醫(yī)院感染管理制度匯編（2022年）

1、醫(yī)院感染管理制度匯編（2022 年）4. 9.疑有特殊細(xì)菌、病毒感染者必須按有關(guān)傳染病法進(jìn)行隔離、 防護(hù)、轉(zhuǎn)院、運(yùn)送、消毒。4. 10.檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室醫(yī) 院感染管理及國(guó)務(wù)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例 有關(guān)規(guī)定，規(guī)范操作，預(yù)防和防止發(fā)生實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染。4.11.處置醫(yī)療廢物的相關(guān)工作人員要掌握醫(yī)療廢物分類、收集、 運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)送等相關(guān)工作流程和要求，在分類收集醫(yī)療廢物 過(guò)程中嚴(yán)格平安防護(hù)，衣帽整潔，接觸血液、體液和被污染的醫(yī) 療廢物前戴手套；處置醫(yī)療廢物后應(yīng)認(rèn)真洗手，必要時(shí)手消毒。4. 12.醫(yī)療廢物暫貯地工作人員必須按規(guī)定穿著工作衣、工作褲、 膠鞋（靴）

2、，戴口罩、手套，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡等，不得無(wú)防護(hù) 上崗。4. 13.工作人員因不慎發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn) 行緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)院感科并填寫職業(yè)暴露登記表在院感科 存檔，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行評(píng)估，酌情進(jìn)行預(yù)防和治療。 預(yù)防和治療由院感科負(fù)責(zé)落實(shí)。（五）職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急處理程序和報(bào)告制度.職業(yè)暴露的概念：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工 作過(guò)程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血 液、體液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰 道分泌物等）污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體 液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情 況。.發(fā)生

3、職業(yè)暴露的處理措施局部緊急處理醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措 施：1.2.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘 膜。1.3.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端（從近心端向遠(yuǎn)心端）輕輕擠 壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗（沖 洗時(shí)間大概為5分鐘），禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。1.4.受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者 0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生 理鹽水沖洗干凈；眼睛受到血液或其它體液噴濺時(shí)，用生理鹽水 沖洗，嚴(yán)禁揉搓眼睛和應(yīng)用眼藥水滴眼（以上操作會(huì)擴(kuò)張血管， 增加進(jìn)入血液的病毒量）。3.報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露后

4、，當(dāng)事人立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告并填寫 職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表。2.科室負(fù)責(zé)人及時(shí)報(bào)告院感科，并將職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表 院感科備案，院感科對(duì)受傷的工作人員視情況進(jìn)行預(yù)防性用藥， 根據(jù)暴露情況進(jìn)行在暴露后進(jìn)行跟蹤（利器源為乙、丙肝病人， 傷后及時(shí)查、3個(gè)月查、6個(gè)月共應(yīng)查肝功及抗-HCV 3次，HIV 病人1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行艾滋病病毒抗體檢測(cè)） 3. 3.院感科視情況向分管院長(zhǎng)報(bào)告。4.評(píng)估與預(yù)防1.院感科接到報(bào)告后應(yīng)盡快（4小時(shí)內(nèi)）評(píng)估職業(yè)暴露情況， 并盡可能在24小時(shí)內(nèi)采取預(yù)防措施。艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別 分為三級(jí)：一級(jí)暴露為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴 露量小且暴

5、露時(shí)間較短。二級(jí)暴露為暴露源沾染了有損傷的皮膚 或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露源刺傷或者割傷 皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級(jí)暴露為暴 露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷 物有明顯可見(jiàn)的血液。2.立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具HbsAg、抗-HBs、ALT、 抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢驗(yàn)單進(jìn)行免費(fèi)檢查。3.假設(shè)患者HbsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA檢測(cè)結(jié)果未知,主管 醫(yī)生應(yīng)立即給患者開(kāi)具檢驗(yàn)單。4.根據(jù)患者檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處置，具體內(nèi)容參照醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5.隨訪和咨詢：1.醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)催促職業(yè)暴露

