醫(yī)保支付平臺項目建設方案

1、關注微信公眾號“找方案”，下載各行業(yè)解決方案關注微信公眾號“找方案”，下載各行業(yè)解決方案 醫(yī)保支付平臺項目建設方案目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc503509261 一、項目概述 PAGEREF _Toc503509261 h 4 HYPERLINK l _Toc503509262 1.1 項目名稱 PAGEREF _Toc503509262 h 4 HYPERLINK l _Toc503509263 1.2 項目建設單位 PAGEREF _Toc503509263 h 4 HYPERLINK l _Toc503509264 1.3 方案編制單位 PAGE

2、REF _Toc503509264 h 4 HYPERLINK l _Toc503509265 1.4 方案編制依據(jù) PAGEREF _Toc503509265 h 4 HYPERLINK l _Toc503509266 1.5 建設目標 PAGEREF _Toc503509266 h 4 HYPERLINK l _Toc503509267 二、背景、必要性和可行性 PAGEREF _Toc503509267 h 5 HYPERLINK l _Toc503509268 2.1 項目背景 PAGEREF _Toc503509268 h 5 HYPERLINK l _Toc503509269 2.

3、1.1“互聯(lián)網(wǎng)人社 ”2020行動計劃 PAGEREF _Toc503509269 h 5 HYPERLINK l _Toc503509270 2.1.2醫(yī)保支付管理平臺 PAGEREF _Toc503509270 h 9 HYPERLINK l _Toc503509271 2.2 項目建設的必要性 PAGEREF _Toc503509271 h 10 HYPERLINK l _Toc503509272 2.2.1醫(yī)保支付平臺必要性 PAGEREF _Toc503509272 h 10 HYPERLINK l _Toc503509273 2.3 項目建設的可行性 PAGEREF _Toc503

4、509273 h 11 HYPERLINK l _Toc503509274 2.3.1 政策可行性 PAGEREF _Toc503509274 h 11 HYPERLINK l _Toc503509275 2.3.2 技術可行性 PAGEREF _Toc503509275 h 11 HYPERLINK l _Toc503509276 2.3.3 經(jīng)濟可行性 PAGEREF _Toc503509276 h 12 HYPERLINK l _Toc503509277 三、需求分析 PAGEREF _Toc503509277 h 13 HYPERLINK l _Toc503509278 3.1醫(yī)保支付

5、平臺 PAGEREF _Toc503509278 h 13 HYPERLINK l _Toc503509279 3.1.1 業(yè)務需求分析 PAGEREF _Toc503509279 h 13 HYPERLINK l _Toc503509280 3.1.2 系統(tǒng)性能需求分析 PAGEREF _Toc503509280 h 13 HYPERLINK l _Toc503509281 四、醫(yī)保支付平臺建設方案 PAGEREF _Toc503509281 h 17 HYPERLINK l _Toc503509282 4.1 設計思路和設計原則 PAGEREF _Toc503509282 h 17 HYP

6、ERLINK l _Toc503509283 4.1.1 總體設計思路 PAGEREF _Toc503509283 h 17 HYPERLINK l _Toc503509284 4.1.2 總體設計原則 PAGEREF _Toc503509284 h 19 HYPERLINK l _Toc503509285 4.2 系統(tǒng)架構(gòu)設計 PAGEREF _Toc503509285 h 22 HYPERLINK l _Toc503509286 4.2.1 總體架構(gòu)設計 PAGEREF _Toc503509286 h 22 HYPERLINK l _Toc503509287 4.2.2 系統(tǒng)平臺架構(gòu) PA

7、GEREF _Toc503509287 h 24 HYPERLINK l _Toc503509288 4.2.3 網(wǎng)絡平臺架構(gòu) PAGEREF _Toc503509288 h 28 HYPERLINK l _Toc503509289 4.3 數(shù)據(jù)庫設計 PAGEREF _Toc503509289 h 29 HYPERLINK l _Toc503509290 4.3.1 數(shù)據(jù)采集方案 PAGEREF _Toc503509290 h 29 HYPERLINK l _Toc503509291 4.3.2 規(guī)則庫、知識庫及基礎信息管理系統(tǒng) PAGEREF _Toc503509291 h 30 HYPE

8、RLINK l _Toc503509292 4.4 應用系統(tǒng)設計 PAGEREF _Toc503509292 h 34 HYPERLINK l _Toc503509293 4.4.1醫(yī)保移動支付系統(tǒng) PAGEREF _Toc503509293 h 34 HYPERLINK l _Toc503509294 4.4.2醫(yī)保支付平臺擴展功能 PAGEREF _Toc503509294 h 43 HYPERLINK l _Toc503509295 4.5 平臺設計 PAGEREF _Toc503509295 h 56 HYPERLINK l _Toc503509296 4.5.1數(shù)據(jù)庫服務器虛擬化 P

9、AGEREF _Toc503509296 h 57 HYPERLINK l _Toc503509297 4.5.2 應用服務器 PAGEREF _Toc503509297 h 57 HYPERLINK l _Toc503509298 4.5.3 數(shù)據(jù)庫存儲 PAGEREF _Toc503509298 h 60 HYPERLINK l _Toc503509299 4.5.4 網(wǎng)絡安全 PAGEREF _Toc503509299 h 62 HYPERLINK l _Toc503509300 4.5.5 云平臺管理系統(tǒng) PAGEREF _Toc503509300 h 65 HYPERLINK l _

10、Toc503509301 4.5.6 數(shù)據(jù)抽取 PAGEREF _Toc503509301 h 65 HYPERLINK l _Toc503509302 4.6安全系統(tǒng)建設方案 PAGEREF _Toc503509302 h 66 HYPERLINK l _Toc503509303 4.6.1總體安全框架 PAGEREF _Toc503509303 h 68 HYPERLINK l _Toc503509304 4.6.2安全管理體系建設 PAGEREF _Toc503509304 h 69 HYPERLINK l _Toc503509305 4.6.3網(wǎng)絡安全系統(tǒng)建設 PAGEREF _Toc

11、503509305 h 71 HYPERLINK l _Toc503509306 4.6.4安全產(chǎn)品的部署 PAGEREF _Toc503509306 h 75 HYPERLINK l _Toc503509307 4.6.5 身份認證 PAGEREF _Toc503509307 h 75 HYPERLINK l _Toc503509308 4.6.6 權(quán)限控制 PAGEREF _Toc503509308 h 79 HYPERLINK l _Toc503509309 4.6.7 責任認定 PAGEREF _Toc503509309 h 79 HYPERLINK l _Toc503509310 4

12、.6.8 操作留痕 PAGEREF _Toc503509310 h 80 HYPERLINK l _Toc503509311 4.6.9數(shù)據(jù)安全 PAGEREF _Toc503509311 h 80 HYPERLINK l _Toc503509312 4.7 備份系統(tǒng)建設方案 PAGEREF _Toc503509312 h 81 HYPERLINK l _Toc503509313 4.7.1 備份系統(tǒng)設計方案 PAGEREF _Toc503509313 h 81 HYPERLINK l _Toc503509314 4.7.2 具體建設方案 PAGEREF _Toc503509314 h 82

