流行現(xiàn)狀和治療對策

1、關(guān)于流行現(xiàn)狀與治療對策第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1942青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)萬古霉素creep (MBC/MIC)萬古霉素中介金葡菌(VISA)第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 金葡菌主要耐藥類型（1） （1）青霉素耐藥金葡菌出現(xiàn)：于1954年，僅在青霉素使用后數(shù)年。耐藥機制：產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，水解青霉 素中有效基團(tuán)-內(nèi)酰胺環(huán)。第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022

2、年6月 金葡菌主要耐藥類型（2）（2）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)出現(xiàn)：甲氧西林應(yīng)用后2年（英國）定義：指對惡唑類青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐藥的金葡菌。MRSA對現(xiàn)在批準(zhǔn)上市的所有-類內(nèi)酰胺類抗生素交叉耐藥。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 金葡菌主要耐藥類型（2）耐藥機理：獲得mecA基團(tuán)，編碼產(chǎn)生PBP2a代替MSSA中PBPs，其能執(zhí)行PBPs的生理功能，但與-內(nèi)酰胺類親和力低，使細(xì)菌能正常生長而產(chǎn)生耐藥性。 mecA基因是一個外來的大小約21-67kb DNA片段，該片段被命名為SCCmec,是MRSA多重耐藥性產(chǎn)生的重要遺傳學(xué)基礎(chǔ)。 第五張，PPT共三十頁，

3、創(chuàng)作于2022年6月 金葡菌主要耐藥類型（3）（3）萬古霉素耐藥的金葡菌 種類VRSA：萬古霉素耐藥金葡菌，MIC32mg/l，2001年4月美國首次報道（密西根居民,40歲，糖尿病，足潰瘍）。目前全世界僅3例。VISA：萬古霉素中度耐藥金葡菌，MIC為816mg/l，1997年日本發(fā)現(xiàn)(MIC=8mg/l)。第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月hVISA：萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌，指在萬古霉素培養(yǎng)基上生長出的對萬古MIC8mg/l的細(xì)胞亞群，其原代菌株對萬古敏感（MIC為14mg/l），但在敏感的原代中，存在有部分對較高濃度萬古霉素耐藥的細(xì)菌亞群，這些耐藥亞群可以通過一定方法從原代菌

4、株中選擇出來，對選擇出的耐藥亞群做MIC，濃度可以增加28倍。1996日本首次報道（MIC=3mg/l)。 hVISA檢測的是耐藥亞群的MIC，而非原代菌的MIC。 金葡菌主要耐藥類型（3）第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (3) 萬古霉素耐藥的金葡菌 機理 耐藥質(zhì)粒傳遞：獲得腸球菌vanA基因 染色體突變：附屬基因調(diào)節(jié)子II族(agrII) 點突變，是在抗生素持續(xù)選擇壓力下發(fā)生。 細(xì)胞壁增厚: 糖肽鏈間交聯(lián)減少: 青霉素結(jié)合蛋白PBP2產(chǎn)生增多，可能與萬古競爭肽聚 糖前體上的靶位，阻礙萬古與靶位結(jié)合。 金葡菌主要耐藥類型（3）第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月MRSA流

5、行病學(xué)特點正在發(fā)生變化以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生。最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在世界各國越來越受到關(guān)注。第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月社區(qū)獲得性MRSA CA-MRSA（community-associated MRSA）：自患者在門診或入院48h以內(nèi)分離的菌株。 該患者1年內(nèi)無住院或與護(hù)理院、收容所等 機構(gòu)接觸史。 無留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置。第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī)院獲得性MRSAHA-MRSA（healthcare-associated MRSA）： 指在接觸醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)人員之間傳播和循環(huán)的MRSA菌株。這些感染出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)（

6、醫(yī)院發(fā)?。┗虺鲈汉蟮纳鐓^(qū)內(nèi)（社區(qū)發(fā)病）。 第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月帶有SCCmec型,部分?jǐn)y帶SCCmec。因SCCmecIV和分子較小,易通過質(zhì)粒等在人群中傳播和定植。高毒力株多見，某些毒力基因HA-MRSA不具備。與CA-MRSA 致病力相關(guān)的外毒素主要包括:殺白細(xì)胞素(PVL);腸毒素;皮膚剝脫毒素、溶血素等?？梢l(fā)肺炎、壞死性筋膜炎、膿毒癥等。藥敏試驗：僅對內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，甚至僅對青霉素類耐藥，對頭孢類也表現(xiàn)為敏感。由于不帶有其他耐藥基因,可對多種非內(nèi)酰胺類敏感。 CA-MRSA表型與基因特點第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 HA-MRSA表型與

