妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病診斷和病例討論（Gestationaltrophoblasticdisease,GTD）

1、妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病診斷和病例討論 （ Gestational trophoblastic disease, GTD）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤： 與婦科卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌相比，有什么特點？思考題：胚胎足月分娩葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌流產(chǎn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病按組織學(xué)分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）學(xué)習(xí)內(nèi)容葡 萄 胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第一節(jié) 葡萄胎葡萄胎（hydatidiform mole）定義：也稱水泡狀胎塊因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名

2、分類完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（PHM）完全性和部分性葡萄胎的鑒別臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血停經(jīng)后812周，多少不定，反復(fù)出現(xiàn)子宮異常增大變軟與妊娠月份不符，無胎心、胎動妊娠嘔吐子癇前期征象：高血壓，蛋白尿，水腫卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間為9周最長不超過14周 葡萄胎排空后持續(xù)異常要考慮GTN高危因素HCG100,000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑6cm年齡40歲和重復(fù)葡萄胎1病史滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，水泡狀物2婦科檢查3輔助檢查診斷B超: “落雪狀” “蜂窩狀”血、尿中HCG流式細(xì)胞

3、儀測定（二倍體/三倍體）處 理一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù)每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查處 理卵巢黃素化囊腫 一般不作處理預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦 適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)不作為常規(guī)處理適用于年齡較大、無生育要求者 隨 訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸片或CT避孕：一年；避孕套或口服避孕藥第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位

4、妊娠病理-侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影臨床表現(xiàn)-無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀 臨床表現(xiàn)-轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀-局部出血 肺轉(zhuǎn)移 常見陰道轉(zhuǎn)移 第二常見肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等診 斷臨床診斷血HCG測定X線胸片CT和磁共振檢查超聲檢查組織學(xué)診斷診斷-癥狀和體征癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

5、可能診斷-血-HCG測定（主要依據(jù)）葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)HCG 4次呈平臺狀態(tài)，持續(xù)3周或更長時間HCG 3次升高，至少持續(xù)2周或更長時間HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后 4周以上，血HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠侵蝕性葡萄胎子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影絨毛膜癌僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)診斷處理原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 P

6、STT起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良 臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷不成比例，無評估預(yù)后的價值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性確診多數(shù)靠手術(shù)切除子宮做病理組織學(xué)檢查臨床分期&預(yù)后采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)5個/10HPF距先前妊娠時間2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶處 理手術(shù)：首選切除一切病灶

7、，全子宮及雙附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉残g(shù)后輔助性化療：有高危因素者首選EMA-CO滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別課間休息病例討論病例一初步考慮哪些疾病?診斷依據(jù)？如何治療？病例二診斷和診斷依據(jù)？絨癌與侵蝕性葡萄胎的鑒別？治療方案？病例三患者女性，28歲，已婚，于4年前停經(jīng)4個月陰道少量流血而在當(dāng)?shù)鼐驮\，B超提示“過期流產(chǎn)”，而行清宮術(shù)，術(shù)中刮出物未送病理，術(shù)后經(jīng)常有陰道少量不規(guī)則出血，持續(xù)一年多，曾行B超：“未見異常占位”，但尿HCG持續(xù)陽性。近一個月出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血而轉(zhuǎn)入院。胸片：右側(cè)少量胸腔積液，右下肺見一結(jié)節(jié)影B超：子宮質(zhì)地欠均，飽滿，未見明顯病灶診斷及診斷依據(jù)是什么？需要做哪些檢查？屬于哪一期？如何治療？病 例四病例：女，停