6、當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)和預(yù)防 用藥，并負(fù)責(zé)追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果，定期監(jiān)測(cè)隨訪。2.在處理過(guò)程中，醫(yī)院感染科應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人提供咨詢， 必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生幫助減輕其緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。3.醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無(wú) 關(guān)人員泄露職業(yè)暴露當(dāng)事人情況。（六）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)各臨床科室感染管理小組必須對(duì)本科室住院病人開(kāi)展醫(yī)院 感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染 控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染病例由病區(qū)臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，做到有樣必采。明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例登

7、記表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。監(jiān)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有3例及以上相同病癥（如發(fā)熱）或同種疾病 （如肺炎）或同種病原體（如MRSA）應(yīng)高度重視，并立即向科 主任及院感科匯報(bào)。由院感科組織相關(guān)專家進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并 予以確認(rèn)。醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)病區(qū)感染跡象（如發(fā)熱等）病人增多時(shí)，應(yīng) 24小時(shí)內(nèi) 通知院感科。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按中華人民共和國(guó)傳染病 防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，該科醫(yī)院感 染管理小組組員和院感科專職人員一同討論，并作進(jìn)一步的分析 及檢查，做好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定 進(jìn)行報(bào)告。院感科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行 一到兩

8、工程標(biāo)性監(jiān)測(cè)。院感科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染 現(xiàn)患率調(diào)查。（七）醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告和處置預(yù)案.醫(yī)院感染爆發(fā)的定義醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi) 發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí) 間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染 病例；或者3例及以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例 現(xiàn)象。.報(bào)告制度2. 1.臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡。2. 2.當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、 院感科。2. 2.1醫(yī)生或護(hù)士發(fā)現(xiàn)有3例及以上醫(yī)院感染聚集性病例。2

9、. 2. 2微生物室發(fā)現(xiàn)某種細(xì)菌的檢出率增高，或在某個(gè)病區(qū)短期 內(nèi)集中檢出某種細(xì)菌。院感科監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染爆發(fā)苗頭。2. 2. 4任何科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染病人。2. 3.當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，科室應(yīng)盡快報(bào)告院感科，院感科應(yīng)盡快 報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織 討論確認(rèn)后，于發(fā)現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局、市疾控中心。2. 3. 1.5例以上疑似醫(yī)院感染爆發(fā)；2. 3. 2. 3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；2.3.3.由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；2. 3. 4.由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。2. 4.當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告院感科，院感科應(yīng)立即 報(bào)告分管院

10、長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)馬上 組織討論確認(rèn)后，于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告市衛(wèi)生局、市疾控中心。2.4. 1. 10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)；2. 4. 2.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；4. 3.可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)按照中華人民 共和國(guó)傳染病防治法報(bào)告和處理。3.處置預(yù)案院感科接到科室疑似醫(yī)院感染爆發(fā)或醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告 后，立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如確認(rèn)醫(yī)院感染爆發(fā)，那么立即報(bào)告分管 院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)在接到報(bào)告后立即組織相關(guān)人員討論， 從控制感染傳播范圍，降低感染造成危害出發(fā)，制定全面調(diào)查、 隔離、

11、控制及治療措施，分別由院感科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理局部頭協(xié) 調(diào)行動(dòng)，落實(shí)到位。3.積極查找感染源及引起感染的可能因素，對(duì)感染病人、接觸 者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué) 檢查，同時(shí)配合衛(wèi)生局及疾控中心對(duì)感染病人周圍環(huán)境等進(jìn)行必 要的流行病學(xué)調(diào)查。4.及時(shí)隔離病人，必要時(shí)隔離密切接觸者及高危人員，按照消 毒隔離規(guī)范進(jìn)行消毒處理，積極治療感染病人，認(rèn)真做好醫(yī)護(hù)人 員自身防護(hù)，防止感染的繼續(xù)蔓延。醫(yī)院感染爆發(fā)處置期間，醫(yī)院感染爆發(fā)處置小組每天匯總處 置結(jié)果及進(jìn)展情況并報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，隨時(shí)對(duì)控制效果進(jìn) 行評(píng)價(jià)，并確保各項(xiàng)控制措施的有效落實(shí)；遇有本院力量或設(shè)備 不能解決的問(wèn)題可以請(qǐng)

