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1、心肌標(biāo)記物在NSTEACS的早期診斷和危險(xiǎn)分層的意義上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院上海市胸科醫(yī)院方唯一ESC2012年診斷心梗的標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死的診斷:心臟缺血的臨床癥狀;心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變:ST段抬高(STEMI);ST段壓低;新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯;心電圖呈現(xiàn)病理性Q波;影像學(xué)提示心肌活力減弱或區(qū)域性室壁活動(dòng)減弱;心臟標(biāo)志物(特別是肌鈣蛋白(cTNT))的升高在心臟標(biāo)志物改變的基礎(chǔ)上合并以上條件中一項(xiàng)以上即可診斷急性心肌梗死ESC 2012:心肌梗死全球統(tǒng)一定義理想的心肌損傷標(biāo)志物條件 敏感性和特異性高;能檢測(cè)早期心肌損傷,且窗口期長(zhǎng);容易檢測(cè)很快得到檢測(cè)結(jié)果診斷價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí)能估計(jì)梗死范圍

2、大小,判斷預(yù)后;能評(píng)估溶栓效果。心肌標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代 LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死(AMI) 二十世紀(jì)七十年代 CKCK-MB(金標(biāo)準(zhǔn)),LDH1 2000年以后 CK-MB(金標(biāo)準(zhǔn) ),肌鈣蛋白LDH及同工酶LDH催化反應(yīng)是無(wú)氧糖酵解的最終反應(yīng),廣泛存在于人體各組織中,特異性不高,測(cè)總酶臨床意義不大;LDH是由兩個(gè)亞基(H和M)組成的四聚體,形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶,按電泳速度的快慢命名為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5 ;心肌細(xì)胞中主要的LDH為L(zhǎng)DH1;出現(xiàn)較遲,胸痛發(fā)作24小時(shí)后測(cè)定LDH及同工酶的應(yīng)用原則 在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶,作為CK-

3、MB補(bǔ)充:連續(xù)測(cè)定LDH對(duì)于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價(jià)值;LDH1/LDH2比值(0.76%)更敏感和特異,但不用于評(píng)估溶栓療法(常致溶血,使LDH1升高)。若AMI診斷明確,就不需檢測(cè)LDH和LDH同工酶。 CK及同工酶臨床常將此酶稱(chēng)為肌酸磷酸激酶(CPK),此名稱(chēng)不確切,目前已摒棄不用。CK在肌組織和腦組織中含量最高。CK是由兩種不同亞基(M和B)組成的二聚體,這樣正常人體組織常含3種同工酶,按電泳速率快慢順序分別為:CK-BB(CK1),CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。CK測(cè)定的臨床意義CK在骨骼肌、心肌和腦疾患時(shí)常明顯升高,同時(shí)測(cè)定同工酶有助于疾病的鑒別

4、診斷。CK測(cè)定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療的療效以及預(yù)后判斷。特別在NSTEMI,此時(shí)心電圖無(wú)Q波變化,常需其它檢查來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。* x upper limit of normal CK-MB升高水平與ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平

5、CK測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)快速、經(jīng)濟(jì)、有效濃度與梗塞面積有一定相關(guān),可大致判斷梗死范圍測(cè)定心肌再梗死用于判斷再灌注CK測(cè)定的缺點(diǎn)CK總酶特異性較差,特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別; 在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低,只有CK-MB亞型可應(yīng)用于急性心梗的早期診斷;對(duì)心肌微小損傷不敏感肌動(dòng)蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI: 含抑制(ATP酶)因子部分TnT: 與原肌球蛋白結(jié)合部分粗肌絲:由肌球蛋白(myosin)組成細(xì)肌絲肌原纖維肌鈣蛋白與肌動(dòng)蛋白肌鈣蛋白(troponin)1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn),隨后被命

6、名1968年 Hartshorne 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)合物,并研究了功能1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析,得到三個(gè)片段1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能,將三個(gè)亞基命名為 TnC,TnI,TnT肌鈣蛋白( troponin)鈣結(jié)合亞基(Tn C)結(jié)合亞基(Tn T)抑制亞基(Tn I)亞型骨骼肌型和心肌型相同 快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控 快、慢骨骼肌型和心肌型表達(dá)分別受不同基因調(diào)控外周血中的 cTn心肌損傷后 68 h 后即可在外周血測(cè)得增高持續(xù) 710天(cTn I) 或1014天(cTn T)cTn 的釋放以 Tn

