水電解質(zhì)紊亂處理

1、關(guān)于水電解質(zhì)紊亂的處理第一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2 正常水、鈉代謝體液容量及分布 60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3體液的電解質(zhì)成分 ClNaNaClK HPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg第三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主

2、要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子第四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+ 體內(nèi)液體交換第五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)液體交換血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)第六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8水的平衡飲水10

3、001300食物 700 900 代謝水 300尿 10001500肺 350皮膚 500 腸道八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月包含機(jī)體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量第九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月10抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增加血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R 容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低 血容量增加動脈血壓升高頸動脈竇壓力 -R ADH腎小管H2O第十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月11

4、醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮 腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中 K 多 Na 少醛固酮腎小管Na H2O重吸收循環(huán)血量增加第十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子 atrial natriuretic peptide，ANP） 減少腎素的分泌以及醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮 的保鈉作用 水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5

5、第十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13水鈉代謝障礙的分類 低血鈉 正常 多 低體液 正常 多低容量性低鈉血癥（低滲性脫水） 高容量性低鈉血癥 （水中毒） 等容量性低鈉血癥（SIADH）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） 高容量性高鈉血癥（鹽水中毒） 高容量正常鈉血（水腫）第十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 口渴強(qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液 血 漿細(xì)胞內(nèi)液體液量 滲透壓 血漿細(xì)胞外液 細(xì) 胞 內(nèi) 液 早/輕：ADHCNS功能障礙 （腦出血） 脫水熱 晚/重：醛固酮高滲性脫水 臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水第十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體液量 滲透壓 血漿細(xì)胞外液細(xì)

6、胞內(nèi)液血漿 細(xì)胞 外液 細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫 循環(huán)衰竭 脫水貌 尿 少尿鈉少低滲性脫水 臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水 第十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同類型脫水的比較第十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月基本知識17mmol Na+=1 g鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3-6g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1第十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月補(bǔ)液量計算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比：喪失1體重，補(bǔ)液400-500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/

7、L)體重（kg）4日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量第十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月脫水時的補(bǔ)液原則高滲性脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 第十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月患者，男性，40歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。 體格檢查：體溫 38.2，血壓 110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜干燥。 實驗室檢查：血Na+ 155mmol/L，血漿滲透壓320mOsm/L，尿比重1.020。 給予 5%葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，2天后體溫、

8、尿量正常，口不渴。 眼窩凹陷，皮膚彈性明顯降低，無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏 110次/分，血壓 72/50mmHg，血Na+ 120mmol/L，血漿滲透壓 255mOsm/L，血K+ 3.0mmol/L，尿比重1.010，尿鈉8mmol/L。第二十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重)細(xì)胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布第二十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血N

9、a+Na+K+K+Na+Na-K 泵活性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重 吸 收H+K+Na+K+H+（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管：第二十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀第二十三張，PPT共五十八頁，

10、創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴(yán)重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死第二十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系第二十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥治療補(bǔ)鉀應(yīng)注意：見尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀速度：氯化鉀 40mmol/h補(bǔ)

11、鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L第二十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月27第二十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月28第二十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月29第二十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月30第三十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后行持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。術(shù)后2周，患者精神不振，全身乏力，面無表情，嗜睡，食欲減低，腱

12、反射遲鈍。 實驗室檢查：血K+ 2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl- 103mmol/L。 輔助檢查：ECG顯示，、aVF、V1、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3 有u波。 立即開始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至 4.6mmol/L，上述表現(xiàn)恢復(fù)正常。第三十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物第三十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月33高鉀血癥高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀

13、血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性 當(dāng)血鉀5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏 第三十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣

14、胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量2受體激動劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療 第三十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月35第三十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月36第三十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月37第三十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月38第三十八張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月39第三十九張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月40純水的丟失例1，一位76歲高齡的男性患者，表現(xiàn)為意識不清，粘膜干燥，皮膚皺縮，發(fā)熱，呼吸急促，以及血壓142/82m

15、mHg，不伴有直立位血壓改變，其血鈉濃度為168mmol/L，體重68kg。其診斷為高鈉血癥是由于純水的補(bǔ)充不足導(dǎo)致，因而決定給予5%葡萄糖來糾正高鈉血癥。根據(jù)體重估計的體內(nèi)總水量34升（0.5*68）。第四十張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月41純水的丟失根據(jù)公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以減低血清鈉濃度4.8mmol/L(0-168 34+1)=-4.8，治療目標(biāo)是讓血清內(nèi)濃度24小時內(nèi)下降大約10mmol/L。因此，24小時該病人就需要補(bǔ)充2.1升（104.8），另外平均補(bǔ)充1.5升的24小時內(nèi)生理需要量，這樣總共需要24小時補(bǔ)充2.1+1.5=3.6升，也就是說補(bǔ)液速度為15

16、0ml/小時。另外需要檢測血糖濃度，發(fā)現(xiàn)高血糖就要使用胰島素，高血糖可惡化高鈉血癥。嚴(yán)密監(jiān)測病人的臨床狀態(tài)，以及實驗室檢查指標(biāo)的改變，開始可以間隔6-小時監(jiān)測一次，可以指導(dǎo)病人的液體治療。 第四十一張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月42低張含鈉液體的丟失 一位58歲的女性病人，手術(shù)后腸梗阻，進(jìn)行鼻胃管引流，她神志模糊，皮膚皺縮，輕度直立體位性低血壓，其血鈉濃度158mmol/L，血鉀濃度4.0mmol/L，體重63kg，高鈉血癥是由于低張液體的丟失導(dǎo)致的。第四十二張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月43低張含鈉液體的丟失因此決定輸入0.45%的鹽水，12小時內(nèi)補(bǔ)液目標(biāo)降低血鈉濃度

17、5mmol/L，病人的血流動力學(xué)狀態(tài)是不足的，因此不得不在開始給予0.9%鹽水?dāng)U充血容量，其總體水分估計為31.5升，（0.5*63）。估計的0.45%鹽水對血清鈉濃度的影響是-2.5mmol/升，（77-15831.5+1）=-2.5，由于治療目標(biāo)是在12小時內(nèi)，把血鈉濃度降低5mmol/L，需要補(bǔ)液2升（52.5）。另外還需要補(bǔ)充1升的繼續(xù)丟失量如胃液及其他液體，這樣總液體3升將在12小時內(nèi)補(bǔ)充，也就是補(bǔ)液速度250ml/小時。第四十三張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月44低張含鈉液體的丟失治療12小時以后，病人的血清鈉濃度降為155mmol/L，病人盡管還有些發(fā)熱、嗜睡，但是其血

18、流動力學(xué)趨于穩(wěn)定。她的體重64kg，估計的總體水容量為32L（0.5*64），醫(yī)生對血鈉的糾正速度比較滿意，于是決定進(jìn)一步給予0.2%濃度的氯化鈉，下一步的治療目標(biāo)，為24小時降低血鈉濃度10mmol/L。補(bǔ)充1升的這種溶液，估計可以降低血清鈉濃度3.7mmol/L（34-15532+1=-3.7）。因此血鈉濃度下降10mmol/L，就需要補(bǔ)充這種液體2.7升（103.7）。另外還需要補(bǔ)充繼續(xù)丟失的水分及電解質(zhì)2升，這樣總的液體就是4.7升/24小時，則每小時補(bǔ)液速度200ml。第四十四張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月45第四十五張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月46第四十六張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月47第四十七張，PPT共五十八頁，創(chuàng)作于2022年6月48第四十八張，PPT共五