腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療

1、腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療概述：腎臟的基本功能 第一節(jié) 急性腎功能不全 發(fā)病機制 臨床經(jīng)過和功能代謝變化 防治原則 第二節(jié) 慢性腎功能不全 功能代謝變化 病因和機制病因和分類 第三節(jié) 尿毒癥 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎臟的基本功能保持內環(huán)境恒定 泌 尿 內分泌功能 調節(jié)正常功能代謝 促胃液素 甲狀旁腺素 胰島素促紅細胞生成素 1,25-二羥VitD3 前列腺素 激肽-激肽釋放酶腎素 排泄代謝產(chǎn)物 維持水、電解質和酸堿平衡 分泌內分泌激素 滅活內分泌激素 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療尿液生成腎小球濾過腎小管重吸收腎小管分泌腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎

2、小球有效濾過壓=腎小球毛細血管壓-（囊內壓+血漿膠滲壓）入球小動脈出球小動脈腎小球囊血管極尿極原尿致密斑感受器球旁細胞腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療影響腎小球濾過的因素腎血漿流量腎小球濾過膜腎小球有效濾過壓原尿面積，通透性BP 80180mmHg, 腎臟自身調節(jié)，維持腎小球毛細血管壓力；BP80mmHg，毛細血管壓力腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療重吸收大部分物質Na+, K+, Cl-, HCO3-，葡萄糖，氨基酸等重吸收Na+, K+, Cl-重吸收Na+，泌K+, H +，NH3重吸收H2O尿液濃縮腎小管的重吸收腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎小管的重吸收：選擇性重吸收營養(yǎng)物質如葡萄糖、氨

3、基酸：全部重吸收水和電解質：絕大部分重吸收代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收正常尿比重：滲透壓：600mOsm/L腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎臟內分泌功能腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）VitD3活化 促紅細胞生成素（EPO）滅活PTH和胃泌素激肽與PGE2分泌 腎性貧血低鈣血癥；腎性骨營養(yǎng)不良腎性高血壓；鈉水潴留腎性高血壓消化性潰瘍腎性骨營養(yǎng)不良腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟功能障礙，出現(xiàn)水、電解質和酸堿平衡紊亂，代謝廢物和毒性物質在體內潴留，并伴有腎臟內分泌功能障礙的病理過程。 腎衰竭 (ren

4、al failure) 急性腎衰竭 慢性腎衰竭 尿毒癥腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療第一節(jié) 急性腎衰竭 （Acute Renal Failure, ARF） 各種病因引起雙側腎臟在短期內泌尿功能急劇降低，導致機體內環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療一、病因與分類 腎性acute intrarenal failure腎前性acute prerenal failure腎后性acute postrenal failure腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（一）腎前性ARF 由于有效

5、循環(huán)血量降低而導致腎灌流量急劇下降所引起。 病因：皮膚胃腸道液體丟失、出血、心衰、細胞外液轉 移如燒傷、胰腺炎等 特點：腎低灌注 功能性，及時恢復腎灌流，腎功能即可恢復腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療發(fā)病機制有效循環(huán)血量腎血流量急劇GFR腎小管重吸收尿量內環(huán)境紊亂腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（二）腎后性ARF （尿路阻塞） 指從腎盞到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。 特點：早期功能性, 無腎實質受損,解除梗阻,腎功 能恢復；長期梗阻，腎皮質萎縮。病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結石，前列腺病變等。腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療發(fā)病機制尿路阻塞腎小球囊內壓腎小球有效濾過壓GFR尿量內環(huán)境

6、紊亂腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（三）腎性ARF 由于腎實質器質性病變所引起的ARF。病因： 2、腎小球、腎間質與腎血管疾病1、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN) 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療ATN的原因 （1）腎臟缺血和再灌注損傷 （2）腎中毒 外源性毒物內源性毒物重金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、細菌毒素、魚膽、蛇毒 肌紅蛋白、血紅蛋白 尿酸腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 特點： 尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣：管型，細胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 二、發(fā)

7、病機制 關鍵環(huán)節(jié)：GFR 腎小球因素 腎小管因素 血流動力學因素 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（一）血流動力學因素1. 腎血流量急劇減少腎缺血 （1）腎灌注壓降低 腎血流（renal blood flow, RBF）自身調節(jié): 80180mmHg腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（2）腎血管收縮 原因： 兒茶酚胺（catecholamine, CA） 腎素血管緊張素系統(tǒng)（renin- angiotensin system, RAS）激活 內皮素（ET）與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡 前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用 （renal kallikre