13、HYPERLINK l _Toc503509315 4.8 運行維護系統(tǒng)建設要求 PAGEREF _Toc503509315 h 85一、項目概述1.1 項目名稱項目名稱：醫(yī)保支付平臺項目1.2 項目建設單位項目建設單位：人力資源和社會保障局項目建設單位聯(lián)系人：1.3 方案編制單位方案編制單位： 傲天科技有限公司方案編制單位負責人：1.4 方案編制依據(jù)1. “互聯(lián)網(wǎng)人社”2020行動計劃;2.中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例；3.中華人民共和國保守國家秘密法；4.中國計算機安全法規(guī)標準。1.5 建設目標“互聯(lián)網(wǎng)人社”是貫徹落實“互聯(lián)網(wǎng)”、大數(shù)據(jù)等國家重大戰(zhàn)略，推進“互聯(lián)網(wǎng)政務服務”，加

14、快人力資源和社會保障領域簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務改革的重要舉措，對于增強人力資源和社會保障工作效能，提升公共服務水平和能力，具有重要意義。為加快推動“互聯(lián)網(wǎng)人社”實施，建設統(tǒng)一、開放的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)交換接口，在安全可控的前提下，支持相關機構(gòu)開展網(wǎng)上購藥等應用。制訂本行動計劃。二、背景、必要性和可行性2.1 項目背景2.1.1“互聯(lián)網(wǎng)人社 ”2020行動計劃人社部發(fā)2016105號發(fā)文“人力資源社會保障部關于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)人社”2020行動計劃的通知 ”。并研究制定了“互聯(lián)網(wǎng)人社”2020行動計劃。行動計劃提出以下行動目標：按照試點示范、逐步推廣的模式分階段推進“互聯(lián)網(wǎng)人社”建設。2018年之前

15、，著力推進“互聯(lián)網(wǎng)人社”試點示范工作：初步建成促進“互聯(lián)網(wǎng)人社”發(fā)展的創(chuàng)新能力體系，優(yōu)選一批行動主題納入應用示范，探索形成一批可持續(xù)、可推廣的創(chuàng)新發(fā)展模式。2020年之前，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)人社”多元化、規(guī)?；l(fā)展：建成較為完善的創(chuàng)新能力體系，形成線上線下融合、服務銜接有序、規(guī)范安全高效的“互聯(lián)網(wǎng)人社”發(fā)展格局，各項行動主題全面深化。形成開放共享的“互聯(lián)網(wǎng)人社”生態(tài)環(huán)境，社會參與程度大幅提升，服務資源得到充分開發(fā)利用，群眾滿意度顯著提升。“互聯(lián)網(wǎng)人社”2020行動主題包含以下幾點：主題2：一數(shù)一源，多元采集。建設持卡庫、用人單位基礎信息庫，歸集整合各業(yè)務領域的基礎信息，實現(xiàn)“一數(shù)一源”，并與國家人口

16、基礎信息庫、法人單位基礎信息庫實現(xiàn)對接、校核。拓展人力資源和社會保障領域業(yè)務信息的采集范圍，健全信息共享和校核機制。主題3：個人身份認證平臺。依托社?？俺挚◣?，構(gòu)建全國統(tǒng)一的個人身份認證平臺，支持各類用卡場景，實現(xiàn)對服務對象的準確識別，形成業(yè)務辦理的實名制驗證能力，做到“單點登錄、全網(wǎng)通辦”，并與國家統(tǒng)一建設的用戶身份認證體系實現(xiàn)互聯(lián)互通。結(jié)合生物特征識別技術，進一步提高身份識別的精準度和方便性。增強社保卡互聯(lián)網(wǎng)應用能力。主題4：人社電子檔案袋。聚集整合個人的就業(yè)經(jīng)歷、職業(yè)技能培訓、參保繳費、待遇享受、工資收入、權(quán)益保障、表彰獎勵等數(shù)據(jù)，以及用人單位的勞動用工等數(shù)據(jù)，形成服務對象的電子檔案信

17、息。運用大數(shù)據(jù)技術對各類服務對象的基礎屬性、業(yè)務屬性、行為軌跡進行“畫像”，開展比對和關聯(lián)分析，準確描述不同群體、個體的業(yè)務行為特征，為核驗服務對象的業(yè)務狀態(tài)、感知服務需求提供支持。主題5：用卡軌跡圖。融合社?？☉谩⒎?、管理信息，開展針對持卡人員的信息分析，形成用卡行為軌跡，判斷持卡人員的用卡方式及服務偏好。主題6：大數(shù)據(jù)應用平臺。推動人力資源和社會保障數(shù)據(jù)資源的統(tǒng)一管理，規(guī)范數(shù)據(jù)采集和應用標準，拓展數(shù)據(jù)采集范圍，積極與公安、稅務、民政、教育、衛(wèi)生計生等部門共享數(shù)據(jù)資源，探索引入社會機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建多領域集成融合的大數(shù)據(jù)應用平臺。利用大數(shù)據(jù)技術開展數(shù)據(jù)關聯(lián)分析，結(jié)合“人社電子檔

18、案袋”、“用卡路線圖”的軌跡分析結(jié)果，形成服務需求的實時感知與預判分析能力。主題7：人社信用體系。建設全國統(tǒng)一的信用信息平臺，歸集整合人力資源和社會保障領域信用信息，建立信用信息綜合評價模型與標準，對各類服務對象守信失信行為進行分析，構(gòu)建“人社信用體系”，客觀評價用人單位和個人的行業(yè)信用情況，并與國家信用體系全面對接，實現(xiàn)信用信息互通、評價規(guī)則互認。主題8：支付結(jié)算。加快推進社保卡加載金融功能，建設人力資源和社會保障支付結(jié)算平臺，廣泛借助合作商業(yè)銀行、第三方支付平臺等支付渠道，拓展社保卡的線上支付結(jié)算模式。主題9：公共信息服務。建立統(tǒng)一的公共服務信息平臺，統(tǒng)一線上服務入口，實現(xiàn)全業(yè)務、多渠道的

19、便捷服務。構(gòu)筑統(tǒng)一的網(wǎng)上服務大廳，凡具備網(wǎng)上辦理條件的服務事項，都要實現(xiàn)網(wǎng)上受理、網(wǎng)上辦理、網(wǎng)上反饋，提供辦理進度和辦理結(jié)果的實時查詢服務，做到“應上盡上、全程辦理”。推廣網(wǎng)上維權(quán)、網(wǎng)上調(diào)解仲裁、網(wǎng)上職業(yè)培訓等新模式。著力提升12333電話服務能力，大力發(fā)展移動客戶端、自助服務終端、微信等服務渠道，依托全國統(tǒng)一的個人身份認證平臺，構(gòu)建全網(wǎng)統(tǒng)一的用戶管理體系，實現(xiàn)線上線下各類服務渠道之間的互動銜接。主題11：業(yè)務流程優(yōu)化；按照簡政放權(quán)的要求，簡化優(yōu)化業(yè)務流程。建設統(tǒng)一標準的電子檔案系統(tǒng)，統(tǒng)一業(yè)務入口，精簡業(yè)務表單，簡化辦理過程。實現(xiàn)就業(yè)失業(yè)登記、社會保險登記、勞動用工備案的協(xié)同辦理。依托國家數(shù)據(jù)