7、C-cTnI-cTnT 復(fù)合物形式,隨后降解;外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)(90%以上),游離的 cTn I 較少;cTn T 游離形式較多未再灌注灌注成功心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化 42天死亡率8311741481345067%ACS TnI升高與死亡率關(guān)系A(chǔ)ntman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 monthsTn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn P

8、osCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.001cTn測(cè)定的臨床意義急性心肌梗死:診斷或除外AMI,陽(yáng)性指標(biāo)還可作為心肌損傷、心肌壞死的重要標(biāo)志物。 病人發(fā)病后CTn在血中的高濃度,可保持6天-2周,有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗。溶栓后再灌注:確定心肌再灌注,作溶栓治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。是判斷各種心肌保護(hù)措施的有效指標(biāo)。cTn T 或 cTn I 在檢測(cè)心肌損傷時(shí)的臨床價(jià)

9、值相同在出現(xiàn)再灌注時(shí)cTnT往往有雙峰變化在心肌細(xì)胞中的濃度很高;而在其它組織中的濃度很低,特異性強(qiáng) 在心肌損傷后能很快釋放入血,敏感性高 在多日內(nèi)保持異常,窗口期長(zhǎng)檢測(cè)所需時(shí)間短肌鈣蛋白是迄今為止基本符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)志物 CRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān),被看做獨(dú)立的危險(xiǎn)因素;CRP的升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程和粥樣斑塊的脫落;超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP),是反映和預(yù)測(cè)冠心病一個(gè)長(zhǎng)期或短期的危險(xiǎn)因素,0.60 g/L (n=377)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L (n=309)CRP 2 mg/L (n=31

10、4)P=.001P=.29ACS TnI, CRP, BNP 與 30天死亡率關(guān)系Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P65歲存在3項(xiàng)以上冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、冠心病家族史)既往冠心病史7天內(nèi)已服阿司匹林24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化心肌標(biāo)志物升高(CK-MB、TnT或TnI)TIMI積分標(biāo)準(zhǔn)低危:02分中危:34分高危:57分GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)GRACE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)低危:0133分中危:133200分高危:200分ESC指南有關(guān)ACS分類(lèi)極高危高危非高危極高危(符合1項(xiàng)或多項(xiàng)

11、)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或30分鐘,瀕臨心肌梗死表現(xiàn)心肌標(biāo)志物顯著升高和/或心電圖ST段顯著壓低2mm持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大有明顯的血液動(dòng)力學(xué)變化,有嚴(yán)重低血壓、心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常:室速、室顫高危(符合1項(xiàng)或多項(xiàng))心肌標(biāo)志物升高心電圖ST段壓低2mm經(jīng)強(qiáng)化抗缺血治療24小時(shí)內(nèi)仍有胸痛反復(fù)發(fā)作有心肌梗死病史高危(符合1項(xiàng)或多項(xiàng))PCI術(shù)后或CABG術(shù)后LVEF 40造影顯示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變糖尿病腎功能不全(GFR 60ml/min)非高危無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛無(wú)心功能不全表現(xiàn)無(wú)明確心肌缺血的心電圖改變無(wú)肌鈣蛋白升高目前共識(shí)TIMI評(píng)分相對(duì)比較簡(jiǎn)便,但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)較差GRACE評(píng)分的參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級(jí)、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停等,并進(jìn)行細(xì)分,相對(duì)較復(fù)雜,但是可靠性較好目前共識(shí)由ESC指南推薦首選ACC/AHA指南推薦使用的GRACE評(píng)分,經(jīng)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)驗(yàn)證,是較為可靠的危險(xiǎn)分層工具,應(yīng)該廣泛采用。我國(guó)指南建議ACS患者至少在入院和出院時(shí)分別評(píng)估一次。 2013年ACC/AHA推薦策略高?;颊卟扇≡缙谟袆?chuàng)治療非高危(低

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