A類(lèi)抗心律失常藥物

1、最新資料推薦A類(lèi)抗心律失常藥物A 類(lèi)抗心律失常藥物普魯卡因酰胺是心律失常急性控制期常用的藥物?？焖凫o脈負(fù)荷劑量可能會(huì)導(dǎo)致低血壓。60-70%的患者應(yīng)用普魯卡因酰胺會(huì)產(chǎn)生抗核抗體。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，30娉者會(huì)產(chǎn)生臨床狼瘡樣綜合征（停藥后可逆）。I B類(lèi)抗心律失常藥物（利多卡因，美西律，妥卡尼，苯妥英）（圖7-9）IB類(lèi)抗心律失常藥物能夠減慢浦肯野纖維動(dòng)作電位的上升速度及延長(zhǎng)動(dòng)作電位的時(shí)間，因此可以縮短不應(yīng)期和復(fù)極 期，減慢缺血心肌的傳導(dǎo)速度（抑制心室的自律性）。這類(lèi)藥物不延長(zhǎng)QRS時(shí)限和QT間期，因此他們的致心律失常作 用比I A類(lèi)藥物小。靜脈利多卡因可用于治療有癥狀的危及生命的室性心律失常。它們最早

2、應(yīng)用于心肌梗死急性期缺血相關(guān)的室性心律失常。不推薦急性心肌梗死患者預(yù)防應(yīng)用利多卡因。事實(shí)上可能是有不利作用的（增加死亡率）。對(duì)于藥物代謝緩慢的患者（如充血性心力衰竭，肝功能不全，70歲 以上老人），負(fù)荷和維持量的利多卡因應(yīng)該減量。毒性主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，包括震顫、頭暈、意識(shí)障礙，昏迷和癲癇發(fā)作。口服美西律可以用于嚴(yán)重室性心律失常的患者。單藥治療的作用弱，通常聯(lián)合其他抗心律失常藥物。苯妥英是一個(gè)抗驚厥的藥物，通常用于治療癲癇，他可以治 療洋地黃中度導(dǎo)致的房性和室性心律失常。IC類(lèi)抗心律失常藥物（普羅帕酮，氟卡尼，恩卡胺）（圖7-9）均是有效的。對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)正常的患者，氟卡尼仍然是有效和

3、相對(duì)安全的治療 室上性心動(dòng)過(guò)速（特別是陣發(fā)性心房顫動(dòng)）的藥物，因此這類(lèi)藥物只 能用于沒(méi)有潛在心臟疾病的患者。報(bào)道的致心律失常作用包括房顫和 1:1傳導(dǎo)的房撲。普羅帕酮和氟卡尼相似，但是它有弱的阻滯作用，因此它可能加 重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，加重充血性心力衰竭及支氣管哮喘。對(duì)于應(yīng)用受體阻滯劑的患者，加用普羅帕酮時(shí)應(yīng)特別小心。普羅帕酮能增加血清地高辛濃度，增加服用口服抗凝藥物（華法林）患者的INR水平。II類(lèi)抗心律失常藥物（受體阻滯劑，如普蔡洛爾、美托洛爾、 阿替洛爾）n類(lèi)抗心律失常藥物是受體阻滯劑。這類(lèi)藥物通過(guò)抑制心肌4期去極化來(lái)抑制心臟組織交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，從而降低竇房結(jié)的自律性和延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)。

4、在心電圖上表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，很小或不影響 QT間期。阻滯劑可以減慢房顫和房撲的心室率，抑制陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā) 作，轉(zhuǎn)復(fù)室上性心動(dòng)過(guò)速，抑制室性心律失常，預(yù)防心肌梗死后猝死 的發(fā)生，抑制 MVP或兒茶酚胺介導(dǎo)的室性異位興奮，減少 QT相關(guān)最新資料推薦的尖端扭轉(zhuǎn)室速（因?yàn)樽铚┎谎娱L(zhǎng) QT間期）。這類(lèi)藥物可以降低人群中猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此可用于治療惡性室性心律失常，特別適用于左室功能不全和冠心病的患者。靜脈艾司洛爾半衰期短（9分鐘），可用于應(yīng)用阻滯劑可能出現(xiàn)常見(jiàn)副作用（心動(dòng)過(guò)緩、低血壓）的患者。阻滯劑可以降低死亡率（總體死亡率及猝死）。對(duì)于有高血壓和冠心病同時(shí)合并心律失常的患者鼓勵(lì)聯(lián)合應(yīng)用阻滯劑

