水腫與泌尿系統(tǒng)

1、關(guān)于水腫和泌尿系統(tǒng)第一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月水腫的一般概念定義（definition)：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。 （Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces） 不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦、肺、喉頭、視乳頭水腫分類(classification)： 全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema) 局部性水腫(local edem

2、a)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 積液(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水、腹水 第四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理病生機(jī)制pathophysiology血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)該平衡取決于 有效流體靜壓(hydrostatic pressure) 有效膠體滲透壓(colloid osmotic pressure) 淋巴回流(lymphatic return)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉、水潴留(retention)該平衡依賴于 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié) 第五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6

3、月組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流 影響組織液生成的基本因素血管內(nèi)外液體交換第六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 組織液生成回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 第七張，PPT共一百零

4、九頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細(xì)血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)原因：靜脈壓升高，右心衰毛細(xì)血管壁通透性(increased capillary permeability) 原因：如急性腎炎等第八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血漿膠體滲透壓降低decreased plasma colloid osmotic pressure如血清清蛋白減少蛋白質(zhì)合成障礙：營養(yǎng)不良、肝病蛋白質(zhì)喪失過多：腎病蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：慢性消耗性疾病，惡性腫瘤第九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月淋巴回流障礙(lymphatic o

5、bstruction)乳癌根治術(shù)血絲蟲病橡皮腿患者（人像）第十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)（鈉、水潴留）imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)示意圖（球管平衡失調(diào)) 第十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月水腫的特點(diǎn)根據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100l滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500l 皮膚特點(diǎn)：隱

6、性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷 第十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月水腫的特點(diǎn)凹陷性水腫(pitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量 較高） 絲蟲病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻） 第十三

7、張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)全身性水腫(anasarca) 病因（etiology)： 心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hepatic edema) 營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema) 其他原因所致：粘液性水腫、藥物性水 腫、經(jīng)前期緊張綜合征(premenstrual tension syndrome)、特發(fā)性水腫(idiopathic edema)等第十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)心源性水腫（cardiac edema)：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制：

8、右心衰竭有效循環(huán)血量腎血流量醛固酮水鈉潴留 （決定水腫程度） 靜脈淤血毛細(xì)血管濾過壓組織液（決定水腫部位） 特點(diǎn)： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動后明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫ascending edema ） 水腫為對稱性(symmetrical) 、凹陷性(pitting) 通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸水、腹水等第十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)腎源性水腫（renal edema) 可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制： 腎小球超濾系數(shù)和濾過率 腎小管回吸收鈉增加（球管失衡） 蛋白尿低蛋白血

9、癥血漿膠體滲透壓水分外滲 腎實(shí)質(zhì)缺血醛固酮 腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生腎排鈉特點(diǎn)：疾病早期晨間起床眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性水腫decending edema ）常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)鈉水潴留第十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 臉部開始 足部開始 下行性 上行性發(fā)展快慢 常迅速 較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動性大 比較堅實(shí) 移動性較小伴隨癥狀 其他腎臟病體征 心功能不全體征 如蛋白尿、血尿 如心臟增大、心 、高血壓、管型尿、 雜音、肝大、靜脈 眼底改變等 壓升高等第十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)

10、作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)肝源性水腫(hepatic edema) ：見于失代償期肝硬化(cirrhosis of liver) 發(fā)生機(jī)制： 門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液回流受阻 繼發(fā)醛固酮特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為腹水(ascites) ，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展頭、面部及上肢常無水腫第十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 肝源性水腫第二十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫 (nutritional edema)病因： 慢性消耗性疾病(w

11、asting dieases) 蛋白丟失性腸病(protein losing entropathy) 重度燒傷 (severe burn) 維 生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency）發(fā)生機(jī)制：低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 。皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低，加重水腫液的潴留特點(diǎn)：常從足部開始逐漸蔓延全身 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)第二十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良性水腫第二十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)特發(fā)性水腫 (idiopathic edema) 病

