膽道控制性手術理論與外科臨床決策

1、膽道控制性手術理論與外科臨床決策在遵循傳統(tǒng)的外科手術操作原則條件下，外科醫(yī)師一般可將特定手術操作過程做到理想完美。但在特定病人中，首次手術操作可能存在操作過度（超出了當時病人所能承受的程度）如果術式設計或選擇不符合生理要求，外科手術的結果可能是手術操作過程完美，病人生存或生活質量卻難以提高1。特別在現(xiàn)代危重病外科中，由于忽視了病人在接受外科手術時的生理狀態(tài)，往往手術獲得成功，但術后病人死亡。在20世紀末，國外文獻中出現(xiàn)了損傷控制性手術的概念。這個概念在我們過去的臨床實踐中都已經應用，只不過沒有上升為理論作為理念提出。目前國內有很多學者就這個問題開展了許多的臨床研究工作，并在搶救危重的創(chuàng)傷患者中

2、取得滿意的臨床效果后，近年來也在普通外科的急危重患者救治中應用。但如何在非創(chuàng)傷性疾病中合理運用控制性手術的理論，在臨床實踐中我們該做什么，不該做什么，怎樣做會取得更好的效果，這就是外科臨床決策2。腹部損傷控制性手術的理論歷史回顧在20世紀前期，Pringle報道了在搶救復雜性肝外傷，采用局部紗布加壓填塞壓迫止血，早期及時終止剖腹止血，并同時大量輸血、補液、抗休克，經此處理后死亡率明顯下降，此技術成為二戰(zhàn)前肝損傷的主要治療措施3。1993年美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組4提出了損傷控制的操作規(guī)范，這是文獻資料首次報道損傷控制性手術的理論。這個理論是否能在非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病中得到應用？這就是

3、外科臨床決策。決策與技術相比，雖然二者缺一不可，但決策是第一位，技術是第二位，決策正確，臨床決策才有成功的希望2。2004年Finiay提出了損傷控制性剖腹術。2005年Freeman也報道在急性腸系膜缺血的處理中應用這一理論5。筆者在回顧總結我院244例急性化膿性膽管炎患者的外科治療術后并發(fā)癥及死亡率，分別分組對照研究采用膽道控制性手術和傳統(tǒng)手術兩種手術效果后，提出了急性化膿性膽管炎應用膽道控制性手術、腹部控制性手術的外科臨床決策，具體的數據見表1、表2。表1244例急性膽管炎APACHES評分和臨床觀察結果表2術后并發(fā)癥及死亡情況嚴重損傷后的病理生理改變在嚴重損傷后，機體病理生理改變的基礎

4、是大量的失血，因此Kashuk6等提出“血性惡性循環(huán)”的概念，即病人出現(xiàn)生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致生理耗竭。正確認識嚴重損傷后的病理生理改變是理解損傷控制性手術的基礎:低溫是由于機體產能減少、開腹后大量熱能逸散、大量輸血、補液等搶救性治療，加之多數外科醫(yī)師忽視手術室升溫、病人保暖輸注液體及腹腔沖洗液加溫等因素所致，故嚴重損傷的病人普遍存在低溫。目前有學者將低體溫定義為機體的中心體溫35C,體溫過低可導致：（1）全身代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；（5）影響凝血功能。Jurkou

5、ich等7報道病人中心溫度從34C降至32C以下，死亡率將從40%增加到100%。因此他們認為迅速終止手術的主要作用是限制熱量的丟失，恢復溫度敏感性凝血功能。凝血障礙多種因素均可影響嚴重損傷的病人的凝血功能，特別是體溫過低的病人，機體凝血過程的各個環(huán)節(jié)都可受到不良影響。此外，大量的輸血、輸液后稀釋反應引起血小板及第V、忸因子的減少，與低體溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。代謝性酸中毒嚴重的組織損傷后大量的出血及廣泛的組織間滲液導致全身組織發(fā)生嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性氧債，細胞代謝由有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產生大量的酸性物質導致酸中毒。研究證明，在出血性休克的病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及

6、術后并發(fā)癥發(fā)生率的預后指標8。非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病中的病理生理變化在非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病中，機體的病理生理改變因疾病不同而有所不同。在急性化膿性膽管炎中，病理生理改變是膽道的完全梗阻和膽管內的化膿性感染。梗阻的部位可在肝外也可在肝內，梗阻后管腔擴張，腔內壓升高，滯留在膽管內的細菌伺機生長繁殖。當膽管內的壓力達到1.96kPa時，膽管內的膿性膽汁滲至腹腔淋巴管和胸導管，如再升高至3.92kPa,管腔內膿性膽汁和細菌可逆行入肝竇，造成膽源性細菌性肝膿腫，進一步發(fā)展成為革蘭陰性桿菌膿毒癥、感染性休克和多器官功能衰竭。244例病人中出現(xiàn)感染性休克共有93例,有嚴重的肝功能障礙139例,出現(xiàn)高熱有1

