常見失智癥家庭照顧者壓力之處遇原則與倫理工作坊課件

1、常見失智癥家庭照顧者壓力之處遇原則與倫理工作坊 王鵬智 博士輔大醫(yī)學(xué)院臨床心理系新竹市安禾診所1第1頁，共33頁。失智癥照顧者壓力歷程模式認(rèn)知行為治療法介入模式相關(guān)倫理議題討論 大綱2第2頁，共33頁。3第3頁，共33頁。臨時(shí)性記憶的減退因而影響工作能力 無法做過去熟悉的事物。 說話表達(dá)的問題。 喪失對(duì)時(shí)間和地方的觀念。判斷力或警覺性降低。 阿滋海默癥: 10 項(xiàng)重要警訊4第4頁，共33頁。抽象思考有困難。 東西錯(cuò)置難尋。 行為或情緒轉(zhuǎn)變。 個(gè)性改變喪失原創(chuàng)力。阿滋海默癥: 10 項(xiàng)重要警訊5第5頁，共33頁。在失智癥的早期，病人可能表現(xiàn)出：健忘.在做決定，理財(cái)，方向感等方面顯得有些糊塗.看上

2、去好象很疲憊.跟平時(shí)不太一樣，作一些奇怪的決定或在跟人交往中出錯(cuò)；重複已做過的事.對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)感到混淆不清.阿滋海默癥的不同階段癥狀6第6頁，共33頁。在失智癥的中期，病人可能會(huì)以表現(xiàn)出：漫無目的地遊走.在認(rèn)朋友和家人時(shí)有困難.變得不耐心，煩躁不安，情緒化.很難學(xué)習(xí)新的事物.不能組織和表達(dá)思想.懷疑別人，或者有幻聽或幻覺.穿衣著不當(dāng).拒絕幫助，對(duì)他人會(huì)有暴力行為. 7第7頁，共33頁。在失智癥的嚴(yán)重期，病人可能會(huì)表現(xiàn)出：日常生活不能自理.大小便失禁.不能跟人溝通，無法跟從指令.仿佛生活在幻想的世界裡（跟不存在的人說話）.容易被激怒.不能單獨(dú)進(jìn)行走路或是坐立，睡眠時(shí)間延長.跟外部的世界疏離. 8

3、第8頁，共33頁。失智癥之現(xiàn)況與疾病屬性2022/8/59第9頁，共33頁。失智癥的盛行率根據(jù)內(nèi)政部民國100年08月份統(tǒng)計(jì)資料顯示，臺(tái)灣的老年總?cè)丝跀?shù)已達(dá)到2,501,041人。據(jù)行政院經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會(huì)的推估，至民國116年每五個(gè)人就有一個(gè)以上的老人，老年人口數(shù)佔(zhàn)總數(shù)人口的百分之二十以上。老年人口中很重要的疾病之一即為失智癥由內(nèi)政部民國100年第2季身心障礙者人數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表了解，目前臺(tái)灣通報(bào)罹患失智癥者有33,791人。於社團(tuán)法人臺(tái)灣失智癥協(xié)會(huì)所提供之資料，臺(tái)灣總失智癥人口數(shù)已超過17萬人(但這僅是民國98年12月底之資料統(tǒng)計(jì))。到2036年失智癥人口預(yù)計(jì)將會(huì)超過38萬人(許佩容 et al.,

4、 2004)2022/8/510失智癥之現(xiàn)況與疾病屬性第10頁，共33頁。正常腦與阿滋海默癥腦部對(duì)照11第11頁，共33頁。失智癥之現(xiàn)況與疾病屬性2022/8/512失智癥患者除了有明顯的記憶力和心智能力的受損之外，還會(huì)有情緒和行為的轉(zhuǎn)變，大約有七到九成的失智癥患者會(huì)發(fā)展出一項(xiàng)以上的行為或精神癥狀表 2-1-1 失智癥的行為和精神癥狀出現(xiàn)的頻率癥狀出現(xiàn)頻率(%)性格改變可高達(dá)90%憂鬱可高達(dá)4050%行為問題可高達(dá)50%攻擊 / 敵意可高達(dá)20%妄想2073%錯(cuò)認(rèn)2350%幻覺1549%情緒高昂315%第12頁，共33頁。失智癥家庭照顧者常常必須承擔(dān)很大的壓力和具有較高的機(jī)率經(jīng)驗(yàn)負(fù)面生理狀態(tài)(