8、in-kinins system） 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（3）腎血管阻塞 腎血管內皮細胞腫脹 DIC ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療2.腎內血流重新分布 （1）腎皮質缺血 （2）腎髓質充血 腎皮質對兒茶酚胺更敏感 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（二）腎小管因素 1. 腎小管阻塞 2. 原尿返漏 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療1. 腎小管阻塞 腎小管上皮細胞腫脹、受損或脫落管型形成休克中后期、異型輸血、擠壓綜合征等 管內壓GFR球囊壓腎中毒、持續(xù)性腎缺血腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療2. 原尿返漏 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療間質水腫原尿反流至腎

9、 間 質少尿壓迫管周Cap.腎小管供血急性腎小管壞死基底膜斷裂腎毒物腎缺血壓迫腎小管加重腎小管阻塞腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（三）腎小球因素 腎小球濾過膜損傷GFR腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療三、急性腎功能不全的功能代謝變化 少尿型和非少尿型腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療(一)少尿型ARF發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂 少尿期2. 多尿期3. 恢復期腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 持續(xù)時間為7-14天； 少尿：尿量400ml/d, 50 178 無（儲備） 不全期 2050 186-442 食欲減退、乏力等 衰竭期 1020 451-707 夜尿、內環(huán)境紊亂 部分尿毒癥中毒癥狀 尿毒癥期 707 全

10、身中毒癥狀、 明顯內環(huán)境紊亂 多器官系統(tǒng)功能障礙 內生肌酐清除率血肌酐尿肌酐尿量/min=腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療二、發(fā)病機制1. 健存腎單位進行性減少 腎臟疾病持續(xù) 破壞腎單位健存腎單位 代償性肥大腎單位進行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學變化晚期腎小球硬化腎功能失代償腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療2.腎小管間質損害 尿蛋白 炎癥介質 補體血管活性物質 趨化因子 細胞因子 腎小管肥大或萎縮間質炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療3.矯枉失衡 (trade-off) 矯枉失衡是指機體在對內環(huán)境紊亂的適應過程中引起的新的內環(huán)境紊亂，使機體進一步受到損害。如鈣磷代

11、謝紊亂引起腎性骨病。腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療GFR血P(矯枉)血P正常PTH促進P排泄血Ca 抑制P吸收血P腎性骨病(失衡)PCa=35腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（一） 泌尿功能障礙 1. 尿量的變化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 機制：健存腎單位代償性血量GFR，重吸收 ； 溶質性利尿； 髓質高滲環(huán)境破壞濃縮功能（慢性 腎盂腎炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。 晚期，殘存腎單位太少 （25%）三、功能代謝的變化腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 2. 尿滲透壓的變化 （2）等滲尿：濃縮與稀釋功能障礙 無論禁水還是進水時

12、,尿比重固定在（1）低滲尿：濃縮功能障礙禁水時, 尿比重只能達到1.020 (正常尿相對密度為1.035)腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療3. 尿成分的改變 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（二）氮質血癥（azotemia） （三）代謝性酸中毒 原因 : 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留 2. 腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收，引起高氯 性代酸。 晚期 固定酸排出, 分解代謝，引起正常血氯型或混合型代酸。 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療（四）電解質紊亂 腎臟調節(jié)功能障礙 2. 高Na+或低 Na+血癥 腎保鈉

13、功能，攝入（禁鹽）低血鈉 補鈉高血鈉 1. 脫水或水中毒 攝入水中毒 攝入，丟失脫水腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療晚期: 少尿 嚴重酸中毒 并發(fā)感染 鉀鹽應用過多 鉀的攝入過多 高鉀血癥低鉀血癥3. 高K+或低K+血癥晚期: 鉀的攝入過少 腹瀉早期: 血鉀可正常（只要尿量不減少）腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 4. 鈣、磷代謝障礙低血鈣 (1.6mmol/L)VitD3PTH腸黏膜損傷攝入腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療兒童: 佝僂病成人: 骨軟化、纖維性骨炎、 骨質疏松、轉移性鈣化、骨折等（五）腎性骨營養(yǎng)不良腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療1,25-(OH)2D3代酸腸鈣吸收骨鹽沉著障礙骨鹽溶解

14、血PPTH骨CaCRFGFR毒性物質排P血Ca腎性骨病腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 腎性骨營養(yǎng)不良(骨質疏松)腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 （五） 其它病理生理變化 . 腎性高血壓（renal hypertension） 發(fā)生率高 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療GFR腎灌注量腎素分泌AT醛固酮外周阻力高血壓腎臟疾病腎實質破壞 舒血管物質（PGE2等）血容量CONa,水排出Na,水潴留腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 2. 腎性貧血（renal anemia） 機制 促紅細胞生成素減少 骨髓造血受抑制（血液中毒性物質， 如甲基胍） 紅細胞破壞加速 出血 腎功能不全發(fā)病機制、表現(xiàn)和治療 3. 出血傾向（hemorrhagic tendency） 機制 骨髓內血小板生成受抑 血小板功能受抑 腎功能不全發(fā)