20、共享交換平臺，推動與政府其他部門的信息共享，進一步減少群眾辦事證明材料。依托“人社信用體系”，建立依據(jù)信用情況開展業(yè)務分類處理的新模式。主題12：智能決策支持；借助大數(shù)據(jù)技術，建立決策支持體系，及時感知政策實施和運行中的問題，促進政策完善。主題19：網(wǎng)上社會保險服務。推動社會保險業(yè)務進駐統(tǒng)一的網(wǎng)上服務大廳，并向移動應用等其他公共服務渠道延伸。面向個人及參保單位提供網(wǎng)上參保繳費等業(yè)務辦理和查詢服務。利用大數(shù)據(jù)技術感知參保人員的社會保險訴求，提供貼心服務。主題20：網(wǎng)上參保證明。利用數(shù)字證書、電子簽章等技術，通過國家數(shù)據(jù)共享交換平臺和政府數(shù)據(jù)開放平臺，按規(guī)定支持相關部門及社會機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)核驗參保狀態(tài)情

21、況。主題31：網(wǎng)上維權(quán)咨詢。借助互聯(lián)網(wǎng)新媒體，構(gòu)建在線政策咨詢平臺，針對不同人群在文化程度、技能水平、風俗習慣等方面的差異，分類開展人力資源和社會保障領域的政策宣傳和法制教育。主題39：支付結(jié)算能力輸出。開放社?？ㄖЦ督Y(jié)算接口，支持與各類社會支付渠道的應用集成。主題47：網(wǎng)上購藥結(jié)算支持。建設統(tǒng)一、開放的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)交換接口，在安全可控的前提下，支持相關機構(gòu)開展網(wǎng)上購藥等應用。等等。2.1.2醫(yī)保支付管理平臺據(jù)官方發(fā)布，2015年山西省參加基本養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、企業(yè)基本養(yǎng)老保險參保職工、城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險人數(shù)計劃目標為：到2015

22、年底分別達到2224萬人、698萬人、420萬人、1526萬人、1100萬人、406萬人、571萬人、454萬人。隨著我國社會保險事業(yè)快速發(fā)展和壯大，社會保險覆蓋面的擴大、保障水平的提高、服務便利性的提升，與之相對應的人口老齡化、疾病譜的改變、新醫(yī)療技術的采用和醫(yī)療需求的增長等原因造成醫(yī)療費用快速增長，在基金總量不斷增加、基金流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)越來越多、基金管理鏈條越來越長的情況下，如何做好醫(yī)療服務監(jiān)管與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫和重要。根據(jù)醫(yī)改關于“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務

23、行為的監(jiān)管”，需要通過先進的信息化手段，增強對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務行為的監(jiān)控能力，2012年人社部推出了醫(yī)保服務監(jiān)控系統(tǒng)，旨在指導各地通過信息化的手段，基于業(yè)務經(jīng)驗，構(gòu)建監(jiān)控的規(guī)則，以提高監(jiān)管審核的工作效率和精度，防止醫(yī)?；鹆魇?。社會保險制度的不斷完善，醫(yī)保業(yè)務已從最初的職工基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦擴展到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、特殊人群醫(yī)療保障等方面，隨著參保人數(shù)的急劇增長以及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務便利性的提升，出現(xiàn)了以種種欺詐行為違規(guī)操作套取保險基金的現(xiàn)象，危害了基金安全，損害了參保人員利益，現(xiàn)有的支付系統(tǒng)難以滿足新的需求，急需建立醫(yī)保支付系統(tǒng)，加強對醫(yī)療費用監(jiān)控能力。2.2 項目建設的

24、必要性2.2.1醫(yī)保支付平臺必要性從2014年到2016年三年間，全省定點醫(yī)療機構(gòu)的增長非常明顯，同樣增長非常迅速的就是醫(yī)?；鸬闹С?，使全省醫(yī)?；鹈媾R著巨大的壓力。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，以藥養(yǎng)醫(yī)、過度檢查是醫(yī)院及藥店營利的基礎，過度醫(yī)療暫時無法杜絕。目前全省各地區(qū)各縣（市、區(qū)）的醫(yī)?；饘徍撕捅O(jiān)管基本上依賴人工審核醫(yī)保交易、缺乏事前、事中的智能化費用提醒和審核、監(jiān)督功能系統(tǒng)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管和審核效率低。合理測算付費方式改革各項指標，在保障醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的情況下，增強醫(yī)?；疬\行安全、使用效率與管理水平，增強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理監(jiān)督作用，用好、管好醫(yī)保基金，是解決當前醫(yī)療衛(wèi)生相關民

25、生問題的有效途徑。利用技術手段獲取信息、利用信息，進一步提高政府履職水平，需求迫切。目前我省各地區(qū)、各市（區(qū)、縣）醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)都是根據(jù)現(xiàn)有管理體制和財政體制單獨建設，無法做到快捷便利支付。根據(jù)當前形勢，公司提出了建設醫(yī)保支付平臺的具體建議，通過全省統(tǒng)一的基礎信息庫，實現(xiàn)參保人快捷支付，完善事中控制的支付結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)事后審核監(jiān)督系統(tǒng)，從而達到事前、事中、事后全程監(jiān)管的效果。方便領導實時監(jiān)控，監(jiān)督。2.3 項目建設的可行性2.3.1 政策可行性根據(jù)中央、國務院下發(fā)的關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)20096號）;“互聯(lián)網(wǎng)人社 ”2020行動計劃；等文件精神，實施本項目。從落實國家宏觀政策面和

26、社會經(jīng)濟體系發(fā)展面，落實本項目建設已是迫在眉睫。2.3.2 技術可行性本系統(tǒng)建設主要采用當前成熟的產(chǎn)品與技術，主要有服務器、Windows Server 2012操作系統(tǒng)、Linux操作系統(tǒng)、Oracle、Mysql數(shù)據(jù)庫以及面向?qū)ο蟪墒斓拈_發(fā)工具JAVA。數(shù)據(jù)通過現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)和在線手動填報方式進行獲取，數(shù)據(jù)交換平臺可以將各采集節(jié)點的數(shù)據(jù)實時同步到市平臺數(shù)據(jù)庫，無需人工干預，為系統(tǒng)提供穩(wěn)定的數(shù)據(jù)支撐。系統(tǒng)從數(shù)據(jù)層到應用層皆有穩(wěn)定、高效的解決方案。2.3.3 經(jīng)濟可行性隨著社會的高速發(fā)展，通過信息化手段，形成統(tǒng)一的監(jiān)管體系，為各行各業(yè)提供方便、優(yōu)質(zhì)的服務成為社會各界的共同需求，項目建設受到各級政

27、府的高度重視，并給予大力支持。通過本次項目建設，有助于提升政府部門對資金有效監(jiān)管，有利于提高政府管理效率和服務水平；項目的建設使用，可控制不合理的醫(yī)?；鸬闹С觯瑫r減少各市（區(qū)、縣）重復投資建設，節(jié)省財政支出。綜上所述，項目從政策性、技術性及經(jīng)濟性等方面均具備建設可行性。 三、需求分析3.1醫(yī)保支付平臺3.1.1 業(yè)務需求分析（1）現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)分析醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)建成并平穩(wěn)運行，滿足看病就醫(yī)費用結(jié)算需求，目前醫(yī)保實時結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)療費用的結(jié)算，但其無法進行實時快捷的支付。經(jīng)常出現(xiàn)無法連接到結(jié)算系統(tǒng)，進行實時結(jié)算。 （2）業(yè)務管理新需求分析隨著全省逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險參保群體的全覆蓋，醫(yī)