5、Belle, et al., 2006; Haley, LaMonde, Han, Burton, & Schonwetter, 2003; Rymer, et al., 2002)，將近半數(shù)照顧者都有憂鬱的狀況(Etters, Goodall, & Harrison, 2008)。臨床上與失智癥家庭照顧者的晤談資料中也呈現(xiàn)相呼應(yīng)的現(xiàn)象，以下為幾個(gè)例子：照顧者A, B, C13第13頁，共33頁。失智癥疾病和後續(xù)照護(hù)工作已經(jīng)是臺(tái)灣和全球刻不容緩的健康議題(Prince, Bryce, & Ferri, 2011；臺(tái)灣臨床失智癥協(xié)會(huì)，民99) 。大部分的失智癥照顧者是以患者的家人為主(邱憶榛、黃

6、舒萱與徐亞瑛, 民 93)，過去的研究發(fā)現(xiàn)，慢性疾病患者之家庭照顧者（即非正式照顧者）在照顧過程中，也被認(rèn)為是疾病的受害者(Stone, Cafferata, & Sangl, 1987)。14第14頁，共33頁。Tomita等人(2010)的研究指出，臺(tái)灣相較美國和印度的失智癥家庭照顧者，是心理健康最差的一群，由此可見照顧工作確實(shí)是臺(tái)灣失智癥家庭照顧者十分沉重的負(fù)擔(dān)和壓力。在Roth等人研究(2008) 中指出，失智癥照顧者常見的問題是心理的痛苦，並常以憂鬱癥狀來呈現(xiàn)。憂鬱的照顧者花較少的時(shí)間在自我照顧上，並且憂鬱也可能使得失智癥照顧者無法維持照顧的角色，影響失智癥患者或其他家人(Galla

7、nt & Connell, 1998; Tew, et al., 2010) 。15第15頁，共33頁。在此個(gè)人研究試圖以 Pearlin 於 1990 年針對(duì)失智癥家庭照顧者提出的壓力歷程模式（Stress Process Model, 簡稱SPM）作為了解臺(tái)灣失智癥家庭照顧者壓力歷程的基礎(chǔ)研究架構(gòu)(Pearlin, Mullan, Semple, & Skaff, 1990)。在Pearlin壓力歷程模式的結(jié)果變項(xiàng)中，最常以憂鬱作為失智癥照顧者重要的健康（well-being）指標(biāo)(Montoro-Rodriguez, Kosloski, Kercher, & Montgomery, 20

8、09; Roth, Ackerman, Okonkwo, & Burgio, 2008)。Hilgeman 等人文獻(xiàn)回顧中提到2006 年美國家庭照顧者聯(lián)盟（Family Caregiver Alliance）正式推薦壓力歷程模式在失智證照顧者的研究與實(shí)務(wù)上需參考此一概念化模式(Hilgeman, et al., 2009)。16第16頁，共33頁。照顧者背景與脈絡(luò)（caregiving context）。壓力源：壓力源是此模式的重心，這些情境條件會(huì)對(duì)照顧者產(chǎn)生威脅與阻礙?？煞殖桑撼跫?jí)壓力源（primary stressors）客觀壓力源（objective stressors）主觀壓力源（s

9、ubjective stressors）次級(jí)壓力源（secondary strains）角色壓力（role strains）內(nèi)在壓力（intrapsychic strain）資源（resources）：可以中介或調(diào)節(jié)上述各層壓力源之間的關(guān)係。結(jié)果變項(xiàng)（outcomes）：壓力歷程模式中，照顧者的生理和心理健康狀況。17照顧顧者壓力歷程模式(SPM)第17頁，共33頁。SPM優(yōu)點(diǎn)在於模式中各個(gè)成分皆是獨(dú)立的(Menne, Judge, & Whitlatch, 2009)，可以分別來看壓力歷程的各個(gè)環(huán)節(jié)，並依照不同的照顧情境(Hilgeman, et al., 2009; Holley & Ma

10、st, 2009)修改且加以運(yùn)用以了解不同研究對(duì)象之壓力歷程。臨床實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)本研究理論架構(gòu)的產(chǎn)生18第18頁，共33頁。背景與情境社經(jīng)地位照顧歷史家庭或社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的組成可使用的計(jì)畫(program availability)初級(jí)壓力源主觀指標(biāo)：認(rèn)知狀態(tài)問題行為日常生活功能之依賴情形客觀指標(biāo)：過度負(fù)荷相關(guān)的剝奪次級(jí)壓力源家庭衝突工作-照顧工作相互衝突經(jīng)濟(jì)問題社交生活受到壓迫次級(jí)心理內(nèi)在壓力整體：自尊精通(mastery)情境：自我的失去角色受限(Role captivity)才能獲得結(jié)果憂鬱焦慮易怒認(rèn)知受損身體健康角色的服從(Yeilding of role)Mediator(調(diào)節(jié))因應(yīng)模式社會(huì)支持

