示范區(qū)患者自我管理

1、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評估(pn ) 患者自我管理共二十六頁提綱(tgng)具體任務(wù)考核指標(biāo)指標(biāo)設(shè)置(shzh)依據(jù)名詞解釋和計(jì)算公式評分標(biāo)準(zhǔn)考核方式共二十六頁具體任務(wù)政府出臺相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦校簧鐓^(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)(pixn)；逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面。共二十六頁考核(koh)指標(biāo)1年內(nèi)完成活動的自我管理小組達(dá)到10個，逐年增加（30分）。 自我管理小組個數(shù) （絕對數(shù)） 社區(qū)(sh q)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上（30分）。自我管理小組活動覆蓋率 （百分?jǐn)?shù)） 共二十六頁指標(biāo)設(shè)置(shzh)依據(jù)發(fā)達(dá)國家和地

2、區(qū)成功的佐證；我國開展高血壓患者自我管理的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會反響熱烈，使慢性病防控工作(gngzu)實(shí)現(xiàn)了真正意義上的落地，對轄區(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動作用。共二十六頁指標(biāo)設(shè)置(shzh)依據(jù)用絕對數(shù)來縱向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動的深入程度；通過評價每個小組開展活動次數(shù)、內(nèi)容、組織實(shí)施情況等來折射出該項(xiàng)工作是否得到(d do)了切實(shí)的實(shí)施；用百分率來橫向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動的廣度。共二十六頁名詞解釋及計(jì)算公式患者自我管理：以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性防治必要的技

3、能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。自我管理理念(l nin)源自于心理行為理論范疇。患者自我管理 以提高慢性病患者健康生活質(zhì)量、延長壽命為初衷，通過系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。 1970s：Thomas Creer “Asthma Self Care”共二十六頁慢性病患者(hunzh)自我管理的內(nèi)涵醫(yī)療或行為管理（medical management) 照顧(zho g)自己的健康問題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。

4、角色管理(role management)：建立和保持在社會、工作、家庭和朋友中的新角色，從而繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。 情感管理(emotion management)：指處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。 共二十六頁自我管理的五項(xiàng)核心(hxn)技能1、解決問題的技能（problem solving)：在管理疾病的過程中，患者能夠認(rèn)識(rn shi)自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評估用該方法是否有效。 問題的定義（problem definitio

5、n) 執(zhí)行（solution implementation) 解決辦法的產(chǎn)生（generation of possible solutions) 結(jié)果評價（evaluation of results) 共二十六頁患者(hunzh)自我管理：技能2、制訂(zhdng)決策的技能（decision making)：學(xué)會與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動計(jì)劃。 什么時候鍛煉足夠或過量了？怎樣才能知道某個癥狀有嚴(yán)重的臨床后果或沒有？當(dāng)發(fā)燒時是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當(dāng)剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來的食譜？ 共二十六頁患者(hunzh)自我管理：技能3.獲取和利用資源(zyun)

6、的技能（resource utilization ）：知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。 服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書館、報紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識電話號碼：120、醫(yī)生、家人 社區(qū)、單位、醫(yī)院 共二十六頁患者(hunzh)自我管理：技能4、與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系：學(xué)會(xuhu)與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病；與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系 充分溝通相互理解和尊重加強(qiáng)聯(lián)系建立伙伴 共擔(dān)職責(zé) 共二十六頁患者(hunzh)自我管理

7、：技能5、采取行動的技能（taking action）：學(xué)習(xí)如何改變個人的行為，制訂行動計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對行動的信心和決心，對采取的行動進(jìn)行評估，完善自己的行動計(jì)劃使得更易于(yy)實(shí)施。 學(xué)習(xí)如何改變個人的行為制定一個短期的行動計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對行動的信心和決心對采取的行動進(jìn)行評估完善自己的行動計(jì)劃使得更易于實(shí)施 共二十六頁開展患者(hunzh)自我管理：從何處入手？資源：人員、經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)等衛(wèi)生(wishng)體系的重構(gòu)政策：調(diào)動資源、明確任務(wù)、協(xié)調(diào)行動體系：地方行政、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、CDC關(guān)系：伙伴關(guān)系、團(tuán)隊(duì)合作共二十六頁慢性病自我管理的六大(li d)原則了解自己的健康狀況積極地

8、與醫(yī)護(hù)人員規(guī)化健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對慢性病給身體、心理(xnl)和社交帶來的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣 共二十六頁計(jì)算公式自我管理小組活動覆蓋率 =開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)(xiq)社區(qū)總數(shù)100%共二十六頁評分標(biāo)準(zhǔn)（1）1年內(nèi)完成活動的自我管理小組(xioz)達(dá)到10個，逐年增加，得30分；每成立1個自我管理小組得1分；每個自我管理小組完成6次及以上活動得2分；完成3-5次活動得1分；2次活動及以下不得分。共二十六頁評分標(biāo)準(zhǔn)（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到(d do)30%及以上得30分。覆蓋率在30%以下，每一個百分點(diǎn)（1%）為1分。覆蓋率

9、30%，即為滿分30分。共二十六頁考核(koh)方式 聽取匯報現(xiàn)場(xinchng)走訪共二十六頁聽取匯報了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動自我管理工作（查看文件、工作或會議記錄）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會等）是否參與本工作、各自的職責(zé)是什么（查看相關(guān)記錄或制度要求）；了解那些資源（人力分配、場地利用、資料開發(fā)、獎勵辦法）得到了充分利用，還有哪些(nxi)資源沒有得到利用，原因是什么；共二十六頁現(xiàn)場(xinchng)走訪(1)查看現(xiàn)場活動記錄簽到名單、活動記錄、宣傳(xunchun)資料、海報、活動現(xiàn)場海報、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動的日期、參加人員的數(shù)量、活動的具

10、體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等最好能現(xiàn)場觀摩考評一場自我管理小組的活動；共二十六頁現(xiàn)場(xinchng)走訪(2)現(xiàn)場走訪2-3名自我管理小組組長了解小組長對該工作的組織協(xié)調(diào)情況(qngkung)存在的問題等；現(xiàn)場走訪3-5名自我管理小組的成員患者（或家屬）了解他們對參加該活動的體會、需求了解存在的問題及可能的原因。共二十六頁可能(knng)提出的問題到底怎么做？從那入手？社區(qū)動員是基礎(chǔ)居委會是關(guān)鍵組長是核心與艾滋病防治中的同伴教育有何異同？NA/NN/NS vs. CDSMP培訓(xùn)(pixn)標(biāo)準(zhǔn)教程從哪里來？共二十六頁 結(jié)束語 慢病防治： 是一種充滿希望和挑戰(zhàn)的事業(yè)； 是一種功德無量(gng d w ling)的信仰與追求； 是一種高品質(zhì)的人才要求； 既要有創(chuàng)新精神又要耐得住寂寞； 還等什么讓我們共同攜手！ 共二十六頁謝 謝！共二十六頁內(nèi)容摘要慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評估 患者自我管理。政府出臺相關(guān)(xinggun)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?。我國開展高血壓患者自我管理的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會反響熱烈，使慢性病防控工作實(shí)現(xiàn)了真正意義上的落地，對