28、療保險政策得到不斷完善，醫(yī)療保險的基金規(guī)模和醫(yī)保費用支出也呈現(xiàn)逐年高速攀升的態(tài)勢。如何快速支付，達到全省統(tǒng)一快捷支付已經(jīng)成為新的需求。3.1.2 系統(tǒng)性能需求分析醫(yī)保支付平臺屬于實時性高保障的信息系統(tǒng)，整個系統(tǒng)性能需求主要包括醫(yī)保就診管理系統(tǒng)實時處理能力、醫(yī)保審核監(jiān)督系統(tǒng)批量處理能力、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實時處理能力等幾個方面。（1）交易處理及系統(tǒng)訪問能力就診管理系統(tǒng)：要求實現(xiàn)毫秒級交易能力，單筆往返交易要在1秒之內(nèi)，要能夠通過就診管理接口實時采集醫(yī)生工作站醫(yī)囑信息，并能夠提供提醒信息的推送。對于電子就醫(yī)記錄的查詢，要求提供界面訪問，單個界面訪問要求控制在2秒之內(nèi)。醫(yī)保支付平臺：要求在保證現(xiàn)有實時結(jié)算

29、效率基礎上增加規(guī)則應用，單筆實時交易時間不超過1秒。（2）安全性需求本次系統(tǒng)建設安全性要求與醫(yī)保支付平臺同等級，要求在醫(yī)保定點機構(gòu)接入的狀況下，確保數(shù)據(jù)傳輸、交易以及數(shù)據(jù)發(fā)布的安全。整個系統(tǒng)對定點機構(gòu)、醫(yī)師終端進行接入管理，確保終端接入安全；對專業(yè)知識庫進行黑盒管理，確保專業(yè)知識數(shù)據(jù)的安全；對于原有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)所應用的系統(tǒng)層面的安全，將沿用到醫(yī)保支付平臺之上，醫(yī)保支付平臺覆蓋全省兩定機構(gòu)的數(shù)據(jù)匯總、流轉(zhuǎn)、處理，需要做到獨立的安全部署，其中醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性可以利用已有設備代替，其它如事前提醒所需診療數(shù)據(jù)、基礎信息數(shù)據(jù)以及各種規(guī)則庫數(shù)據(jù)需要重新考慮安全設備，因此需要采用獨立設備運行，還可以

30、將安全措施延伸到之前沒有安全設備的系統(tǒng)當中，做到設備可拓展且充分利用。應用系統(tǒng)安全要求包括操作系統(tǒng)安全、用戶權(quán)限管理、訪問控制安全、業(yè)務信息系統(tǒng)安全等方面，具體包括：所有操作人員都需要輸入登陸口令登陸。前臺用戶操作權(quán)限和后臺用戶操作權(quán)限的控制要分開，數(shù)據(jù)庫和操作層應用要分離開。提供數(shù)據(jù)完整性和有效性的自動校驗功能。與其他部門交換的數(shù)據(jù)進行加密處理。對于業(yè)務操作人員提供操作模塊授權(quán)功能。辦理業(yè)務時需使用用戶名和密碼進行身份驗證，對敏感數(shù)據(jù)進行加密傳輸。考慮網(wǎng)絡安全問題，避免程序漏洞。所有業(yè)務操作都將記錄操作日志，詳細記錄辦理的對象（參保單位、參保人等）、業(yè)務類型、辦理時間、經(jīng)辦人等，可記錄操作人

31、員的登陸及登陸過程中的情況。（3）數(shù)據(jù)管理屬性數(shù)據(jù)保密性個人的基本信息數(shù)據(jù)屬于個人隱私的范疇，是需要保密的信息。集合類信息、宏觀決策信息、基金管理信息以及尚未公布的政策信息等數(shù)據(jù)應均作為敏感性數(shù)據(jù)加以保護。已公布為秘密以上級別的信息應按有關規(guī)定加以保護。數(shù)據(jù)一致性各個子系統(tǒng)之間有關個人和單位的信息應保持數(shù)據(jù)一致，系統(tǒng)存放的個人和單位信息應與真實信息保持一致。為做到數(shù)據(jù)的一致性，必須在數(shù)據(jù)首次進入系統(tǒng)時做好采集工作，對系統(tǒng)已有的數(shù)據(jù)做好集中整合工作，并建立各子系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換和共享機制。數(shù)據(jù)備份和緊急恢復系統(tǒng)數(shù)據(jù)量龐大，且對醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦和宏觀決策起到重要的支撐作用，特別是經(jīng)辦信息需要實時運轉(zhuǎn)，

32、必須采取有效的備份措施，以便在遇到災難性破壞時，實行緊急恢復。（4）醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析能力同步監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)控審核過程，通過圖形化方式，讓管理人員實時了解掌握自動審核的狀態(tài)、進度以及系統(tǒng)執(zhí)行性能等信息；更透明、更直觀清晰了解隱藏在后臺運行的系統(tǒng)。建立科學的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，提供底層數(shù)據(jù)支撐。通過提供全維度全方位的數(shù)據(jù)分析控掘工具以及配套的指標管理工具，輔助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提升醫(yī)?；鸢踩?yōu)化醫(yī)?；疬\營。四、醫(yī)保支付平臺建設方案4.1 設計思路和設計原則4.1.1 總體設計思路按照人力資源和社會保障局信息化統(tǒng)一規(guī)劃的要求并結(jié)合本次項目建設的具體要求，統(tǒng)一規(guī)劃、綜合考慮，具體建設遵循以下思路：統(tǒng)一信息化規(guī)劃

33、堅持“統(tǒng)一標準、統(tǒng)一監(jiān)管、向上集中、共享資源、高效節(jié)約”的原則，全市醫(yī)保支付平臺采用集中統(tǒng)一建設，即由市局建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保支付平臺，聯(lián)接各市（區(qū)、縣）醫(yī)保系統(tǒng)和所有醫(yī)保定點單位，提供統(tǒng)一、規(guī)范的監(jiān)管手段和監(jiān)管方式，各市（區(qū)、縣）不再單獨建設。獨立的系統(tǒng)建設為了防止系統(tǒng)較高的交易頻次和事后審核大批量數(shù)據(jù)進行批處理降低實時結(jié)算整體性能，影響幾百萬參保人實時刷卡結(jié)算，事前就診管理系統(tǒng)和事后審核監(jiān)督系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)相互獨立建設，各個部分內(nèi)容單獨設計考慮，在技術架構(gòu)設計上實現(xiàn)相互分離。系統(tǒng)安全規(guī)劃安全性要求與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)同等級，要求在醫(yī)保定點機構(gòu)接入的狀況下，確保數(shù)據(jù)傳輸、交易以及數(shù)據(jù)發(fā)布的安全，同