12、因：原因不明，多發(fā)生于女性 機(jī)制： 與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對直立體位反應(yīng)異常有關(guān) 特點(diǎn)： 多發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫，活動后明顯，休息可消失。 立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷第二十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月立臥位水實(shí)驗(yàn)清晨空腹排小便后，飲水1000ml; 立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4次,計算總尿量第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài)下每小時排尿一次, 連續(xù)4次,計算總尿量兩次之差大于50%為陽性第二十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)其他原因的全身性水腫粘液性水腫（myxedema)

13、 ： 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯經(jīng)前期緊張綜合征： 特點(diǎn)為月經(jīng)前714天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退藥物性水腫（pharmaco edema)：可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。第二十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床表現(xiàn)其他原因的全身性水腫結(jié)締組織疾病所致的水腫 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis)其他：妊娠中毒癥、血清病、血管神經(jīng)性水腫、老年性水腫罕見原因： 水腫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hy

14、perthyroidism) 患者有甲亢表現(xiàn)，并伴有水腫；水腫自下肢開始向上蔓延 垂體前葉功能減退癥(anterior pituitary hypofunction)等第二十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 粘液性水腫第三十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液臨床檢查分度 (clinical examination )第三十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和臨床

15、表現(xiàn)局部性水腫 (local edema)病因： 毛細(xì)血管通透性(permeability)增加：局部炎癥 過敏(hypersensitivity) 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎(thrombophlebitis) 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis)（橡皮腿）淋巴結(jié)切除后（postlymphadenectomy）等第三十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他少見病因局部性水腫 流行性腮腺炎(epidemic parotitis)并發(fā)胸骨前水腫： 機(jī)制 可能與胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻有關(guān) 特點(diǎn) 多為凹陷性，常在病程的第56天發(fā)生 血管神經(jīng)性水腫(angioneur

16、o edema)： 機(jī)制 屬于變態(tài)反應(yīng)所致 特點(diǎn) 突然發(fā)生、無痛、硬而富有彈性 神經(jīng)營養(yǎng)障礙： 機(jī)制 局部毛細(xì)血管通透性增加所致 第三十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月眼瞼水腫第三十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月足踝關(guān)節(jié)水腫第三十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月伴隨癥狀肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時伴頸靜脈怒張者為心源性。重度蛋白尿：腎源性，輕度蛋白尿也可見于心源性。呼吸困難、發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞與月經(jīng)周期有關(guān)：經(jīng)前期緊張綜合征消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良第三十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)

17、作于2022年6月問診要點(diǎn)水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況）、全身性或局限性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動關(guān)系。有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。第三十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月思考題產(chǎn)生水腫的主要因素。心、腎、肝源性水腫的病因與臨床表現(xiàn)。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別。第三十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血尿 (Hematuria)排尿異常 尿頻（frequent micturition) 尿急

18、( urgent micturition) 尿痛 ( dysuria） 尿失禁(incontinence of urine) 尿潴留(retention of urine)腰痛( lumbago)少尿、無尿、多尿泌尿系統(tǒng)其他癥狀 第四十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血尿（Hematuria）第四十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血尿基本定義正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見個別紅細(xì)胞血尿：尿液離心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）計數(shù)12小時尿RBC50 萬或 1小時10萬 鏡下血尿（microhematuria）：尿色正 常, 須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定 肉眼血尿

19、（macrohematuria）：尿呈洗肉 水色或血色第四十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 泌尿道基本構(gòu)成 腎 上尿路 輸尿管 膀胱 下尿路 尿道（后尿道、前尿道）第四十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 因腎實(shí)質(zhì)病變 1. 腎小球疾病 原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球 腎炎 繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎 炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血 熱 其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病 第四十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 因 2. 腎小管-間質(zhì)疾病 感染性 間質(zhì)性腎炎 腎臟囊性病變 3. 血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成