12、院外有關(guān)專家或部門指導(dǎo)以協(xié)助控制疫 情。3. 6.在醫(yī)院感染爆發(fā)處置期間遇到的其他問(wèn)題如設(shè)備、藥劑、消 毒藥械等問(wèn)題相關(guān)科室要認(rèn)真配合，協(xié)助解決。3. 7.爆發(fā)流行控制后必須全面回顧總結(jié)整個(gè)醫(yī)院感染爆發(fā)經(jīng)過(guò)， 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施并進(jìn)行整改。3. 8.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定 進(jìn)行管理。（八）手衛(wèi)生制度.定期開(kāi)展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念和 自我防護(hù)意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)，正確的手衛(wèi)生方法，保 證手衛(wèi)生與手消毒到達(dá)規(guī)定要求。.醫(yī)院配備有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生提供 必要的條件。包括提供流動(dòng)水、干手設(shè)施、配備數(shù)量和放置位置 合適

13、的洗手池及符合國(guó)家要求的水龍頭、合格的手清潔劑與手消 毒劑等，醫(yī)院重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭。.全體醫(yī)務(wù)員工嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法，認(rèn)真 洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作前后，均應(yīng)用皂液和流動(dòng)水沖洗雙手。.醫(yī)務(wù)人員接觸可能被污染的物品，接觸病人粘膜、血液、體液 時(shí)，應(yīng)戴手套，進(jìn)行侵入性等無(wú)菌操作時(shí)必須戴無(wú)菌手套，戴手 套前、脫手套后必須洗手。一次性手套不得重復(fù)使用。.假設(shè)雙手直接接觸污染物者，操作后應(yīng)將污染的雙手使用消毒液 搓擦消毒后，再用皂液和流動(dòng)水洗手。.連續(xù)進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理病人時(shí)，每接觸一個(gè)病人后，都應(yīng) 用皂液和流動(dòng)水洗手，或用速干

14、手消毒液搓擦。.定期進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。采用臨床自測(cè)與感染管理科抽測(cè)相 結(jié)合的方法，每月對(duì)重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、DSA 等）按正確的監(jiān)測(cè)方法對(duì)手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染 爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。.院感科定期對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門人員執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范情況進(jìn)行督查與考核，不斷提高全員手衛(wèi)生依從性。（九）醫(yī)院污水處理感染管理制度.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理的有關(guān)規(guī)定。.保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。.工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。.每日監(jiān)測(cè)污水總余氯2次，并做好登記。.每月做好污水糞大腸桿菌檢測(cè)，有報(bào)告并備查

15、。.每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測(cè)，不得少于2次。.在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污 水處理的余氯含量6. 5mg/L.保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。.污水處理原料妥善保管，合理配比。（十）醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度.依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和中華人民共和國(guó)固 體廢物污染環(huán)境的防治法及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的要求，各 科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定相關(guān)制度及措施。.醫(yī)院感染管理科為全院醫(yī)療廢物的監(jiān)督部門，護(hù)理部、各臨床 醫(yī)技科室、總務(wù)部管理科為具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物的 分類收集、存放、運(yùn)輸和對(duì)外相關(guān)部門聯(lián)絡(luò)等工作。.各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄的要求分類

16、處置產(chǎn)生的 醫(yī)療廢物。根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類后分 置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定 的包裝物或者容器內(nèi)。.盛裝醫(yī)療廢物容器、包裝袋不能超過(guò)3/4.放入包裝物或者容 器內(nèi)的各類廢物不得取出。包裝物或者容器外外表被污染，應(yīng)當(dāng) 對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。.醫(yī)療廢物要與生活垃圾分開(kāi)收集、暫存、密閉運(yùn)輸。.產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室必須建立醫(yī)療廢物登記制度，專人負(fù)責(zé)。 醫(yī)療廢物清運(yùn)員清運(yùn)時(shí)實(shí)行交接制度，雙方簽字。簽字記錄保存 至少3年。.傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾屬于醫(yī)療廢物。傳染病病人或者疑似 傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格消毒，到達(dá)國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn) 后，方可排