7、42例,有酸中毒96例,伴有凝血機制障礙74例。因此在被研究的這組病例中,有部分病人的生理潛能臨近或達到極限,有隨時出現(xiàn)死亡的可能?？刂菩允中g選擇得好,可提高搶救成功率,降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率9。損傷控制性手術的治療步驟10采用快速臨時措施控制出血與污染，隨后快速關閉腹腔。進行致死三聯(lián)征的進一步修復，也稱為ICU復蘇。最后進行有計劃的再次確定性手術，對損傷臟器修復。但在以下3種情況下可能行計劃外再手術：（1）進行性出血；（2）殘留消化道損傷，導致全身炎癥反應綜合征（ACS）和休克；（3）腹腔間室綜合征11。非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病行控制性手術外科臨床決策治療方式的不同非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病種類繁

8、多，不能千篇一律，因此在外科治療上也大相徑庭。與創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病的主要區(qū)別為不是以處理出血為首要任務。手術之前外科醫(yī)師需注意的問題在手術之前，外科醫(yī)師必須注意三個問題：（1）目前病人什么狀態(tài)；（2）此次手術主要解決的問題是什么；（3）危重治療協(xié)調方案制定，包括急診室、手術室、ICU、血庫、檢驗科及放射治療科等相關科室。控制性手術外科臨床決策制定合理選擇手術方式是手術成敗的關鍵12。并不是所有的非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病都需要行控制性手術。通過對我院AOSC病人APACHES評分分值的分析可以看出，當APACHEH評分15分時，控制性手術與確定性手術在圍術期的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學差異，而

9、當APACHES評分V15分時，則兩種術式療效相當，但采用控制性手術會增加病人再次手術的痛苦，承擔再次手術風險。筆者現(xiàn)就急性化膿性膽管炎這項研究結果分析影響外科臨床決策的幾種因素：（1）術前正確評價病人一般情況。我們根據病人急性生理指標、年齡和慢性健康狀況，通過APACHEH評分系統(tǒng)進行評估，確定手術的方案。（2）術前重視與病人之間的交流溝通，使手術的決策符合病人的病情和意愿。（3）重視病人的術后生活質量和醫(yī)療安全。醫(yī)學干預對許多疾病并不是表現(xiàn)在降低發(fā)病率或死亡率，而是關心治療方法能否使病人有一個更好的生活質量12。正是基于此項原因也是我們開展控制性手術的目的。如對于膽總管下端的結石引起的急性

10、膽管炎，開展ERC，P既可減輕病人的痛苦，也可減輕經濟負擔，同時達到安全有效的目的。（4）配備影響決策的必需物質基礎的器械。（5）堅持外科的基本原則和常規(guī)，開展適度醫(yī)療，實施“個體化服務”。（6）必要時根據術中具體情況及時調整術前制定的原方案。（7）盡量符合微創(chuàng)化的要求。通過手術工具、途徑、技術的改進提高，使病人損傷最小，安全系數最高，心理創(chuàng)傷最輕，達到整體治療的目的?？傊刂菩允中g的理論是由搶救重癥創(chuàng)傷病人經驗中得出的，并經循證醫(yī)學證實?，F(xiàn)筆者將其應用于非創(chuàng)傷性疾病中，通過以最佳證據、終點指標和生活質量等為指導，結合經驗醫(yī)學和病人意愿，充分評價不同手術方案的風險和利益，得出最佳的外科臨床決策

11、，并將得到循證醫(yī)學的證實。非創(chuàng)傷性嚴重的外科疾病行控制性手術步驟首次手術是核心，這與創(chuàng)傷性疾病不同在急性膽管炎的外科治療中，以最簡單的引流為首選方案解除膽道梗阻，而不是止血。我院采用U管、EPCPT管及PCD等多種方式，在通暢引流的前提下，達到控制感染的目的。采用快捷簡單又能控制病情的手術方式，盡量縮短手術時間，使病人獲得復蘇時間，有機會時再進行合理的分期手術，但術中術者必須有整體治療的觀念，注意如下問題：（1）通過此種方法能否達到預期目的；（2）目前病人能否耐受進一步手術，如不能，二期確定性手術的條件是否準備妥當；（3）是否還可能存在計劃外手術。如膽總管囊腫的病人是否有腹腔間室綜合征（ACS

12、）。ICU復蘇和二期確定性手術與腹部損傷控制性手術內容相同控制性手術的內涵非常豐富，現(xiàn)在有的學者將其應用于門靜脈高壓癥的外科治療和腸系膜血栓治療中，其核心思想是把外科手術看作復蘇過程中的一部分，而不是本身的一個終結，正確的外科臨床決策和成功的控制性手術是實施整體化治療的關鍵。我們提出對于急性化膿性膽管炎的病人，在APACHEH評分15分時，膽道控制性手術較常規(guī)確定性手術在降低圍術期風險上更有優(yōu)勢，這在以往的文獻中鮮有報道?！緟⒖嘉墨I】黎介壽.腹部損傷控制性手術.中國實用外科雜志，2006，26（8）：561-562.楊鎮(zhèn)，裘法祖.外科臨床決策.中國實用外科雜志，2006，27（1）:19-21

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