34、時由于在全省范圍統(tǒng)一使用和訪問省級集中的醫(yī)保支付平臺，因此在應用訪問層面、網(wǎng)絡層面需要確保系統(tǒng)安全。原有系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集接口依托人力資源和社會保障業(yè)務專網(wǎng)和市、縣數(shù)據(jù)中心，在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)上，對原有醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進行實時采集，通過中間庫進行實時匯總和上報，確保數(shù)據(jù)的及時性和可靠性。審核監(jiān)督系統(tǒng)依托人力資源和社會保障業(yè)務專網(wǎng)和市、縣數(shù)據(jù)中心，在現(xiàn)有醫(yī)保服務信息系統(tǒng)基礎上，擴展建設某醫(yī)保審核監(jiān)督系統(tǒng)并實現(xiàn)有機銜接，對參保人日常就醫(yī)行為進行事后審核分析。制定基本醫(yī)療保險服務監(jiān)控規(guī)則，逐步擴大“機審”功能，實現(xiàn)對就醫(yī)購藥信息的自動篩選和分析、疑點問題發(fā)現(xiàn)與核實處理等稽核管理，在各類醫(yī)療服務行為發(fā)生環(huán)節(jié)實現(xiàn)

35、對所涉參與方進行全面監(jiān)控。完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的事中控制完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)算過程的事中控制，實現(xiàn)結(jié)算過程中確定規(guī)則的監(jiān)控管理。4.1.2 總體設計原則本項目建設將遵循人社部監(jiān)控審核系統(tǒng)和醫(yī)保支付平臺的功能建設要求，在項目總體框架下，從本項目的建設要求出發(fā)，結(jié)合實際業(yè)務的需要，充分利用信息化技術，對本項目進行全方面的設計。遵循標準、規(guī)范建設為保證整個工程建設的規(guī)范性和可管理性，本項目需建設一套標準規(guī)范體系，在建設實施中應嚴格按照相關標準規(guī)范組織建設實施，尤其是針對應用系統(tǒng)設計，將統(tǒng)一遵循應用開發(fā)與集成的規(guī)范，保證本項目應用建設的規(guī)范性和可集成性。其中醫(yī)療服務監(jiān)控規(guī)則的制定，需要在完全符

36、合國家、部、省各相關文件要求的基礎上，進行科學的、本地化的適當擴充。先進性和成熟性醫(yī)保支付平臺設計要充分體現(xiàn)“恰當”耦合的特點，滿足“金保工程”建設的要求。把科學的管理理念和先進的技術手段緊密結(jié)合起來，提出先進合理的業(yè)務流程，真正做到緊扣醫(yī)療服務監(jiān)控業(yè)務未來發(fā)展方向。系統(tǒng)應運用先進成熟的技術手段和標準化產(chǎn)品，確保系統(tǒng)具有較高性能、較強的生命力，有長期的使用價值，符合未來的發(fā)展趨勢。經(jīng)濟性和實用性信息系統(tǒng)性能優(yōu)良，價格合理，具有較好的性能價格比，幫助用戶節(jié)省投資，做到物有所值；設計應面向?qū)嶋H、注重實效，堅持實用、經(jīng)濟的原則，應充分合理利用原有設備和信息資源，應用軟件應考慮用戶的操作習慣，為用戶提

37、供友好的操作界面以及豐富的聯(lián)機幫助，全面提升系統(tǒng)的實用性和經(jīng)濟性。可擴展性和易維護性設計時應充分考慮醫(yī)保支付平臺在未來若干年內(nèi)的發(fā)展趨勢，具有一定的前瞻性，并充分考慮系統(tǒng)升級、擴容、擴充和維護的可行性。并針對本系統(tǒng)涉及數(shù)據(jù)量大的特點，充分考慮如何大幅度提高業(yè)務處理的響應速度以及統(tǒng)計匯總的速度和精度。根據(jù)業(yè)務管理的需要，所有的應用都是在當時的業(yè)務格局下規(guī)劃的，由于業(yè)務可變化的特點，如監(jiān)管數(shù)據(jù)的增加、監(jiān)管方法調(diào)整、審批流程的更新等變化，導致應用的調(diào)整，就要求應用能夠在盡量減少程序變動的前提下方便的進行擴展，在擴展的同時又不影響已有功能的正常使用，對此，在系統(tǒng)技術架構(gòu)上要考慮采用方便擴展的技術框架。

38、靈活性和兼容性設計時應充分考慮醫(yī)保支付平臺的靈活要求，隨用戶需求的改變而及時調(diào)整，通過合理的模塊劃分及參數(shù)規(guī)則靈活配置，實現(xiàn)應用軟件對業(yè)務變更或軟件技術發(fā)展的靈活適應能力。本項目的應用系統(tǒng)，從業(yè)務角度分析，需要實現(xiàn)監(jiān)管部門與被監(jiān)管單位之間的數(shù)據(jù)共享，尤其是對監(jiān)管數(shù)據(jù)的采集利用。加強信息資源的開發(fā)利用，通過加快信息整合、目錄體系和交換體系等基礎信息系統(tǒng)的建設，促進信息資源的廣泛利用，加強監(jiān)管部門之間的信息資源互聯(lián)共享。具體設計方法將采取統(tǒng)籌規(guī)劃數(shù)據(jù)共享、統(tǒng)一指標體系、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫管理的辦法達到資源的充分整合利用和信息共享。及時性和高效性設計應全局考慮，充分優(yōu)化庫表結(jié)構(gòu)，精準表達業(yè)務算法，高標準要求

39、編碼質(zhì)量，在滿足醫(yī)保支付平臺平穩(wěn)運行的前提下，充分考慮用戶對應用軟件及時響應和高效運轉(zhuǎn)的要求規(guī)范性和特殊性。系統(tǒng)建設必須嚴格遵循國家、部、省的相關規(guī)定。國家、部、省已有相關規(guī)范的，必須按照規(guī)范建設。同時，應兼顧本地業(yè)務的實際需求，適當調(diào)整、發(fā)展系統(tǒng)功能，在規(guī)范的基礎上形成具有鮮明本地特征的應用系統(tǒng)。應用先進、系統(tǒng)穩(wěn)定醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務隨著監(jiān)管手段的不斷創(chuàng)新，對醫(yī)療監(jiān)控業(yè)務信息化也提出了更高的要求，對實時數(shù)據(jù)的采集、處理、存儲和傳輸，以及多樣性的數(shù)據(jù)服務都提出了挑戰(zhàn)。在系統(tǒng)架構(gòu)和應用功能上，應當結(jié)合本項目所涉及的業(yè)務（數(shù)據(jù)）特點，采用先進的數(shù)據(jù)傳輸、處理、存儲技術滿足日益增長的要求。同時，由于系統(tǒng)要保

40、證不間斷的穩(wěn)定運行，必然要求所選擇的技術手段要有高度的穩(wěn)定性，不能僅注重技術的先進性，兩者在系統(tǒng)建設中要相結(jié)合。4.2 系統(tǒng)架構(gòu)設計4.2.1 總體架構(gòu)設計系統(tǒng)業(yè)務功能架構(gòu)設計平臺采用基于B/S的多層架構(gòu)體系，并獨立于醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)部署。業(yè)務功能架構(gòu)圖如下：圖4-1 醫(yī)保支付平臺系統(tǒng)業(yè)務功能架構(gòu)系統(tǒng)總體業(yè)務邏輯圖平臺依照“數(shù)據(jù)向上集中，審核監(jiān)管服務集中建設，服務向下應用”的原則，全省各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)統(tǒng)一的基礎數(shù)據(jù)指標規(guī)范，將生產(chǎn)庫中的基礎數(shù)據(jù)抽取轉(zhuǎn)換到交換庫，并通過同步軟件實時將數(shù)據(jù)復制存放到集中建設的全省資源庫中。系統(tǒng)總體業(yè)務邏輯如下圖所示：圖4-2系統(tǒng)總體業(yè)務邏輯圖4.2.2 系統(tǒng)平臺架構(gòu)收集各