5、抗心律失常及抗缺血發(fā)作。長(zhǎng)期用藥的安全性和有效性使這類(lèi)藥物成為室上性和室性心律失 ?；颊叩氖走x治療。田類(lèi)抗心律失常藥物（索他洛爾，胺碘酮，澳節(jié)胺，伊布利特，多非利特和決奈達(dá)?。﹎類(lèi)抗心律失常藥物的抗心律失常作用是通過(guò)阻斷動(dòng)作電位3期的鉀通道。它可以增加動(dòng)作電位的時(shí)程，延長(zhǎng)復(fù)極期及不應(yīng)期，延長(zhǎng)QRS及QT間期。這類(lèi)藥物降低自律性和傳導(dǎo)性。所有m類(lèi)抗心律失常藥物都有致心律失常作用。索他洛爾是一個(gè)非選擇性的阻滯劑，它同時(shí)有田類(lèi)抗心律失常作用。它可以延長(zhǎng)QT間期（可能引起尖端扭轉(zhuǎn)室速）。索他洛爾對(duì)于控制室性心律失常及預(yù)防和治療房顫有很好的效索他洛爾會(huì)影響左室功能及腎功能。對(duì)于有潛在結(jié)構(gòu)性心臟病的門(mén)診患

6、者，不要初始應(yīng)用索他洛爾。靜脈澳節(jié)胺過(guò)去用于治療其他藥物無(wú)效的危及生命的室性心律失常。因?yàn)橹С炙鼞?yīng)用的數(shù)據(jù)很少，澳芳胺已經(jīng)從治療無(wú)脈性室速或室顫的抗心律失常藥物列表中被刪除。靜脈伊布利特是一個(gè)腸外m類(lèi)抗心律失常藥物， 可以用于轉(zhuǎn) 復(fù)近期發(fā)生的房顫或房撲。在臨床實(shí)踐中的作用正持續(xù)升高。它能夠使60-70%近期發(fā)生房撲的患者及35-50%近期發(fā)生房顫的患者恢復(fù)竇性心律，同時(shí)能夠提高電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率。應(yīng)用伊布利特1小時(shí)之內(nèi)就能有效轉(zhuǎn)復(fù)心律。對(duì)于5-10%的患者應(yīng)用伊布利特可以延長(zhǎng) QT間期及引起尖端扭 轉(zhuǎn)室速。有報(bào)道靜脈應(yīng)用伊布利特的致心律失常作用在靜脈應(yīng)用4小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)生。應(yīng)用伊布利特（及其他引起 Q

7、T間期延長(zhǎng)的藥物）治療應(yīng)該監(jiān)測(cè) QT間期延長(zhǎng)情況及有無(wú)尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生。多非利特是一個(gè)新進(jìn)批準(zhǔn)應(yīng)用的口服田類(lèi)抗心律失常藥物， 它對(duì)于房顫和房撲的安全性和有效性都很高，包括轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律。和其他田類(lèi)抗心律失常藥物相似，多非利特的副作用包括少見(jiàn)的最新資料推薦QT間期延長(zhǎng)導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)室速。因此應(yīng)用多非利特應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)并予心電監(jiān)護(hù)。另一個(gè)最近批準(zhǔn)應(yīng)用的m類(lèi)抗心律失常藥物是決奈達(dá)隆，它與胺碘酮的作用類(lèi)似但半衰期短（1-2天），甲狀腺毒性和肺毒性低。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，應(yīng)用決奈 達(dá)隆通過(guò)節(jié)律和室率的控制可以降低心血管相關(guān)的住院風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)闀?huì)增加死亡率，對(duì)于永久性房顫和晚期及近期

