(xué)表現(xiàn)X線(xiàn)胸片：右側(cè)肺門(mén)模糊，間質(zhì)明顯, 肺泡過(guò)度透亮 Credit: L. Huang, MD, HIV InSite典型胸部CT表現(xiàn)：斑狀分布的肺內(nèi)磨玻璃樣改變2021/7/18 星期日肺孢子菌肺炎診斷與預(yù)防機(jī)會(huì)性感染38382021/7/18 星期日肺孢子菌肺炎治療機(jī)會(huì)性感染39392021/7/18 星期日皮膚粘膜念珠菌病機(jī)會(huì)性感染40402021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染4141口咽部念珠菌病臨床表現(xiàn)Credit: Pediatric AIDS Pictorial Atlas, Baylor I

13、nternational Pediatric AIDS InitiativeCredit: D. Greenspan, DSC, BDS,HIV InSite偽膜念珠菌病(上圖)/紅斑念珠菌病 (下圖，較少見(jiàn))通常根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)：氫氧化鉀(KOH)/標(biāo)本培養(yǎng)推薦方案 (7-14 天) 氟康唑 100 mg 口服 1次/日克霉唑口含片 10 mg 口服 5次/天位于口腔或口咽部粘膜或舌頭的無(wú)痛, 白色脂類(lèi)斑塊，容易被刮下前部/后部/上顎成片紅斑，無(wú)白色斑塊2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染4242食道念珠菌病常見(jiàn)臨床表現(xiàn):胸骨后灼痛或感覺(jué)不適和吞咽困難內(nèi)窺鏡檢查：白色斑塊伴隨

14、或不伴隨粘膜潰瘍?cè)\斷：內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)損傷和檢出典型念珠菌酵母 (組織活檢/真菌培養(yǎng))推薦方案 (14-21 天):氟康唑 100 -400 mg 口服或靜脈滴注 1次/日Credit: P. Volberding, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染4343隱球菌感染Courtesy of www.aids-images.chIRIS：壞死性肉芽腫性淋巴結(jié)炎2021/7/18 星期日隱球菌感染臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)亞急性腦膜炎或腦炎發(fā)熱、萎靡不振、頭痛20%-35%病人出現(xiàn)典型腦膜炎癥狀 肺部感染：不典

15、型肺炎，干咳，胸痛， 呼吸困難, X線(xiàn)胸片異常皮膚損傷：皰疹、瘤、潰瘍、浸潤(rùn)斑塊機(jī)會(huì)性感染4444Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染4545隱球菌感染診斷 Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染4646隱球菌感染治療 2021/7/18 星期日青霉菌病病原體：馬爾尼菲青霉菌東南亞流行: 泰國(guó)北部及中國(guó)南部 (廣西) 典型臨床表現(xiàn): 發(fā)熱, 貧血, 體重下降全身皰疹，皰疹中央凹陷肝部青霉菌病:發(fā)熱、腹部疼痛、肝腫大 血清堿性磷酸酶升高機(jī)會(huì)性感染4747Courtesy of w

16、ww.aids-images.chCourtesy of Dr. V. Sirisanthane2021/7/18 星期日青霉菌病細(xì)菌性培養(yǎng)機(jī)會(huì)性感染4848確定性診斷:青霉菌病原體血液培養(yǎng), 或活檢發(fā)現(xiàn)臨床菌株Courtesy of www.aids-images.ch2021/7/18 星期日青霉菌病診斷與治療機(jī)會(huì)性感染49492021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染5050病例討論2021/7/18 星期日機(jī)會(huì)性感染51要點(diǎn) (1)機(jī)會(huì)性感染是由某種病原體引起的疾病，但對(duì)于免疫功能正常的健康人，該感染通常不會(huì)引起疾病。機(jī)會(huì)性感染包括細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染、病毒感染和真菌感染。抗病毒治療前必須治

17、療嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染。2021/7/18 星期日要點(diǎn) (2)OIs急性期開(kāi)始ART有利有弊。不利之處是可導(dǎo)致抗病毒藥物耐藥；毒性重疊；藥物相互作用；IRIS；難以估計(jì)藥物劑量但是對(duì)無(wú)有效治療的OIs來(lái)說(shuō)，利大于弊隱孢子蟲(chóng)/微孢子蟲(chóng)病 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 (PML)KS肺孢子菌肺炎機(jī)會(huì)性感染522021/7/18 星期日要點(diǎn) (3)CD4100并出現(xiàn)發(fā)熱, 體重減輕和腹瀉時(shí)； ART期間出現(xiàn)任何膿腫時(shí)；免疫功能狀態(tài)差且堿性磷酸酶升高時(shí)；貧血和出現(xiàn)全身癥狀時(shí)懷疑MAC弓形蟲(chóng)腦病典型表現(xiàn)為灶性腦病。頭痛+發(fā)熱/低熱時(shí)應(yīng)高度懷疑弓形蟲(chóng)腦病。HIV病人出現(xiàn)急性或亞急性視力障礙，如視力模糊或飛蚊癥，特別是單側(cè)，考慮CMV機(jī)會(huì)性感染532021/7/18 星期日要點(diǎn) (4)單純皰疹可通過(guò)粘膜直接接觸傳播，可在口周引起瘙癢性水皰和生殖器皰疹樣病