7、基因特點主要攜帶SCCmec 、型，少數(shù)攜帶SCCmec 型。該菌種中mecA 復(fù)合體的下游帶有多個質(zhì)粒及轉(zhuǎn)座子。藥敏試驗：顯示廣譜耐藥性，對多種內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并可對多種非內(nèi)酰胺類耐藥。第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月MRSA的耐藥表型檢測 紙片擴(kuò)散法(K-B法)：抑菌圈: 苯唑西林（1g/片）10mm為MRSA 頭孢西?。–LSI 2004）19mm為MRSA瓊脂稀釋法：測定苯唑西林在4%的NaCl瓊脂培養(yǎng)基上對細(xì)菌的最低濃度，MIC值4ug/ml為MRSA。第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月MRSA的分子生物學(xué)檢測PCR技術(shù)：檢測 SCC mec ，是目前最

8、常用方法。DNA探針雜交：用特異性的 mecA DNA片段經(jīng)地高辛標(biāo)記，與可疑菌株進(jìn)行雜交，DNA探針僅與MRSA DNA雜交，與MSSA DNA無雜交帶，但探針較貴，保存期較短。第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)化初始經(jīng)驗性抗菌治療需要覆蓋所有常見病原菌應(yīng)選擇對病原菌有效的藥物對抗菌藥耐藥的危險因素和當(dāng)?shù)乜咕V的了解 可改進(jìn)治療方案常推薦廣譜抗菌治療或聯(lián)合用藥應(yīng)進(jìn)行早期、充分的經(jīng)驗治療第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗性抗菌治療不是個人經(jīng)驗或用藥習(xí)慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險因素當(dāng)?shù)厮幟糍Y料指南推薦第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年

9、6月 危險因素：MRSA感染CA-MRSA 兒童群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營體育運動共用器械/毛巾靜脈藥物濫用者同性戀HA-MRSA 當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng) 近期使用抗菌藥物第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗性治療: 晚發(fā)或存在MDR病原菌感染- ATS/IDSA 治療指南（2005）可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療MDR病原菌有抗假單胞菌活性的頭孢菌素(頭孢吡肟 ，頭孢他定)銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌(ESBL陽性)有抗假單胞菌活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)不動桿菌或-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑

10、(哌拉西林-三唑巴坦)有抗綠膿桿菌活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素) MRSA利奈唑胺或萬古霉素*萬古霉素的谷濃度必須達(dá)到：15-20 g/mL第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月具有抗MRSA活性的藥物部分藥物的局限包括：出現(xiàn)耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中的穿透性或活性較低(例如, 肺部)副作用/毒性萬古霉素利奈唑胺夫西地酸替考拉林TMP-SMZ克林霉素第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月萬古霉素：有效組織濃度與血谷濃度的關(guān)系 萬古霉素谷濃度 510mg/L：適用于藥物滲透理想的部位發(fā)生的感染 如皮膚軟

11、組織感染、無并發(fā)癥的菌血癥 1015mg/L：適用于依賴藥物的被動擴(kuò)散進(jìn)入的體內(nèi) 無血管部位的感染，如骨髓炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎 1520mg/L：適用于 HAP（在肺組織中的濃度為血 藥濃度的 2040）第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月金葡菌暴露于萬古霉素谷濃度10mg/L時，可產(chǎn)生具有萬古霉素中介金葡菌樣特點的菌株（hVISA）推薦其血藥谷濃度應(yīng)保持在10mg/L，以避免發(fā)生耐藥。劑量與耐藥第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量與腎毒性 IDSA指南將萬古霉素的腎毒性定義為： 應(yīng)用萬古霉素數(shù)日后，有多次（至少連續(xù) 2 次）明確的血清肌酐升高（與基線值相比增高 0

12、.5mg/dl 或 50%，以幅度大者為準(zhǔn)），且沒有其他解釋原因，則可認(rèn)定為萬古霉素腎毒性。第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 利奈唑胺（斯沃）是一種全新類別 的噁唑烷酮類合成抗菌藥物 是繼磺胺和喹諾酮后，第三類結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥被認(rèn)為是解決多重耐藥G+菌的新方向和新希望分子式 ：C16H20FN3O4 分子量：337.35第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 突破性的抗菌作用機制 與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點結(jié)合，是唯一阻止70S起始復(fù)合物形成的抗菌藥物，影響細(xì)菌蛋白合成起始階段第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月斯沃-特殊人群的藥代動力學(xué)特點老年患者無須調(diào)整劑量兒童患者用藥后的療效和安全性已得到眾多研究證實11歲患兒給藥劑量為10mg/kg q8h腎功能不全和中度肝功能不全患者無須調(diào)整劑量有較良好安全性，有致血小板減少的報道。第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRSA控制措施 （1） （1）合理使用抗生素改進(jìn)抗生素處方第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系。應(yīng)減少廣譜抗生素特別是三代頭孢菌素的應(yīng)用。合理使用萬古霉素。第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRSA控制措施（1） （1