17、放。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種 保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)領(lǐng)先在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)壓力蒸汽滅菌，然后按 感染性廢物收集處置。.醫(yī)院配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)工作，每天按照 指定的時(shí)間、路線使用密閉的專用工具將醫(yī)療廢物進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以 防止醫(yī)療廢物的污染、滲漏、遺撒等。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng) 當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。.應(yīng)建立醫(yī)療廢物暫存設(shè)施、設(shè)備，醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)防潮、防 濕、防四害、防滲漏。不得露天存放醫(yī)療廢物；暫存時(shí)間不得超 過(guò)2天。.從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員和管理人 員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施。n.禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫存

18、點(diǎn) 傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。 12.發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告衛(wèi)生、環(huán)保部門, 并采取科學(xué)的應(yīng)急處理措施。（十一）生物平安管理制度.微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國(guó)家生物平安實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。.生物平安防護(hù)級(jí)別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物平安第一責(zé)任人?？剖矣邢嚓P(guān)的管 理規(guī)定，有執(zhí)行情況的自查記錄。.微生物實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)必須嚴(yán)格遵守有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn) 室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實(shí)驗(yàn)室主任須指定專人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室 技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實(shí)情況。.從事微生物檢測(cè)的工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。每年定 期接受相關(guān)培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技

19、術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物（一）醫(yī)院感染管理制度（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員及職責(zé)（三）消毒隔離制度（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安防護(hù)制度（五）職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急處理程序和報(bào)告制度（六）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度（七）醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告和處置預(yù)案（A）手衛(wèi)生制度（九）醫(yī)院污水處理感染管理制度（+）醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度（十一）生物平安管理制度（十二）消毒藥械醫(yī)院感染管理制度（十三）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度（十四）病區(qū)醫(yī)院感染管理制度（十五）消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度（十六）平安注射制度（十七）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程（+A）抗菌藥物合理使用管理制度平安防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能。.采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符

20、合衛(wèi)生部病原微生物平安 管理?xiàng)l例之規(guī)定。.實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、 手套等防護(hù)用品，作好平安防護(hù)工作。.廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行 高壓滅菌后再做處理。.如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取控制措 施，立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室主任，并同時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。醫(yī)院 感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。.醫(yī)院感染管理科定期檢查微生物實(shí)驗(yàn)室的生物平安防護(hù)、病 原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、平安操作、實(shí)驗(yàn)室排放 的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施情況。（十二）消毒藥械醫(yī)院感染管理制度.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院使

21、用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì) 存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。.采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn) 進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專 人負(fù)責(zé)。.醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、 配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù) 操作程序和所需濃度配制。.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消 毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范

22、圍、方法、注意 事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、 更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。.禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。（十三）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度.醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采 購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。.醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)從具有醫(yī)療器械生產(chǎn) 企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的企業(yè)購(gòu)進(jìn)無(wú)菌器 械。.每次購(gòu)置，采購(gòu)部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn) 及貸款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱 （包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和 失效期等，進(jìn)口

23、的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失 效期等中文標(biāo)識(shí)。.設(shè)備倉(cāng)庫(kù)負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生 產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或 滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人 姓名等。.物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面三20cm,距 墻壁25cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科 室。.科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。.使用時(shí)假設(shè)發(fā)生熱原反響，感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留 取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感科、設(shè)備科。.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及 時(shí)報(bào)告當(dāng)

24、地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。. 一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用后須進(jìn)行消毒無(wú)害化處理，禁止重復(fù) 使用和回流市場(chǎng)。.院感科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、管理和回收 處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。（十四）病區(qū)醫(yī)院感染管理制度.遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。.在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下科內(nèi)感染管理小組主持開(kāi)展預(yù)防 醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā) 現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。.科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室所有工作人員進(jìn)行感染管理 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每季度至少一次，有記錄。.科內(nèi)感染管理小組針對(duì)本科室存在的感染管理相關(guān)問(wèn)題，每季 度至少召開(kāi)一會(huì)議，提出改進(jìn)措施并有記錄

25、。.病區(qū)保持環(huán)境整潔，無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵，走廊每日濕式清掃兩次, 遇污染立即消毒。.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時(shí)進(jìn) 行空氣消毒；病房整潔，無(wú)污漬、灰塵；地面應(yīng)濕式清掃，每日 兩次，遇污染時(shí)即刻消毒。.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用 后消毒。病人調(diào)床、出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末 消毒處理。.間接接觸患者的枕芯、棉褥、床墊定期進(jìn)行清洗、消毒。病人 衣服、床單、被套、枕套每周更換1 2次，被血液、體液污染 時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)衣物。.患者的安置原那么應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染 病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安