11、圖1-1 阿茲海默照顧者壓力模式(A conceptual model of Alzheimers caregivers stress.) (L. I. Pearlin, Mullan, Semple, & Skaff, 1990)19第19頁，共33頁。圖1-2 壓力歷程模式(Hilgeman, et al., 2009)照顧情境關(guān)係(配偶/非配偶)照顧者年齡照顧者性別照顧者教育程度照顧年數(shù)職業(yè)狀態(tài)居住狀態(tài)客觀壓力源行為頻率(RMBPC)、MMSE、ADL、IADL角色壓力(Role Strains)自覺收入足夠度、社會(huì)支持：負(fù)向的互動(dòng)內(nèi)心的壓力(Intrapsychic Strain)照顧

12、者對(duì)於RMBPC的自信度-照顧者的照顧技巧、正向照顧經(jīng)驗(yàn)(PAC)結(jié)果幸福感(well-being)、主觀健康、將送人送至收容所的渴望度、憂鬱(CES-D)主觀壓力源RMBPC、負(fù)荷(burden)、ADL和IADL的困擾、失眠(vigilance)資源宗教因應(yīng)、社會(huì)支持-社會(huì)網(wǎng)路20第20頁，共33頁。以壓力歷程模式探討女性失智癥家庭照顧者其正向照顧經(jīng)驗(yàn)、因應(yīng)模式及睡眠之相關(guān)研究Test a Theoretical Model of the Stress Process in Female Dementia Family Caregivers with Positive Aspects of

13、 Caregiving, Coping Style and Sleep天主教輔仁大學(xué)臨床心理學(xué)系指導(dǎo)老師：王鵬智 博士研究生：杜怡君2022/8/521第21頁，共33頁。2022/8/522研究假設(shè)第22頁，共33頁。2022/8/523假設(shè)一：因應(yīng)模式為正向照顧經(jīng)驗(yàn)和主觀睡眠品質(zhì)的調(diào)節(jié)變項(xiàng)第23頁，共33頁。2022/8/524假設(shè)二：因應(yīng)模式為正向照顧經(jīng)驗(yàn)和客觀睡眠品質(zhì)的調(diào)節(jié)變項(xiàng)第24頁，共33頁。主觀睡眠品質(zhì)之部分：整體主觀睡眠品質(zhì)總分之臨床切截分?jǐn)?shù)為5分，超越5分者即表示其自覺睡眠品質(zhì)不佳，本研究之CPSQI整體分?jǐn)?shù)之平均為8.68，整體分?jǐn)?shù)大於五分者共有77位(92.4%)，僅有7

14、位小於五分92.4%之女性失智癥家庭照顧者覺得自己睡眠品質(zhì)不好超出過去研究之37.7%的40-55歲中年女性自陳報(bào)告睡眠品質(zhì)不佳(Kravitz et al., 2003)高出過去研究57-92歲以上之女性的平均6.51分(E. Koffel & D. Watson, 2009)超越香港的研究，305位45-55歲的一般女性有26.2%於匹茲堡睡眠品質(zhì)量表(PSQI)整體主觀睡眠品質(zhì)總分大於5分(Chung & Tang, 2006)但仍低於50歲以上失智癥照顧者所測得平均11.2分(McCurry, Logsdon, Vitiello, & Teri, 1998)女性失智癥家庭照顧者與同齡女

15、性相比，確實(shí)自覺其有睡眠品質(zhì)較差之情形存在2022/8/525第25頁，共33頁。客觀睡眠品質(zhì)的部分：客觀睡眠品質(zhì)不佳之切截分?jǐn)?shù)分別為：客觀總睡眠時(shí)間小時(shí)等於5小時(shí)(300分鐘)、客觀睡眠效率少於70%、客觀醒後再入睡時(shí)間大於等於90分鐘(K. Yaffe, T. Blackwell, D. E. Barnes, S. Ancoli-Israel, & K. L. Stone, 2007 ; Ensrud, 2006; Blackwell, 2006 ; Susan, 2007; Knel, 2010)本研究結(jié)果，客觀總睡眠時(shí)間之平均值為346.73分鐘，高於切截分?jǐn)?shù)300分鐘，但客觀總睡眠時(shí)

