眩暈診治專家共識

1、眩暈診治(zhnzh)專家共識中華醫(yī)學會神經病學分會中華神經科雜志編輯委員會共六十二頁概 念 概 念眩暈（vertigo）指的是自身或環(huán)境(hunjng)的旋轉、擺動感，是一種運動幻覺； 體征：平衡功能障礙 眼球震顫 自主神經系統(tǒng)癥狀頭暈（dizziness）指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感共六十二頁眩暈的分類周圍(zhuwi)性眩暈約占30-50% BPPV最多 MD和VNs次之中樞性眩暈約占20-30%心理疾病相關性頭暈占15-50%全身性疾病相關性頭暈約5-30%原因不明的眩暈或頭暈約占15-25%眩暈(xunyn)的分類眩暈(xunyn)的分類共六十二頁 眩暈(xunyn)橢圓

2、囊圓囊半規(guī)管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞神經(shnjng)通路橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞橢圓囊球囊半規(guī)管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞共六十二頁中樞性眩暈(xunyn)共六十二頁中樞性眩暈伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經科疾病的定位和定性(dng xng)原則影像學、神經電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變。中樞性眩暈(xunyn)共六十二頁11.血管源性發(fā)病急驟，椎-基底動脈(dngmi)系統(tǒng)血管病變診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南 共六十二頁椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA癥狀刻板樣反復發(fā)

3、作持續(xù)數分鐘的眩暈顱神經、小腦或枕葉損害發(fā)作間期無異常(ychng)DWI無新鮮梗死灶椎-基底動脈(dngmi)系統(tǒng)的TIA共六十二頁左鎖骨下動脈盜血示意圖 鎖骨下動脈(dngmi)盜血綜合癥鎖骨下動脈盜血綜合癥 眩暈、視力障礙或小腦性共濟失調患側上肢無力、橈A搏動減弱BP較對側減低20mmHg以上超聲、TCD、CTA、MAR和DSA可確診主要治療：介入或手術重建正常血流 共六十二頁 小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈有神經(shnjng)系統(tǒng)損害的體征 (球麻痹、復視、面癱、面部感覺障礙等顱神經(shnjng)損害；皮質盲、視物變形等枕葉損害；霍納征)影像學證實腦組織梗死可為大血管重度狹窄或

4、閉塞，也可為深穿支病變, 應進一步檢查確定VA或BA是否狹窄 共六十二頁 小腦出血 小腦出血輕癥表現為突發(fā)性頭暈或眩暈可見(kjin)小腦性共濟失調大量出血者恢復期可出現頭暈需影像學確診內科對癥治療為主，必要時去顱骨瓣減壓共六十二頁22.腫瘤(zhngli). 腫瘤(zhngli) 2.腫瘤亞急性或慢性起病:確診(quzhn)需依靠影像學治療主要是外科手術小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟失調、腦神經和交叉性錐體損害，有時合并眩暈或頭暈發(fā)作。共六十二頁 橋小腦角腫瘤 橋小橋小腦角腫瘤腦角腫橋小腦角腫瘤常見頭暈發(fā)作共濟失調、感覺障礙(zhng i)和外展、面神經麻痹等來源為聽神經瘤、腦膜瘤和膽脂瘤共六十

5、二頁 3.小腦和腦干感染 3.小腦及腦干的感染急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反應病前常有上呼吸道感染或腹瀉等小腦和腦干損害的表現較重，有時伴眩暈確診需腦脊液學檢查影像學可有改變抗病毒、抗生素或激素(j s)等治療 共六十二頁 4.多發(fā)性硬化 4.多發(fā)性硬化病灶(bngzo)累及腦干和小腦時出現眩暈不常見，無特異性共六十二頁5. 顱頸交界區(qū)畸形 5.顱頸交界區(qū)畸形Chari畸形、顱底凹陷、齒狀突半脫位等可有枕部疼痛、小腦共濟失調、后組顱神經和高頸髓損害的表現常見垂直向下的眼震，可出現位置性眼震有時(yush)伴眩暈，瓦氏動作(包括咳嗽)可誘發(fā)影像檢查可確診依據，需外科手術治療 Arnold-Cha

6、ri 畸形(jxng)共六十二頁6.藥物源性眩暈 可能損害前庭(qintng)的藥物：卡馬西平：小腦苯妥英鈉：小腦有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小腦汞/鉛/砷等重金屬：耳蝸、前庭器和小腦急性酒精中毒：半規(guī)管和小腦的可逆性損害共六十二頁6.藥物(yow)源性眩暈常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紅霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥6. 藥物(yow)源性眩暈共六十二頁7.其他(qt)少見的中樞性眩暈 7.其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇(dinxin)性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈共六十二頁偏頭痛性眩暈(xunyn)偏頭痛性眩暈確定標

