優(yōu)選患者走失PDCA課件

1、優(yōu)選患者走失PDCAPDCA：計劃（Plan） ：實施（Do） ：查核（Check）：處置行動（Action）PDCA循環(huán)的8個步驟PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題2.指定目標(biāo)，作成計劃PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）2.制定目標(biāo)，作成計劃PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題4.找出影響問題的主要因素決定對策方法3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）2.制定目標(biāo)，作成計劃PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題4.找出影響問題的主要因素決定對策方法3.分

2、析產(chǎn)生問題的原因（特征）5.執(zhí)行作成計劃2.制定目標(biāo)，作成計劃PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題4.找出影響問題的主要因素決定對策方法3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5.執(zhí)行作成計劃6.執(zhí)行結(jié)果2.制定目標(biāo)，作成計劃PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題4.找出影響問題的主要因素決定對策方法3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5.執(zhí)行作成計劃6.執(zhí)行結(jié)果2.制定目標(biāo)，作成計劃7.分析調(diào)查效果PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題4.找出影響問題的主要因素決定對策方法3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5.執(zhí)行作成計劃6.執(zhí)行結(jié)果2.制定目標(biāo)，作成計劃7.分析調(diào)查

3、效果8.標(biāo)準(zhǔn)化 提出未解決的問題PACDPDCA循環(huán)的8個步驟1.分析現(xiàn)狀，找出問題4.找出影響問題的主要原因決定對策方法3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）5.執(zhí)行作成計劃6.執(zhí)行結(jié)果2.制定目標(biāo)，作成計劃7.分析調(diào)查效果8.標(biāo)準(zhǔn)化 提出未解決的問題PACD背景患者王世榮、男、于2016年4月趁家屬外出后離開病房，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后經(jīng)多部門協(xié)助，01時20分在鳳棲鎮(zhèn)后子頭找到患者，安返病房。為避免類似事件再次發(fā)生，科室成立專門小組運用PDCA循環(huán)觀念，發(fā)現(xiàn)此類事件存在的缺陷并予以解決。1.分析現(xiàn)狀，找出問題以時間為軸，運用追蹤法收集相關(guān)制度和流程：住院、病人觀察、風(fēng)險評估及病人走失的處理收集文書及工作

4、痕跡：病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)護(hù)理人員責(zé)任分配情況進(jìn)行訪談：主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病人入院時當(dāng)班護(hù)理人員、病人走失時護(hù)理人員和病區(qū)護(hù)士長2.POINT 依據(jù)事實進(jìn)行解析 意識到偏差是經(jīng)常存在的 原因分析(p)找出近端原因1：未安護(hù)理級別進(jìn)行巡視2：未進(jìn)行走失風(fēng)險評估3：無陪護(hù)人員4：患者壓力大5：環(huán)境安全因素。原因分層直接原因：認(rèn)識不夠、心理壓力大、安全措施與管理不全面、巡視不夠間接原因：巡視不夠、疾病折磨、社會及家庭根本原因：風(fēng)險防范意識不夠、醫(yī)護(hù)人員知識缺乏、心理健康教育不夠、無患者走失風(fēng)險評估執(zhí)行作成計劃制定：特殊事件風(fēng)險評估級防范措施記錄表制定：意外風(fēng)險防范知情書執(zhí)行結(jié)果（C）1.醫(yī)護(hù)人員對患者走失風(fēng)險防范知識掌握2.醫(yī)護(hù)人員對患者心理干預(yù)措施及時落實3.培訓(xùn)業(yè)余心理咨詢師4.患者家屬無間斷陪護(hù)率提高標(biāo)準(zhǔn)化（A）預(yù)防：1、病人入院時，病區(qū)做好評估及情況介紹，嚴(yán)格執(zhí)行請假制度，要求穿病人服，如有認(rèn)知功能障礙者，要求家屬陪同并做好聯(lián)系卡放置病人口袋。2、門衛(wèi)嚴(yán)格執(zhí)行病人進(jìn)出登記。應(yīng)急措施：一旦發(fā)現(xiàn)病人走失，啟動病人走失應(yīng)急流程，由領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)責(zé)指揮、決策、調(diào)度，各部門協(xié)助并及時向組長匯報進(jìn)展。1、聯(lián)系病人家屬及單位。負(fù)責(zé)人：病區(qū)護(hù)