16、間少於300分鐘者仍達(dá)46.2%本研究之女性家庭照顧者其客觀睡眠效率之平均為68.53%，小於切截分?jǐn)?shù)70%表示本研究之女性家庭照顧者其客觀睡眠品質(zhì)不佳，且未達(dá)到70%效率者43.4%，其中甚有8.4%的女性失智癥家庭照顧者其客觀睡眠效率小於40%2022/8/526第26頁，共33頁。本研究之女性失智癥家庭照顧者其客觀醒後再入睡時(shí)間平均為112.23分鐘，大於切截分?jǐn)?shù)之90分鐘表示本研究之女性失智癥家庭照顧者其客觀睡眠品質(zhì)不佳，其中約超過90分鐘仍未入睡者有54.6%，甚有12.6%之女性失智癥家庭照顧者其醒後需再花費(fèi)240-280分鐘才可再次入睡2022/8/527第27頁，共33頁。女性

17、失智癥家庭照顧者其有較高之整體正向照顧經(jīng)驗(yàn)與正向照顧經(jīng)驗(yàn)之自我肯定時(shí)，使用較高頻率之自我責(zé)備因應(yīng)對(duì)個(gè)體有不良之影響當(dāng)人們有較多正向想法產(chǎn)生時(shí)，如個(gè)體卻又不斷的責(zé)怪自己去因應(yīng)問題，內(nèi)在的心理歷程一定會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)大的矛盾，而這矛盾可能因此對(duì)個(gè)體有不佳之影響女性失智癥家庭照顧者其有較高的整體正向照顧經(jīng)驗(yàn)或正向照顧經(jīng)驗(yàn)之人生觀，其常使用責(zé)怪他人因應(yīng)對(duì)於主觀睡眠品質(zhì)較佳當(dāng)個(gè)體有較多之正向想法，心理能量較多時(shí)，其使用較多之責(zé)怪他人來因應(yīng)問題時(shí)，對(duì)其主觀睡眠較不會(huì)受到影響，反而增加，對(duì)個(gè)體有較好之影響性。2022/8/528討論:因應(yīng)模式調(diào)節(jié)正向照顧經(jīng)驗(yàn)與睡眠間的關(guān)係第28頁，共33頁。當(dāng)個(gè)體正向照顧經(jīng)驗(yàn)之人

18、生觀越高，且採用越多的宗教因應(yīng)來應(yīng)對(duì)問題時(shí)，個(gè)體其客觀睡眠品質(zhì)將會(huì)有所提升。也發(fā)現(xiàn)到，如正向照顧經(jīng)驗(yàn)之自我肯定越高，個(gè)體採用高頻率的宗教因應(yīng)，對(duì)其主觀睡眠時(shí)間也會(huì)延長，增加主觀睡眠品質(zhì)整體而言，在個(gè)體有較高之正向經(jīng)驗(yàn)或想法出現(xiàn)時(shí)，其較常採用宗教因應(yīng)對(duì)於睡眠品質(zhì)將有一良好之影響2022/8/529討論:因應(yīng)模式調(diào)節(jié)正向照顧經(jīng)驗(yàn)與睡眠間的關(guān)係第29頁，共33頁。與正向照顧經(jīng)驗(yàn)變項(xiàng)產(chǎn)生交互作用且可顯著預(yù)測睡眠變項(xiàng)之因應(yīng)方式皆為情緒導(dǎo)向的因應(yīng)模式，其中包含了責(zé)怪他人因應(yīng)、自我責(zé)備因應(yīng)、宗教因應(yīng)、視為神之祝福因應(yīng)四種與過去研究不一致：個(gè)體在面對(duì)壓力情境時(shí)，如採用情緒導(dǎo)向因應(yīng)模式越多，對(duì)其睡眠品質(zhì)越不佳(Haley et al., 1987; Charles M. Morin et al., 2003)，睡眠時(shí)間會(huì)因情緒導(dǎo)向因應(yīng)模式使用頻率越高而越短(Benyamini, 2009; Blumstein et al., 2004; Matud, 2004; Rao, 2009)2022/8/530討論:因應(yīng)模式調(diào)節(jié)正向照顧經(jīng)驗(yàn)與睡眠間的關(guān)係第30頁，共33頁。本研究發(fā)現(xiàn)，因