26、置，并采取相應(yīng)的隔離和控 制措施。.對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng) 的消毒隔離和處理措施。.各類儀器設(shè)備使用后及時(shí)消毒；彎盤、治療碗、藥杯、體溫 計(jì)、霧化吸入器等用后應(yīng)立即消毒處理。便器一人一用一消毒， 如固定使用，應(yīng)保持清潔，定期消毒和終末消毒。.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原那么，凡侵入性診療用物，均做到一 人一用一滅菌；與患者皮膚黏膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消 毒，干燥保存。聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶保持清潔，定期消毒，遇污 染隨時(shí)消毒。.治療室、病室及走廊、辦公室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、 抹布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗消毒，懸掛晾干備用。.配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一

27、個(gè)患者、接 觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消 毒。.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，醫(yī)療廢物與生活垃圾分開(kāi) 收集，做好醫(yī)療廢物的分類收集，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)和交接記錄。生活垃 圾置垃圾袋封閉運(yùn)送。（十五）消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度1.醫(yī)院消毒滅菌及管理部門必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān) 測(cè)。滅菌合格率必須到達(dá)100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。 2.對(duì)使用中的消毒劑應(yīng)進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。根據(jù)消毒性能定期進(jìn)行有 效濃度監(jiān)測(cè)，如戊二醛的監(jiān)測(cè)，每周不少于一次，用于內(nèi)鏡消毒 或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。消毒后直接使用的物品（包括各種消毒后的內(nèi)鏡及其

28、他物品）應(yīng) 每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)，不得檢出致病性微生物。 4.壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(cè)。必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)（遵循醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)）。1.物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力 和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍+3T以內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌 時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié) 果應(yīng)符合滅菌的要求。2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)進(jìn)行包內(nèi)、包外化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。具體要求為 滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指 示物，置于最難滅菌的部位。如果透過(guò)包裝材料可直接觀察包內(nèi) 化學(xué)指示物的顏色變化，那么不必放置包

29、外化學(xué)指示物。通過(guò)觀察 化學(xué)指示物顏色的變化，判斷是否到達(dá)滅菌合格要求。采用快速 壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待 滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。3. 3.生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次，植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行。試驗(yàn)：預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日 開(kāi)始滅菌前進(jìn)行，B-D測(cè)試合格后，滅菌器方可使用。5.滅菌器新安裝、移位或大修后均應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān) 測(cè)。生物監(jiān)測(cè)、B-D試驗(yàn)應(yīng)連續(xù)進(jìn)行三次，三次均監(jiān)測(cè)合格后方 可使用。4.過(guò)氧化氫低溫等離子滅菌的監(jiān)測(cè)1.物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄每個(gè)滅菌周期的臨界 參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過(guò)氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時(shí)間等。

30、 滅菌參數(shù)要符合滅菌器的使用說(shuō)明或操作手冊(cè)的要求。2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：每個(gè)滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作為 滅菌過(guò)程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，通 過(guò)觀察其顏色變化，判斷其是否到達(dá)滅菌合格要求。3.生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測(cè)經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，膠帶上 應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人，包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。.紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、照射強(qiáng)度。日常監(jiān)測(cè)包括燈管 應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)， 新燈管的照射強(qiáng)度不低于90uW/cm2,使用中燈管的強(qiáng)度不低于 70uW/

31、cm2。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每年1-2次。.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況定期開(kāi)展重點(diǎn)部門環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；當(dāng)醫(yī)院感染爆發(fā)懷疑與環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi) 生學(xué)監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)潔凈設(shè)施的使用維護(hù)與監(jiān)測(cè)。8、污水監(jiān)測(cè)：總余氯每日至少檢測(cè)2次，糞大腸菌群每月檢測(cè) 不得少于1次，致病菌每年檢測(cè)不得少于2次，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo) 準(zhǔn)要求。（十六）平安注射制度1、每次開(kāi)始注射前要做好注射門診室內(nèi)清潔，注射前后應(yīng)用消 毒液或紫外線消毒。2、注射人員要穿戴工作衣帽、口罩，洗凈雙手?；加懈忻?、手 部有皮膚病或其他傳染病者不參加注射工作。3、注射前要嚴(yán)格掌握檢查各類藥物的劑量、途徑、禁忌癥及注 意事項(xiàng)。特別注意被注射對(duì)象的健