7、準：中度或重度的發(fā)作(fzu)性眩暈(視物旋轉，自身或其他物體的運動幻覺，位置性眩暈，不敢轉頭，如轉頭可誘發(fā)自身或其他物體的運動或不平衡幻覺)符合IHS標準的偏頭痛至少兩次眩暈發(fā)作時出現下列一項：搏動樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆排除其他病因共六十二頁無先兆(xinzho)偏頭痛的診斷標準無先兆(xinzho)偏頭痛的診斷標準A 符合BD項特征的至少5次發(fā)作 B 頭痛發(fā)作（未經治療或治療無效）持續(xù)472h C 至少有下列中的2項頭痛特征： （1）單側性， （2）搏動性， （3）中或重度疼痛， （4）日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免此類活動D 頭痛過程中至少伴隨下列1項： （1）惡心和（或）嘔

8、吐 （2）畏光和畏聲E 不歸因于其他疾病共六十二頁癲癇性眩暈(xunyn)屬于部分性癲癇；通常持續(xù)數秒或數十秒，發(fā)作與姿勢改變無關“單純癲癇性眩暈 ” 臨床實屬罕見；常是顳葉癲癇的先兆癥狀顳葉后上回、頂葉中后回、左側額中回、顳頂葉交界區(qū)等EEG相應導聯異常有助于確診若頭暈之前沒有癲癇發(fā)作，首次診斷要慎重。癲癇(dinxin)性眩暈 共六十二頁頸性眩暈(xunyn)頸性眩暈頸椎x-ray/CT/MRI檢查可發(fā)現鉤椎增生、椎間孔狹小、椎關節(jié)不穩(wěn)等頸椎損傷以及(yj)椎骨畸形，椎動脈受骨源性機械壓迫椎動脈型頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎退行性變導致的關節(jié)不穩(wěn)椎動脈被機械壓迫致狹窄頸椎交感叢刺激頸性眩暈共六十

9、二頁頸性眩暈沒有統(tǒng)一標準，傾向于采取(ciq)排除法：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現在頸部活動后部分患者頸扭轉試驗陽性頸部影像學檢查異常排除了其他原因造成的頭暈或眩暈 頸性眩暈(xunyn) 共六十二頁外傷(wishng)后眩暈 外傷后眩暈迷路(m l)震蕩(屬周圍性眩暈)內耳受到暴力后，眩暈持續(xù)數天、數周或更長時間，常伴聽力下降和耳鳴ENG見位置性眼震、少數有半規(guī)管麻痹顳骨和耳部影像學檢查無異常 共六十二頁腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合征多數表現為頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退，1/3表現為疲勞、易激惹、焦慮(jiol)、抑郁等25%持續(xù)一年甚至更長時間 影像學未發(fā)現顱腦病變 共六十二頁周

10、圍(zhuwi)性眩暈-不伴聽力(tngl)障礙共六十二頁良性位置(wi zhi)性眩暈(BPPV) 良性位置(wi zhi)性眩暈 （ BPPV ）橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管 共六十二頁眩暈(xunyn)特點:眩暈的特點：A.發(fā)作時機:總在體位變化時(起床、躺下、抬低頭時)B.持續(xù)時間:多數在一分鐘以內C.眼震特點:疲勞性位置性眼震D.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈(jli)的自主神經系統(tǒng)癥狀E.發(fā)作后基本恢復正常 共六十二頁Dix-Hallpike test共六十二頁Semont管石解脫法Semont管石解脫法檢查者站其背后扶頭A.端坐， 頭向健側轉45度B.患側臥(c w)C.坐起，

11、對側臥， 頭下轉45度D.端坐共六十二頁前庭(qintng)神經(元)炎急性發(fā)病,病前數天或數周內病毒感染史兒童相對較少自主神經癥狀劇烈持續(xù)數天，之后仍有數天不穩(wěn)感病耳前庭反應減弱(冷熱(ln r)試驗)前庭神經元炎眩暈特點:共六十二頁 治療及預后治療及預后 鎮(zhèn)靜、止吐止暈、抗組胺(z n)可用抗病毒藥物可用糖皮質激素(2-3w) 5%數年后復發(fā)共六十二頁上半規(guī)管裂綜合癥雙側前庭病家族性前庭病變壓性眩暈復發(fā)性前庭病眩暈特點多由強聲誘發(fā)；中耳或顱內壓力改變也可誘發(fā)振動幻視常發(fā)生在直線運動中持續(xù)數分鐘；數年后出現振動幻視;常伴偏頭痛;常有家族史飛行或潛水過程發(fā)生；常持續(xù)數秒到數分鐘。持續(xù)5分鐘到2

12、4小時；輔助檢查 ENGMRI/CT+ + + 診斷病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史 治療手術前庭康復乙酰唑胺+前庭康復咽鼓管或中耳正常則無需治療對癥其他較少見不伴聽力障礙(zhng i)的周圍性眩暈共六十二頁周圍性眩暈(xunyn) -伴聽力障礙共六十二頁梅尼爾病2006年耳鼻喉科貴陽會議(huy)診斷標準 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20 min至數小時。常伴自主神經功能紊亂。無意識喪失。波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現重振現象?？砂橛卸Q和（或）耳脹滿感。前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。排除其他