41、醫(yī)保數(shù)據(jù)中心以及兩定機構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)等信息，來實現(xiàn)本級和各市（縣）的數(shù)據(jù)統(tǒng)一、審核統(tǒng)一、提醒與調(diào)閱統(tǒng)一，原有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)架構(gòu)保持不變。系統(tǒng)平臺（接口）設計對于結(jié)算明細數(shù)據(jù)上傳，由本級和下屬市（縣、區(qū)）的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)定期以準實時方式將新產(chǎn)生的數(shù)據(jù)存入一個中間庫，再通過數(shù)據(jù)交換軟件從中間庫中采集這些數(shù)據(jù)并同時存入前端人群數(shù)據(jù)庫和后端分析數(shù)據(jù)庫。其中，為避免對市本級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的影響，市本級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將通過數(shù)據(jù)庫同步軟件以旁路方式將新產(chǎn)生的結(jié)算明細數(shù)據(jù)推送到市醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的結(jié)算明細中間庫。而對于Web調(diào)閱，則由醫(yī)保支付平臺通過HTTP協(xié)議發(fā)送Web調(diào)閱請求，再通過各接口訪問市數(shù)據(jù)中心的We

42、b應用服務器，通過WebService調(diào)用完成相關業(yè)務邏輯，獲取Web調(diào)閱數(shù)據(jù)后沿原路、按原方式實時返回給醫(yī)保支付平臺。 系統(tǒng)擴展性設計本架構(gòu)具有很強的伸縮能力。當業(yè)務負載增加后，可以根據(jù)需要在不同層次進行水平擴展。當增加新的人群后，可以增加新的人群數(shù)據(jù)庫服務器（添加擴展模式），同時需要更新接入路由服務器上的交易路由軟件算法。當單臺人群數(shù)據(jù)庫服務器的負載過大時，可將其拆分為兩臺人群數(shù)據(jù)庫服務器（分裂擴展模式），同時需要更新接入路由服務器上的交易路由軟件算法。當數(shù)據(jù)交換服務器的負載過大時，可以增加新的數(shù)據(jù)交換服務器，通過為下屬縣-市配置連接不同的數(shù)據(jù)交換服務器，實現(xiàn)客戶端分擔負載。當交易應用服務

43、器的負載過大時，可以增加新的交易應用服務器，將其加入交易應用服務器的負載均衡集群。當Web應用服務器的負載過大時，可以增加新的Web應用服務器，將其加入Web應用服務器的負載均衡集群。當接入路由服務器的負載過大時，可以增加新的接入路由服務器，將其加入接入路由服務器的負載均衡集群。 系統(tǒng)云平臺設計醫(yī)保支付平臺采用“云技術”為事前就診管理系統(tǒng)提供支持，云存儲將大量不同類型的存儲設備通過軟件集合起來協(xié)同工作，共同對外提供數(shù)據(jù)存儲服務。云存儲系統(tǒng)具有如下特點：第一，從功能需求來看，云存儲系統(tǒng)面向多種類型的網(wǎng)絡在線存儲服務。第二，從性能需求來看，云存儲服務首先需要考慮的是數(shù)據(jù)的安全、可靠、效率等指標，而

44、且由于用戶規(guī)模大、服務范圍廣、網(wǎng)絡環(huán)境復雜多變等特點，也面臨更大的技術挑戰(zhàn)。第三，從數(shù)據(jù)管理來看，云存儲系統(tǒng)不僅要提供類似于POSIX的傳統(tǒng)文件訪問，還要能夠支持海量數(shù)據(jù)管理并提供公共服務支撐功能，以方便云存儲系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)的維護?；谏鲜鎏攸c，云平臺整體架構(gòu)可劃分為4個層次，自底向上依次是：數(shù)據(jù)存儲層、數(shù)據(jù)管理層、數(shù)據(jù)服務層以及用戶訪問層。云存儲平臺整體架構(gòu)如圖所示。圖4-3 云存儲平臺整體架構(gòu)（1）數(shù)據(jù)存儲層云存儲系統(tǒng)對外提供多種不同的存儲服務，各種服務的數(shù)據(jù)統(tǒng)一存放在云存儲系統(tǒng)中，形成一個海量數(shù)據(jù)池。從大多數(shù)網(wǎng)絡服務后臺數(shù)據(jù)組織方式來看，傳統(tǒng)基于單服務器的數(shù)據(jù)組織難以滿足廣域網(wǎng)多用戶條件下

45、的吞吐性能和存儲容量需求；基于P2P架構(gòu)的數(shù)據(jù)組織需要龐大的節(jié)點數(shù)量和復雜編碼算法保證數(shù)據(jù)可靠性。相比而言，基于多存儲服務器的數(shù)據(jù)組織方法能夠更好滿足在線存儲服務的應用需求，在用戶規(guī)模較大時，構(gòu)建分布式數(shù)據(jù)中心能夠為不同地理區(qū)域的用戶提供更好的服務質(zhì)量。云存儲的數(shù)據(jù)存儲層將不同類型的存儲設備互連起來，實現(xiàn)海量數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，同時實現(xiàn)對存儲設備的集中管理、狀態(tài)監(jiān)控以及容量的動態(tài)擴展，實質(zhì)是一種面向服務的分布式存儲系統(tǒng)。（2）數(shù)據(jù)管理層云存儲系統(tǒng)架構(gòu)中的數(shù)據(jù)管理層為上層提供不同服務間公共管理的統(tǒng)一視圖。通過設計統(tǒng)一的用戶管理、安全管理、副本管理及策略管理等公共數(shù)據(jù)管理功能，將底層存儲及上層應用無縫

46、銜接起來，實現(xiàn)多存儲設備之間的協(xié)同工作，以更好的性能對外提供多種服務。（3）數(shù)據(jù)服務層數(shù)據(jù)服務層是云存儲平臺中可以靈活擴展的、直接面向用戶的部分。根據(jù)用戶需求，可以開發(fā)出不同的應用接口，提供相應的服務。比如數(shù)據(jù)存儲服務、空間租賃服務、公共資源服務、多用戶數(shù)據(jù)共享服務、數(shù)據(jù)備份服務等。（4）用戶訪問層通過用戶訪問層，任何一個授權(quán)用戶都可以在任何地方，使用一臺聯(lián)網(wǎng)的終端設備，按照標準的公用應用接口來登錄云平臺，享受云服務。4.2.3 網(wǎng)絡平臺架構(gòu) 網(wǎng)絡平臺設計醫(yī)保支付平臺涉及的用戶類型主要包括本級和下屬市（縣）兩類。在網(wǎng)絡層面，也分為兩大類，本級接入用戶和市（縣）接入用戶。在網(wǎng)絡層面分別構(gòu)建不同的