32、康狀況，了解有無(wú)禁忌癥或過(guò) 敏史。核對(duì)注射者姓名等。4、注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注射部位皮膚要按規(guī)定嚴(yán)格消毒。 5、必須強(qiáng)調(diào)平安注射，嚴(yán)格執(zhí)行“一人、一針、一管、一用一 消毒”的要求，應(yīng)使用一次性注射器或一次性自毀注射器。6、使用后的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管 理?xiàng)l例要求分類處置。（十七）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程一、無(wú)菌技術(shù)操作原那么1、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面 等工作，防止不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用 紫外線照射消毒一次。2、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋, 口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)

33、分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空 氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱, 消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的 地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過(guò)期應(yīng)重新滅 菌。4、工作人員面向無(wú)菌區(qū)域，用無(wú)菌取無(wú)菌物品，手臂須保持在 腰部水平以上，不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)，從無(wú)菌容器中取 出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。5、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)不可面對(duì)無(wú)菌區(qū)講話、打噴嚏。懷疑無(wú)菌物 品被污染，不可使用。6、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。 二、準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。2、備齊用物。3、治療盤、無(wú)菌持

34、物鉗或鑲，浸泡于消毒溶液內(nèi)，無(wú)菌溶液、 無(wú)菌包布、無(wú)菌容器及物品、無(wú)菌手套、彎盤、75%酒精、無(wú)菌 棉簽。4、查對(duì)無(wú)菌物品、滅菌日期及手套號(hào)。5、用物排放有序，符合無(wú)菌操作要求。三、操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、選擇清潔、干燥、寬闊的場(chǎng)所進(jìn)行操作。2、無(wú)菌持物鉗使用法：無(wú)菌持物鉗須置于無(wú)菌容器內(nèi)，有效期限4小時(shí)；取、放無(wú)菌持 物鉗時(shí)，應(yīng)將蓋翻開(kāi)，鉗端閉合，不可在蓋孔中取、放；如需取 遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連同容器一起搬移，就地取出無(wú)菌物品。3、無(wú)菌包使用法：查看無(wú)菌包的名稱、滅菌日期，查看化學(xué)指示膠帶粘貼將無(wú)菌包放在清潔、干燥處，撕開(kāi)粘貼用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開(kāi)內(nèi)角，注意手不可觸及 包布的內(nèi)面。用無(wú)菌鉗

35、（鑲）取出（首先查看化學(xué)指示卡是否合格）所需物 品，放在事先備好的無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，剩余局部按原折痕包起扎好， 并注明開(kāi)包時(shí)間，24小時(shí)可再使用。如包內(nèi)物品污染或包布受 潮，須重新滅菌。開(kāi)包遞送無(wú)菌物品時(shí)，一手托起無(wú)菌包，另一手翻開(kāi)無(wú)菌包一 角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內(nèi)，另一手依次翻開(kāi)其它三角 并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入無(wú)菌容器中（無(wú)菌區(qū)域內(nèi)）。 一次性物品開(kāi)包法：查看無(wú)菌包的名稱、滅菌日期，如有破損那么不能使用。翻開(kāi)一次性注射器或輸液器：在封包上特制處用手撕開(kāi)，暴露物品后可用手取出。翻開(kāi)一次性敷料或?qū)Ч艿龋河媚粗负褪局附议_(kāi)雙面粘合封包上 下兩層（或常規(guī)消毒封包邊口，再用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)）。暴

