十三個核心醫(yī)療制度

1、十三項醫(yī)療核心制度1一、首診負責制度 1醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 2首診醫(yī)師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。 3對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 4對科室之間“臨界病人應由首診醫(yī)師負責診治。 2一、首診負責制度 5對于涉及兩科以上疾病的患者，應以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負責護送患者轉科。 6危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就

2、地搶救。 7凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕。 8首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。 3二、三級醫(yī)師查房制度 1科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次(上下午各一次)。 2對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時檢查病員。 3查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷

3、、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。 4護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。45查房的內容： (1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 (2)主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其是對新人院、危重、診斷未明、

4、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉院問題。二、三級醫(yī)師查房制度 5(3)住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6、院長及醫(yī)務科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。二、三級醫(yī)師查房制度 6三、分級護理制度 1

5、特別護理 (1)適應對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。 (2)護理內容 設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。 備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 72一級護理 (1)適應對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。 (2)護理內容 每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理

6、措施，及時填寫特別護理記錄單。 按需準備搶救藥品和器材。 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 三、分級護理制度 83二級護理(1)適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 (2)護理內容 每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 三、分級護理制度 94三級護理 (1)適應對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。(2)護理內容每日兩次巡視病人，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 給予衛(wèi)生保健

7、指導，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 三、分級護理制度 10四、疑難危重病例討論制度 1臨床病例(臨床病理)討論 (1)醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。 (2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。 (3)每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預作發(fā)言準備。11四、疑難危重病例討論制度 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情

8、、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結。 (5)臨床病例(臨床病理)講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。 12四、疑難危重病例討論制度2出院病例討論 (1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月12次)。 (2)出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 (3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 記錄內容有無錯誤或遺漏； 是否按規(guī)律順序排列；13四、疑難危重病例討論制度確定出院診斷和治療結果； 是否存在問題，取得那些經驗教訓。 (4)一般死亡

9、病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 14五、會診制度 2科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。應邀醫(yī)師在兩天內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應填寫會診人、時間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。 3急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。 4科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 5院內會診：由科主任提出經醫(yī)務處同意

10、，并確定會診時間，通知有關人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。 6院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關單位，進行書面會診。 7科內、院內、院外集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。 15六術前病例討論制度 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長

11、、護士及有關人員參加。訂出手術方案，術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論 16七、死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應在死亡之后的一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加，討論情況記人病例。 17八、危重患者搶救工作制度 1各科搶救工作應由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領導，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關部門。 2搶救室專為搶救病員設置，其他情況一般不得占用。 3一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準

12、任意挪用或外借。 4藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。 5每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 6無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。18八、危重患者搶救工作制度7每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 8搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。 9對危急病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 l O嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應加以復核。 11要及時與病人家庭及單位

13、聯(lián)系。 12每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結。 19九、查對制度 1臨床科室 (1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 (3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。20九、查對制度(5)輸血前，需經兩人查對： 查采血日期、血液

14、有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。查病人床號、姓名、住院號及血型。21九、查對制度2手術室 (1)術前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱 及部位(左右）。 (2)查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。 (4)凡做體腔深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術前相符。 (5)手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 22九、查對制度 3. 藥房 (1)配方時查對處方的

15、內容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 23九、查對制度 4血庫 (1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢，一人工作時要重做一次。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 24九、查對制度 5檢驗科 （1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。 (3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否

16、相符。 (4)檢驗后查對目的、結果。 (5)發(fā)報告時，查對科別、病房。 25九、查對制度 6病理科 (1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)發(fā)報告時，查對單位。 26九、查對制度 7放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 27九、查對制度 8針灸科及理療 (1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (2)

17、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。 (4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 28九、查對制度 9供應室 (1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質量清潔處理情況。 29九、查對制度 lO-功能檢查科(特殊檢查室)有：心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。 (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發(fā)報告時

18、，查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 30十、病歷書寫基本規(guī)范 1、 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 2、 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 3、 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 4、 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。31十、病歷書寫基本規(guī)范5、 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯

19、名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 6、 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。32十、病歷書寫基本規(guī)范 7、 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 8、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 9、 因搶救急

20、?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內據(jù)實補記，并加以注明。 ， 33十、病歷書寫基本規(guī)范10、 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親

21、屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。34十一、醫(yī)師值班交接班制度 1各科非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少單獨或聯(lián)合值班。 2值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。 3各科室醫(yī)師應在下班前將危重病員的病情和處理事項記人交班薄，并做好交班上作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。 4值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 35十一、醫(yī)師值班交接班制度 5值班

22、醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 7值班醫(yī)師不脫離日常工作。 8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 9、值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進行交接班時，實行雙簽字制度。 36十二、手術分級管理制度 根據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法的要求，提高醫(yī)院科學管理水平和服務質量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權益，在總結我院多年來手術管理經驗的基礎上，結合我院實際工作的現(xiàn)狀，制定了聊城市人

23、民醫(yī)院手術分級制度 （一）手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。 37十二、手術分級管理制度二）手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師： (1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任 醫(yī)師3年以內。(2) 高年資副主

24、任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師 （三）各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主 任 醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主 任 醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主 任 醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。38十二、手術分級管理制度四）手術審批權限1、正常手術：原則上經科

25、室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主 管 醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術可能導致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；(3)高風險手術；(4)本單位新開展的手術；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共 和國執(zhí)業(yè)

26、醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。 39十三、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 40十三、臨床用血審核制度五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上），并又科主任簽名同意后，報醫(yī)務處批準，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。六、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務處或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫(yī)務處審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及