13、疾病引起的眩暈梅尼埃病(Mnires Disease) 共六十二頁梅尼爾病臨床分期 早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻(dpn)聽力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。晚期：全頻損失達中重度以上，無聽力波動。梅尼埃病(Mnires Disease) 共六十二頁梅尼爾病建議：1.眩暈和聽力(tngl)損害的特點符合2006年貴陽會議標準。2.急性期對癥治療，可適當給脫水劑；發(fā)作間期可限制鹽攝入。3.保守治療無效者，可考慮手術。梅尼埃病(Mnires Disease) 共六十二頁 迷路炎是病原微生物感染內耳的結果根據感染的部位和性質，一般分為三類(sn li)：局限性迷路炎漿液性迷路

14、炎急性化膿性迷路炎對癥治療，控制感染，及早手術迷路(m l)炎共六十二頁突發(fā)性聾突發(fā)性聾1.數分鐘到數小時內急劇耳聾、個別在3天內進展為重度聾，部分(b fen)合并眩暈2.患者多為成年人；沒有外傷史3.除感音性耳聾外，神經系統(tǒng)查體沒有陽性發(fā)現4.需行頭顱MRI和內耳MRI，以除外腦干、內淋巴的出血、梗死、腫瘤等 共六十二頁突發(fā)性聾特別強調治療的及時性：除非禁忌，否則應該使用糖皮質激素除非出血，否則應該急性缺血性血管病治療若有病毒感染史，可加用抗病毒劑可試用高壓氧治療應該使用維生素B族與維生素E等以促進代謝(dixi)急性期可應用前庭抑制劑突發(fā)性聾共六十二頁其他(qt)伴聽力障礙的周圍性眩暈

15、共六十二頁精神(jngshn)障礙性頭暈Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.共六十二頁焦慮抑郁的病人常主訴頭暈或眩暈多伴隨頭腦不清晰感癥狀大多含混不清，變化多樣(du yn)，包括不穩(wěn)感、頭部昏沉有重物壓迫感、要暈倒甚至暈厥感。頭暈或眩暈的同時身體不住晃動，軀體疾病導致眩暈是不敢動。神經系統(tǒng)檢查陰性，影像學無責任病灶。仔細詢問病史常能發(fā)現焦慮抑郁及睡眠障礙。抗抑郁抗焦慮治療有效。Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.共六十二頁全身(qun shn)疾病相

16、關性頭暈 共六十二頁多表現為自身不穩(wěn)感，可伴有頭昏病變損傷前庭系統(tǒng)時可引發(fā)眩暈 見于： 血液病(白血病、貧血等) 內分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進等) 心臟疾患出現的射血減少者 低血壓 各種原因(yunyn)造成的體液離子、酸堿度紊亂 眼疾(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致等) 張連山主編。高級(goj)醫(yī)師案頭叢書-耳鼻咽喉科學。北京：2001 共六十二頁眩暈的診斷(zhndun)流程眩暈的診斷流程發(fā)作(fzu)持續(xù)時間：數秒或數十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。數分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩

17、暈等。20 min以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈。數天：腦卒中、前庭神經炎和偏頭痛性眩暈等。持續(xù)性頭暈：雙側前庭功能低下和精神疾患。共六十二頁眩暈(xunyn)的診斷流程眩暈的診斷流程伴隨的癥狀：腦神經或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內耳病。畏光、頭痛或視覺(shju)先兆：偏頭痛性眩暈。心理、失眠、軀體化癥狀：精神性共六十二頁眩暈(xunyn)的診斷流程眩暈的診斷流程誘發(fā)因素：頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈月經相關或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈等。大聲或瓦氏動作：上半規(guī)管裂

18、和外淋巴瘺站立位：體位性低血壓等。視野(shy)內的物體運動：雙側前庭病。共六十二頁眩暈的診斷(zhndun)流程眩暈的診斷流程發(fā)作的頻率：單次或首次：前庭神經炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。復發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇(dinxin)性眩暈、自體免疫內耳病、聽神經瘤、耳石功能障礙、單側前庭功能低下代償不全。共六十二頁眩暈(xunyn)的診斷流程共六十二頁眩暈(xunyn)的診斷流程共六十二頁眩暈(xunyn)的診斷流程共六十二頁眩暈(xunyn)的治療共六十二頁 治療原則病因治療至關重要近1/4的眩暈難以(nny)明確原因對癥治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理治療(zhlio)原則共六十二頁發(fā)作期常用(chn yn)藥物常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑苯酰胺衍生物：胃復安吩噻嗪類：氯丙嗪丁苯酮發(fā)作(fzu)期常用藥物共六十二頁前庭抑制劑的應用問題前庭抑制劑主要通過抑制神經遞質而發(fā)揮作用應用時