36、露物品 后用無(wú)菌持物鉗取出。4、鋪無(wú)菌盤：?jiǎn)谓礓伇P：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開(kāi)，雙 折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無(wú)菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對(duì)面無(wú)菌 盤上，開(kāi)口邊向外，放入無(wú)菌物品后，邊緣對(duì)齊蓋好。將開(kāi)口處 向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻一次，以保持無(wú)菌。雙巾鋪盤：雙手捏住無(wú)菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開(kāi)，由 遠(yuǎn)向近鋪于治療盤上，無(wú)菌面向上，放入無(wú)菌物品。依上法夾取 另一塊無(wú)菌巾，由近側(cè)向?qū)?cè)覆蓋于治療盤內(nèi)上，邊緣多余局部 反折，不應(yīng)暴露無(wú)菌區(qū)。5、無(wú)菌容器使用法：翻開(kāi)無(wú)菌容器蓋，必須把蓋的無(wú)菌面（內(nèi) 面）向上，放在穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無(wú)菌盤內(nèi)后立即蓋嚴(yán)。 持無(wú)菌容器時(shí)應(yīng)托住底部，

37、不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。6、倒無(wú)菌溶液：仔細(xì)檢查核對(duì)溶液后，面對(duì)瓶簽兩拇指將橡皮 塞向上翻轉(zhuǎn)，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡 皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口， 再由原處倒出所需溶液于無(wú)菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉(zhuǎn)局部 與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開(kāi)瓶時(shí)間。 7、戴無(wú)菌手套：核對(duì)無(wú)菌手套袋上所注明的手套號(hào)碼、有效期, 開(kāi)做一次性無(wú)菌包，以一手掀起手套內(nèi)袋開(kāi)口處，另一手捏住手 套翻折局部（手套內(nèi)面）取出手套，使手套的兩拇指相對(duì)，一手（一）醫(yī)院感染管理制度.建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感 染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），

38、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民 共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì) 那么、醫(yī)院感染管理方法及消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并 認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與 措施。.根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔 離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。.制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng) 價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與 考核的重要內(nèi)容。.加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手術(shù) 室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消 毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。.醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)

39、督、執(zhí)行抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原那么。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān) 測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。.應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦 法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有 醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。.醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職伸入手套內(nèi)戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折局部， 依法戴好另一手套，將反折局部翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，揭開(kāi) 無(wú)菌盤進(jìn)行無(wú)菌操作。戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手 那么不可觸及未戴手套的手或另一手套的

40、里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破 裂，應(yīng)立即更換。脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)膠下，不可用力強(qiáng) 拉手套邊緣或手指局部，以免損壞。8、操作完畢，從手套口翻轉(zhuǎn)向下脫去手套，整理用物。（十八）抗菌藥物合理使用管理制度一、抗菌藥物臨床使用基本原那么（一）抗菌藥物應(yīng)用于治療和控制細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、 螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染。（二）盡早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷，住院病人應(yīng)該在開(kāi)始 抗菌治療前先留取相應(yīng)的標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病 原菌和藥敏結(jié)果。對(duì)于未明確致病菌的危急病例，可根據(jù)患者年 齡、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等臨床特點(diǎn)，給 予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。獲知細(xì)菌培

41、養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不 佳的患者調(diào)整給藥方案。（三）根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)選擇用藥。包括選用 品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（四）正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的適應(yīng)癥和療程。 清潔手術(shù)：通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在如下情況可使 用抗菌藥物：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉 及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心 臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永 久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等 高危人群。清潔一污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌 群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故需要預(yù)防性

42、使用抗菌藥 物。污染手術(shù)：由于手術(shù)野嚴(yán)重污染，此類手術(shù)需預(yù)防性使用抗 菌藥物。（五）預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原那么中對(duì)藥物選擇、給藥時(shí)間、給藥方法、療程等規(guī)定。（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征。只適用于單用一種抗菌 藥物不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染及難治性感染，聯(lián)合應(yīng)用后 應(yīng)能到達(dá)協(xié)同或相加療效，減少不良反響。除特殊情況外，一般 以兩聯(lián)為宜。（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、 心力衰竭、腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者通常不宜常規(guī)預(yù)防性 應(yīng)用抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床使用分級(jí)管理（一）對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn) 行治

43、療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌 藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療（一般為二線藥物， 主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱可使用）；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從 嚴(yán)控制（一般為三線藥物，副主任醫(yī)師及以上職稱可使用）。各 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本院具體情況制訂，一、二、三線藥物名錄。（二）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物, 但僅限于一天用量。（三）在經(jīng)驗(yàn)使用三線抗菌藥物前，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn), 獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。三、抗菌藥物臨床使用監(jiān)督管理措施（一）醫(yī)院感染管理科，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的