47、功能區(qū)域部署相應的設備實現(xiàn)診療監(jiān)管業(yè)務。醫(yī)保支付平臺應同時滿足對IT和業(yè)務的管理需求，管理人員可以從最終用戶的視角了解應用運行狀況，然后根據(jù)業(yè)務需求提供服務水平。通過管理平臺了解基礎構(gòu)架和業(yè)務數(shù)據(jù)的變更將如何影響應用，并采用恰當?shù)氖侄未_保應用的性能和可用性。最醫(yī)保支付平臺從所有這些相關的地方收集數(shù)據(jù)，確認問題原因，并用最快的方法解決問題，從而保持業(yè)務的平穩(wěn)運行。 網(wǎng)絡安全設計按照實時交易優(yōu)先和故障隔離的原則，在原有數(shù)據(jù)中心構(gòu)建相對獨立的某醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務功能區(qū)域，在該區(qū)域部署路由器、交換機、負載均衡以及安全設備實現(xiàn)醫(yī)保支付平臺安全域的構(gòu)建。同時考慮醫(yī)保支付平臺的主要業(yè)務采用B/S架構(gòu)，相對原有實時

48、交易的C/S架構(gòu)，安全漏洞的類型存在較大差異，所以將其作為一個單獨的安全域進行管理，整體上按照數(shù)據(jù)中心等級保護三級的要求統(tǒng)一建設，在醫(yī)保支付平臺安全域網(wǎng)絡邊界部署防火墻，在服務器前端部署WEB防護等安全設備保證信息系統(tǒng)安全，根據(jù)安全域獨立的原則，網(wǎng)絡審計、數(shù)據(jù)庫審計、入侵檢測等是基于網(wǎng)絡端口鏡像的安全設備，也建議單獨部署，實現(xiàn)某醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務數(shù)據(jù)流和實時交易業(yè)務數(shù)據(jù)流的相對隔離，避免對設備處理轉(zhuǎn)發(fā)性能、網(wǎng)絡帶寬、安全策略的相互影響，同時保證故障隔離。 硬件需求為實現(xiàn)各項應用功能，除了部分復用原有的服務器資源和存儲資源，還需要為現(xiàn)有的資源池增配服務器，擴充存儲容量，以滿足業(yè)務發(fā)展的需要。4.3 數(shù)

49、據(jù)庫設計4.3.1 規(guī)則庫、知識庫及基礎信息管理系統(tǒng) 知識庫內(nèi)容醫(yī)保支付規(guī)則：費用項目的可報銷支付的范圍、種類、疾病、健康特征、治療方式、場景相關規(guī)則等。醫(yī)保合理用藥：常用外配藥品的常規(guī)經(jīng)驗用量、最大用量的知識字典。醫(yī)療用藥安全：藥品與藥品之間相互之間的不良作用知識。醫(yī)療不合理用藥：依疾病種類、患者健康狀況和藥理學篩選認為不盡合理的藥物使用。專項用藥的監(jiān)測與管理：抗菌素合理使用、毒麻精放藥物的使用等。 規(guī)則庫管理對以上規(guī)則進行統(tǒng)一管理如下功能：規(guī)則模板管理系統(tǒng)根據(jù)監(jiān)控規(guī)則的相似性抽象出規(guī)則模板，規(guī)則通過規(guī)則模板與增量分析方案實現(xiàn)關聯(lián)。使用此功能可進行規(guī)則模板的添加、修改、啟用或禁用操作。監(jiān)控規(guī)

50、則定制對監(jiān)控規(guī)則的維護，可添加、修改，啟用、禁用監(jiān)控規(guī)則，定義監(jiān)控規(guī)則的實現(xiàn)方式（規(guī)則模板）。分析規(guī)則定制對分析規(guī)則的維護，可添加、修改、維護分析規(guī)則的統(tǒng)計期別、啟用或禁用分析規(guī)則。閾值維護同時對現(xiàn)有規(guī)則進行維護，包括對規(guī)則維護、規(guī)則指標維護、監(jiān)控對象維護、對規(guī)則進行新增、修改、刪除、啟用、禁用等操作。 知識庫管理知識庫主要包含醫(yī)保目錄信息、醫(yī)保政策信息、臨床醫(yī)藥信息等。醫(yī)保政策類知識庫：主要是基于各類醫(yī)保政策文件和三大目錄中的規(guī)定和限制要求整理形成的知識庫，指費用項目的可報銷支付的險種、疾病、就醫(yī)方式、治療方式、健康特征、醫(yī)院等級類型、數(shù)量、種類等信息。衛(wèi)生物價政策類知識庫：主要是基于衛(wèi)生物

51、價各類政策文件和發(fā)布的醫(yī)療服務價格手冊中的規(guī)定和限制要求整理形成的知識庫，包含費用項目的可支付范圍、最高指導價、計價方式、醫(yī)院等級類型、年齡、場景等信息。臨床醫(yī)學類知識庫：主要是基于藥品說明書、臨床指南、處方指南以及臨床經(jīng)驗整理形成的知識庫，包括常用的臨床診療規(guī)范、安全用藥、合理用藥、安全治療、合理治療、抗菌素合理使用、毒麻精放藥物的使用等信息。針對知識庫進行管理，主要功能如下：藥品基礎信息維護：對藥品的類別、通用名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)等基礎信息進行查看和維護。藥品目錄維護：藥品目錄維護主要是維護國家基本藥物目錄、抗菌藥物目錄、毒麻精放藥物目錄、各地醫(yī)保藥品目錄的信息等。合理用藥信息維護：合

52、理用藥信息維護是針對藥品說明書中的藥物專業(yè)知識的維護，主要分為相互作用、老年人用藥、兒童用藥、給藥途徑禁慎用、肝腎功能不全用藥、妊娠期婦女用藥、哺乳期婦女用藥、藥品用量等合理用藥專業(yè)信息知識庫。 信息采集推廣在現(xiàn)有醫(yī)療費用結(jié)算明細數(shù)據(jù)采集的基礎之上，進一步采集完善參保人的就診各類信息采集，包括診療信息的采集、醫(yī)囑信息的采集及檢驗檢查報告等信息的采集。診療信息采集在現(xiàn)有采集的診療事件、費用、診斷代碼的基礎之上，進一步完善參保人的就診各類信息采集，主要包括入院首頁、出院小結(jié)、檢驗檢查報告等業(yè)務數(shù)據(jù)。診療文檔的采集，為參保人建立診療病史檔案，提供信息服務。為醫(yī)師提供病史資料的查詢服務，為參保人提供就

53、診信息的查詢，為醫(yī)保后臺審核，費用使用必要性提供數(shù)據(jù)基礎。診療文檔的采集方式可以采用從醫(yī)保定點機構(gòu)HIS、LIS、CIS系統(tǒng)中直接進行數(shù)據(jù)交換或抽取等方式，提取診療文檔原始數(shù)據(jù)資料，再由醫(yī)保系統(tǒng)進行處理，進入?yún)⒈Ｈ嗽\療病史檔案庫。醫(yī)囑信息采集為了提升醫(yī)保數(shù)據(jù)中心對醫(yī)保定點機構(gòu)的信息服務，加強醫(yī)療保險審核規(guī)則的前端提醒和歷史就醫(yī)記錄的查閱展示等，需要對診療醫(yī)囑交易進行改造，即時對醫(yī)囑行為進行交易采集，并通過醫(yī)保數(shù)據(jù)中心端規(guī)則計算，對醫(yī)師醫(yī)囑行為進行實時提醒。醫(yī)囑交易主要內(nèi)容包括處方內(nèi)藥品，非處方類的檢查、理療等以及其他不發(fā)生費用的內(nèi)容。醫(yī)囑交易將建立起醫(yī)生工作站就醫(yī)行為與醫(yī)保數(shù)據(jù)中心參保人健康特