8、失代償?shù)某溲?性心力衰竭患者，應(yīng)用決奈達(dá)隆是禁忌癥。常見(jiàn)的副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。和胺碘酮相似，決奈達(dá)隆很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速。但是決奈達(dá)隆在維持竇律的作用方面比胺碘酮弱。應(yīng)用決奈達(dá)隆應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能，盡管發(fā)生率低，應(yīng)用時(shí)可能出 現(xiàn)嚴(yán)重的肝毒性。IV類(lèi)抗心律失常藥物（鈣離子阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫 卓）IV類(lèi)抗心律失常藥物包括維拉帕米和地爾硫卓，它們是慢鈣離子通道阻滯劑。它們?cè)趧?dòng)作電位依賴(lài)的鈣電流的組織中最有效，例如竇房結(jié)和房 室結(jié)。在節(jié)點(diǎn)組織中，鈣通道阻滯劑減慢竇房結(jié)自律性及延長(zhǎng)房室傳導(dǎo) 和不應(yīng)期。在心電圖上表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)或竇性心率減慢。這類(lèi)藥物可以用于治療折返性心律失常包括房

9、室結(jié)折返，同時(shí)可以減慢房顫和房撲的心室反應(yīng)。靜脈應(yīng)用維拉帕米和地爾硫卓可有效終止陣發(fā)性折返性室上心動(dòng)過(guò)速和控制房顫或房撲的快速心室率。靜脈應(yīng)用這類(lèi)藥物可以引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩（特別是已經(jīng)應(yīng)用阻滯劑的患者）?？诜盟幙梢灶A(yù)防室上速的發(fā)生。地爾硫卓和地高辛聯(lián)用可以控制房顫的心率。應(yīng)該注意的是，應(yīng)用維拉帕米可能增加地高辛的水平。對(duì)于有WPW綜合征的患者，阻滯劑和減慢心率的鈣離子阻滯劑可以減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，增加旁道的傳導(dǎo)，因此對(duì)于 WPW家合征的患者 應(yīng)用這些藥物時(shí)禁忌癥。二氫毗咤類(lèi)鈣通道阻滯劑（例如，硝苯地平、氨氯地平）不引起的電生理變化，因此不作為抗心律失常藥物。他們主要用于治療高血壓與冠狀動(dòng)脈性心

10、臟病，包括穩(wěn)定、不穩(wěn)定或變異性心絞痛。其他抗心律失常藥物包括不符合以上幾類(lèi)的所有抗心律失常藥物。就像之前提到的，索他洛爾同時(shí)有n類(lèi)和田類(lèi)抗心律失常作用。還包括其他用于控制心律失常但不符合以上幾類(lèi)的藥物（例如地高辛和腺昔）。地高辛地高辛是一個(gè)強(qiáng)心藥，抑制鈉鉀ATP酶泵的功最新資料推薦能，鈉鉀ATP酶保持鈉離子/鉀離子跨膜梯度。地高辛增加心肌收縮力，延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期。洋地黃心電圖上反應(yīng)為山谷樣ST段下降。地高辛通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)來(lái)治療快速性房顫和房撲。它可以控制室上速的心室率，也可以治療房室結(jié)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速。地高辛示控制充血性心力衰竭患者心率的藥物。靜脈應(yīng)用地高辛作用可維持 6-12小時(shí)，

11、靜脈鈣離子拮抗劑或阻 滯劑可用于快速心率控制。地高辛對(duì)于循環(huán)兒茶酚胺濃度高的情況（運(yùn)動(dòng)中或急性疾病時(shí)） 效果下降。地高辛的心臟毒性包括竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常。腺昔腺甘示一個(gè)自然生成的核甘，它作用于鉀離子通道，在竇房結(jié)和房室結(jié)產(chǎn)生電生理作用。這類(lèi)藥物減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，抑制旁路折返。靜脈快速?gòu)椡杞o藥可以終止 95%房室結(jié)或房室折返性心動(dòng)過(guò)速（對(duì)房顫和房撲無(wú)效）。腺昔的副作用包括竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，臉紅，胸痛和 呼吸困難。腺甘代謝很快，半衰期2-6秒鐘，副作用在1分鐘內(nèi)消失。對(duì)于哮喘和應(yīng)用雙喀達(dá)莫（潘生?。┑牟∪?，應(yīng)用腺昔應(yīng)該小心。應(yīng)用茶堿或咖啡因的患者應(yīng)用腺昔需要 加大劑量（因?yàn)檫@些甲基黃喋吟競(jìng)爭(zhēng)拮抗腺甘受體），對(duì)于應(yīng)用雙喀達(dá)莫的病人應(yīng)用腺昔應(yīng)該減小劑量（因?yàn)殡p喀達(dá)莫抑制腺甘講解，增強(qiáng)腺昔作用）。維納卡蘭維納卡蘭是一個(gè)新型的抗心律失常藥物，目前用