44、監(jiān)督管理工作, 定期分析總結(jié)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（二）檢驗(yàn)科需定期匯總本院細(xì)菌耐藥情況，向全院反響，為臨 床選用抗菌藥物提供根據(jù)。（三）建立抗菌藥物使用超常預(yù)警制度。每季度由藥劑科向醫(yī)院 感染管理科上報(bào)抗菌藥物使用情況，對(duì)無(wú)特殊原因使用量突然增 加的品種應(yīng)調(diào)查原因，并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，以保證用藥平安。職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員及職責(zé).醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員主任 委員：* 副主任：*委 員:*、 *、 *等秘 書：*.醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)依據(jù)醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，負(fù) 責(zé)催促、協(xié)助醫(yī)院相關(guān)職能部門做好院內(nèi)感染控制管理規(guī)

45、劃、方 案制訂、制度建設(shè)和工作計(jì)劃，并負(fù)責(zé)審核和監(jiān)督實(shí)施。逐步組織構(gòu)建和制定我院院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)體系，負(fù)責(zé)制 定、修改和完善我院院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法。3.加強(qiáng)院內(nèi)感染預(yù)防和控制教育培訓(xùn)，負(fù)責(zé)全院性院內(nèi)感染預(yù) 防和控制教育培訓(xùn)的規(guī)劃，并催促感染管理科組織實(shí)施。負(fù)責(zé)審核我院院內(nèi)感染性疾病預(yù)防和控制相關(guān)流程和規(guī)章 制度，并監(jiān)督實(shí)施；研究并制訂醫(yī)院感染爆發(fā)、不明原因傳染性 疾病和特殊病原體感染等事件的防控預(yù)案。2. 5.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院整體布局、科 室建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。2. 6.研究并確定本醫(yī)院的感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素

46、以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中 的責(zé)任。2. 7.協(xié)助藥事管理組和藥劑科做好平安和合理用藥管理工作，根 據(jù)我院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意 見(jiàn)。2. 8.協(xié)助做好醫(yī)院和臨床醫(yī)技科室清洗劑消毒劑、消毒滅菌器 械、器具、一次性耗材產(chǎn)品的資質(zhì)審核工作。2. 9.負(fù)責(zé)院內(nèi)感染事件的調(diào)查、取證意見(jiàn)，并形成處理意見(jiàn)。10.協(xié)助做好醫(yī)院綜合目標(biāo)管理工作，負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制考核 標(biāo)準(zhǔn)和方法的實(shí)施與完善。3.會(huì)議制度1.每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議，遇重大感染管理問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)召開(kāi) （參加會(huì)議人員根據(jù)需解決問(wèn)題來(lái)確定）。兩次會(huì)議一般安排在1月和7月召開(kāi)，以便總結(jié)上一階段

47、的工作，討論下一階段的工 作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。2.全體會(huì)議至少4/5的委員應(yīng)參會(huì)，擴(kuò)大會(huì)議邀請(qǐng)相關(guān)人員參 加。3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人與組長(zhǎng)商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì) 議大綱，對(duì)大綱的內(nèi)容逐條落實(shí)。重要議題或決議需將會(huì)議紀(jì)要和/或決議提交院辦公會(huì)審 定，一般和/或議題或決議根據(jù)內(nèi)容，傳到達(dá)醫(yī)院相關(guān)科室、部 門、領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（三）消毒隔離制度L醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開(kāi)工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止 穿工作服進(jìn)食堂等非工作場(chǎng)所。.嚴(yán)格執(zhí)行洗手或者手消毒指征，無(wú)菌操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌 操作規(guī)程。.無(wú)菌容器、器械、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更 換，體溫表一人一用一消毒或?qū)?/p>

48、人專用，耳套一次性使用。.病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇 污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用含氯消 毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。.換下的污衣服應(yīng)放于指定處，不隨處亂丟，不在病房清理，便 器每日用后消毒。.病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、 椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。.滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)翻開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò) 24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分 開(kāi)，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁使用過(guò)期物品。.進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶 入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)那么。.一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉 運(yùn)送，進(jìn)行無(wú)害化處理。