20、 4. 其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等 第四十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 因泌尿生殖道疾病 1. 結(jié)石、腫瘤、感染等 2. 其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜 異位（與月經(jīng)同步的肉眼血尿，膀胱鏡下紫 藍(lán)色斑塊出血） 、膀胱輸尿管返流、尿路憩室、 息肉和先天性畸形等第四十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 因其它 1. 尿路鄰近器官疾?。宏@尾炎、盆腔炎等 2. 全身疾?。?1）感染性疾?。簲⊙Y、出血熱、猩紅熱、鉤體病 2）血液?。涸偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、白血病、過敏性紫癜和 血友病 3）免疫和自身免疫性疾病

21、：SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等引起腎臟損傷 4）心血管疾?。簛喖毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性心力衰竭等 3. 藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、 抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運(yùn)動后血尿（一過性）第四十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼 血尿。含血量大，血色深；尿酸性， 呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。 出現(xiàn)血塊通常說明為 非腎小球性疾病假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物如大 黃、利福平或食物所致紅色尿血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、 鏡檢無紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞卟啉尿：棕紅色或葡萄酒色，不混濁，鏡檢

22、無 紅細(xì)胞 尿顏色改變第四十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月定位診斷 尿三杯：大概了解血尿來源第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、結(jié)石、尿道 狹窄和損傷等）第三杯（+）：后尿道、膀胱頸部和三角區(qū)（前 列腺炎、精囊炎、膀胱頸和三角區(qū)炎）全程（+）：腎、輸尿管或膀胱頸以上（腎炎、 結(jié)核、腫瘤、結(jié)石）尿道溢血：與排尿動作無關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。第四十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月定位診斷尿紅細(xì)胞相差顯微鏡檢查 (Phase Contrast Microscopy, PCM)尿紅細(xì)胞容積分布曲線測定 (Erythrocyte Volume Distribution Cu

23、rve, EVDC)第五十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血尿部位鑒別診斷的原理第五十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月血尿部位鑒別診斷的原理第五十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于腎小球病變引起通透性變化使不該濾過的紅細(xì)胞能通過腎小球基底膜而引起的血尿。紅細(xì)胞在通過病變的腎小球基底膜時，受到擠壓損傷，以后又受到腎小管中不同滲透壓、介質(zhì)張力、pH等因素的作用，使紅細(xì)胞在大小形態(tài)上發(fā)生變化，導(dǎo)致紅細(xì)胞畸形，使細(xì)胞變小。 腎（小球）性血尿第五十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 其出血部位和腎小球性血尿不同，主要在腎以外或非腎小球部位出血，是由

24、于毛細(xì)血管或小血管破裂所引起的。 非腎性血尿第五十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 標(biāo)本收集處理 新鮮中段尿10ml置尖底離心管中，1500rpm5分鐘，棄上清，留沉淀0.5ml備用。方 法第五十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 PCM檢查 取一滴沉淀混懸液于載玻片上 觀察200只紅細(xì)胞的形態(tài)計數(shù)異形紅細(xì)胞的種類和所占的百分率方 法第五十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 異形紅細(xì)胞3種比例70腎性血尿第五十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 非腎性血尿-PCM第五十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 腎性血尿-PCM第五十九張，

25、PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 EVDC檢查 100l沉淀混懸液10ml稀釋液 自動血細(xì)胞計數(shù)儀上測定獲取容積分布曲線和紅細(xì)胞平均體積方 法第六十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 紅細(xì)胞容積分布曲線(EVDC) 曲線左移，容積變小腎性血尿尿紅細(xì)胞平均體積（MCV） MCV1.0186002011無輕微一般正常1.0183022+-+顆粒管型、紅白細(xì)胞、腎衰管型第一百零一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、多尿 （1）暫時性多尿：如攝入水過多，利尿。 （2）持續(xù)性多尿：常見于 內(nèi)分泌代謝障礙：垂體性尿崩癥：下丘腦垂體病變抗利尿激素（ADH） 腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可達(dá)5000ml日以上。第一百零二張，PPT共一百零九