54、征信息的實時數(shù)據(jù)交換，通過異步模式實現(xiàn)消息的發(fā)送與提醒。4.4 應用系統(tǒng)設計4.4.1醫(yī)保移動支付系統(tǒng)系統(tǒng)提供接口平臺提供兩種接口1、web services，2、http 接口。WEB SERVICE接口可使用WEB SERVICE接口方式進行數(shù)據(jù)交換。平臺部署交換數(shù)據(jù)接口程序，數(shù)據(jù)接口程序調(diào)用市級聯(lián)合數(shù)據(jù)交換平臺提供的Web Service接口，實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的交換。我們采用數(shù)據(jù)交換中間件，則可采用數(shù)據(jù)交換中間件模式進行交換，數(shù)據(jù)交換中間件可以直接從業(yè)務數(shù)據(jù)庫提取出XML格式數(shù)據(jù)，并通過平臺的Web Service或數(shù)據(jù)庫接口直接寫入，完成數(shù)據(jù)交換，要求數(shù)據(jù)交換中間件支持XML數(shù)據(jù)交換模式。

55、HTTP接口平臺采用HTTP接口傳遞json數(shù)據(jù)方式進行數(shù)據(jù)交換。平臺采用最新的加密算法對數(shù)據(jù)進行加密，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全性。采用MD5加密確認數(shù)據(jù)的完整性。 數(shù)據(jù)交互對于結(jié)算明細數(shù)據(jù)上傳，由本級和下屬市（縣、區(qū)）的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)定期以準實時方式將新產(chǎn)生的數(shù)據(jù)存入一個中間庫，再通過數(shù)據(jù)交換軟件從中間庫中采集這些數(shù)據(jù)并同時存入前端人群數(shù)據(jù)庫和后端分析數(shù)據(jù)庫。其中，為避免對市本級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的影響，市本級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)將通過數(shù)據(jù)庫同步軟件以旁路方式將新產(chǎn)生的結(jié)算明細數(shù)據(jù)推送到市醫(yī)保數(shù)據(jù)中心的結(jié)算明細中間庫。而對于Web調(diào)閱，則由醫(yī)保支付平臺通過HTTP協(xié)議發(fā)送Web調(diào)閱請求，再通過各接口訪問市

56、數(shù)據(jù)中心的Web應用服務器，通過WebService調(diào)用完成相關業(yè)務邏輯，獲取Web調(diào)閱數(shù)據(jù)后沿原路、按原方式實時返回給醫(yī)保支付平臺。功能描述.1 APP端設計（1）首頁功能介紹首頁功能包括三個版塊：基礎設置，包括地市選擇、APP設置、消息提醒醫(yī)保支付業(yè)務，包括付款碼、零錢管理、交易記錄功能延展，包括在線購藥、預約掛號、診間結(jié)算、醫(yī)保繳費、我的處方、幫助中心（該板塊功能需接入第三方平臺入口，以后期實際運營情況為準）。（2）付款流程點擊“付款”進入付款二維碼頁面，藥店收銀員掃碼后，用戶獲得支付清單詳細信息，包括醫(yī)保支付金額、個人賬戶支付金額，如首次使用需進行銀行卡、社?？ń壎叭四樧R別。醫(yī)保支付

57、金額系統(tǒng)會自動從醫(yī)保卡扣除，個賬支付可選余額支付、銀行卡支付、現(xiàn)金支付等，完成醫(yī)保藥品在線混合支付流程。詳細流程如下：（3）零錢管理包括零錢管理及零錢記錄，如下：（4）交易記錄包括交易記錄列表及詳情，可查看消費明細、支付方式明細。 （5）功能延展延展功能包括社?？ü芾?、銀行卡管理，用于用戶綁定及日常管理；在線購藥、預約掛號、診間結(jié)算、醫(yī)保繳費、我的處方等圍繞醫(yī)?？☉脠鼍暗钠渌δ軐⒅鸩阶孕虚_發(fā)或接入第三方服務。.2 管理后臺設計（1） 經(jīng)營分析經(jīng)營分析頁面展示了交易總額、醫(yī)保支付金額、銀行賬戶支付金額、交易筆數(shù)、新增會員的實時數(shù)據(jù)。并且可以查詢交易總額、醫(yī)保支付金額、銀行賬戶支付金額、交易筆

58、數(shù)、新增會員近7天或者近30天的數(shù)據(jù)趨勢變化。（2） 大屏展示大屏展示頁面是為在大型LED屏幕展示特別制作的頁面，數(shù)據(jù)變化趨勢更加清晰可見，重要數(shù)據(jù)顯示更加突出。（3）對賬管理對賬管理功能模塊記錄了所有商戶所有時間的所有交易訂單，在對賬管理中可以針對時間區(qū)間或者針對商戶進行精準查詢，交易賬目清晰可查。（4）結(jié)算管理結(jié)算管理功能模塊記錄了所有商戶所有時間的所有結(jié)算信息，在結(jié)算管理中可以針對時間區(qū)間或者針對商戶進行精準查詢，已結(jié)算金額、未結(jié)算金額、結(jié)算賬目清晰可查。（5）用戶管理健康如意管理后臺管理來自醫(yī)保支付APP端的注冊用戶。（6）商戶管理健康如意管理后臺管理入駐平臺的藥店商戶。商戶的增、刪、

59、改、查。（7）系統(tǒng)設置添加系統(tǒng)管理員，添加、修改、刪除、停用。.3 藥店功能（1）藥店對賬藥店端對賬管理功能模塊記錄了該藥店所有時間的所有交易訂單，在對賬管理中可以針對時間區(qū)間進行精準查詢，交易賬目清晰可查。（2）處方信息錄入患者選擇需要的藥品后，在收銀臺結(jié)賬，收銀員在系統(tǒng)中錄入選購藥品的名稱或編號，系統(tǒng)可自動判別哪些是可用醫(yī)保支付藥品，哪些是不可用醫(yī)保支付藥品，并合計需要收銀金額?；颊呤褂檬謾C出示付款二維碼，收銀員用掃碼槍掃描用戶出示的二維碼即可完成收銀。4.4.2醫(yī)保支付平臺擴展功能 醫(yī)保在線購藥系統(tǒng)醫(yī)保在線購藥平臺主要分為三個端：客戶C端、客戶B端、管理功能后臺。.1客戶C端功能模塊客戶

60、C端主要是方便客戶購藥，實時送貨，方便使用。主要功能有登錄/注冊、商品搜索、消息/通知管理、購物車管理、快捷支付、個人信息、賬號設置、訂單管理、積分管理、優(yōu)惠券管理、收藏管理、瀏覽記錄、私人定制、我的藥店、我的評價、地址管理、幫助中心。.2 客戶B端功能模塊客戶B端主要是藥店管理員對平臺的信息進行維護，實時對藥店內(nèi)藥品、訂單、賬單進行實時管理。主要功能有：訂單管里、退款售后、配送管理、商品列表、調(diào)價管理、店鋪管理、微頁面管理、店鋪信息、平臺活動、藥師管理、結(jié)算管理、數(shù)據(jù)管理、認證管理、系統(tǒng)管理。.3 管理后臺功能模塊醫(yī)藥電商后臺主要是管理和運營人員使用，保證平臺業(yè)務的正常高效運行，該系統(tǒng)圍繞內(nèi)